支架內(nèi)血栓課件

1、支架內(nèi)血栓河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院認(rèn)識(shí) 重視支架內(nèi)血栓1支架內(nèi)血栓河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院認(rèn)識(shí) 重視支架內(nèi)血栓病例介紹宋某，女，66歲，12天前，患者活動(dòng)中出現(xiàn)胸骨后悶痛、出汗，持續(xù)數(shù)小時(shí)緩解，12天來(lái)胸骨后悶痛間斷發(fā)作心電圖:I、AVL、VI-V4 T波倒置心臟彩超：左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)幅度異常冠脈造影：LAD、LAX雙支血管近中段有長(zhǎng)短狹窄支架內(nèi)血栓2病例介紹宋某，女，66歲，12天前，患者活動(dòng)中出現(xiàn)胸骨后悶痛LAXLAD支架內(nèi)血栓3LAXLAD支架內(nèi)血栓3冠脈造影 支架內(nèi)血栓4冠脈造影 支架內(nèi)血栓4冠脈造影支架內(nèi)血栓5冠脈造影支架內(nèi)血栓5冠脈造影支架內(nèi)血栓6冠脈造影支架內(nèi)血栓6 依據(jù)病史、心電

2、圖改變、造影及IVUS結(jié)果，行急診PCI術(shù)，同時(shí)干預(yù)雙支血管。 術(shù)后1天，護(hù)士進(jìn)行晨間護(hù)理時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者突然出現(xiàn)胸悶、胸痛，大汗淋漓，立即告知值班醫(yī)生，給予硝酸甘油應(yīng)用不緩解，心電圖示V1-V5 ST段抬高約0.10.3mV ，懷疑急性支架內(nèi)血栓，再次急診PCI術(shù)。支架內(nèi)血栓7 依據(jù)病史、心電圖改變、造影及IVUS結(jié)果，行急診PCI支架內(nèi)血栓8PCI支架內(nèi)血栓8PCI支架內(nèi)血栓9PCI支架內(nèi)血栓9PCI支架內(nèi)血栓10PCI支架內(nèi)血栓10PCI支架內(nèi)血栓11PCI支架內(nèi)血栓11PCI支架內(nèi)血栓12PCI支架內(nèi)血栓12PCI支架內(nèi)血栓13PCI支架內(nèi)血栓13考慮急性支架內(nèi)血栓，復(fù)查SCA支架內(nèi)血栓1

3、4考慮急性支架內(nèi)血栓，復(fù)查SCA支架內(nèi)血栓14 造影證實(shí)：LAD支架內(nèi)血栓形成，LCX支架內(nèi)無(wú)血栓影，血流通暢。支架內(nèi)血栓15 造影證實(shí)：LAD支架內(nèi)血栓形成，LCX支架內(nèi)無(wú)血栓影，血流再次PCI支架內(nèi)血栓16再次PCI支架內(nèi)血栓16PTCA及冠脈內(nèi)替羅非班應(yīng)用后造影支架內(nèi)血栓17PTCA及冠脈內(nèi)替羅非班應(yīng)用后造影支架內(nèi)血栓17內(nèi)容支架內(nèi)血栓的定義支架內(nèi)血栓的臨床表現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成的處理支架內(nèi)血栓的影響因素如何早期發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓？如何預(yù)防支架內(nèi)血栓？支架內(nèi)血栓18內(nèi)容支架內(nèi)血栓的定義支架內(nèi)血栓18 指經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療術(shù)后，由于各種因素的綜合作用，支架植入處形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔完

4、全性或不完全性阻塞，表現(xiàn)為心臟性猝死、急性心肌梗死發(fā)作或者不穩(wěn)定心絞痛等一系列并發(fā)癥。它是PCI術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。研究表明，支架內(nèi)血栓形成的患者預(yù)后不良，其再次住院率及病死率明顯升高。支架內(nèi)血栓形成-定義支架內(nèi)血栓19 指經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療術(shù)后，由于各種因素的支架內(nèi)血栓的分期1 month1 year急性1天1個(gè)月1天 - 1個(gè)月早期血栓 1 個(gè)月晚晚期血栓 1年發(fā)生率15.8%發(fā)生率0.6%發(fā)生率0.5-18%支架內(nèi)血栓可發(fā)生于術(shù)后任何時(shí)間！支架內(nèi)血栓20支架內(nèi)血栓的分期1 month1 year急性1個(gè)月80%,箭頭所指為支架遠(yuǎn)端未被內(nèi)皮覆蓋圖2 SES表面內(nèi)皮細(xì)胞呈鋪路石樣

5、圖3 內(nèi)皮細(xì)胞間連接不良, 箭頭所指為血小板聚集Circulation. 2003;107:1340-1341支架內(nèi)血栓35123支架因素-DES影響內(nèi)皮愈合女性，71歲，成功藥物支架實(shí)驗(yàn)室檢查CKMBTNI觀察癥狀：胸痛、猝死暈厥消化道不適不明原因血流 動(dòng)力學(xué)異常心電圖監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)改變?nèi)绾卧缙诎l(fā)現(xiàn)？-預(yù)見(jiàn)性護(hù)理支架內(nèi)血栓36實(shí)驗(yàn)室檢查CKMB觀察癥狀：如何早期發(fā)現(xiàn)？-預(yù)見(jiàn)性護(hù)理支架預(yù)見(jiàn)性護(hù)理密切觀察嚴(yán)密觀察癥狀或主訴經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)胸痛、胸悶、心悸等不適；若患者出現(xiàn)胸痛或其它不適時(shí)均應(yīng)立即查心電圖、抽急查血心肌酶等。支架內(nèi)血栓37預(yù)見(jiàn)性護(hù)理密切觀察嚴(yán)密觀察癥狀或主訴支架內(nèi)血栓37預(yù)見(jiàn)性護(hù)理密切觀

6、察嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖的動(dòng)態(tài)變化，注意有無(wú)ST段的壓低或抬高，以便隨時(shí)了解心肌缺血的發(fā)生和程度。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心律失常、血壓下降等患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間。支架內(nèi)血栓38預(yù)見(jiàn)性護(hù)理密切觀察嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)支架內(nèi)血栓38抗凝藥物的護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子肝素皮下注射、替羅非班藥物靜脈泵入 告知患者長(zhǎng)期堅(jiān)持口服硫酸氯吡格雷等抗凝藥物 住院期間做到“發(fā)藥到人、送藥到手、服藥到口” 注意：PT指標(biāo)、出血傾向。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理支架內(nèi)血栓39抗凝藥物的護(hù)理預(yù)見(jiàn)性護(hù)理支架內(nèi)血栓39其他護(hù)理心理護(hù)理判斷及時(shí)、準(zhǔn)確術(shù)后準(zhǔn)確了解患者病變部位及支架植入情況對(duì)于發(fā)生的支架內(nèi)血栓形成或高度懷疑支架內(nèi)血栓形成的患者，應(yīng)積極

7、、迅速的配合醫(yī)師行冠脈造影及再次PCI、有效開(kāi)通冠狀動(dòng)脈預(yù)見(jiàn)性護(hù)理支架內(nèi)血栓40其他護(hù)理預(yù)見(jiàn)性護(hù)理支架內(nèi)血栓40對(duì)復(fù)雜病變進(jìn)行充分的預(yù)擴(kuò)張支架的大小應(yīng)與參照血管的直徑盡量接近支架的釋放應(yīng)使其完全貼壁，可用非順應(yīng)性或低順應(yīng)球囊后擴(kuò)張，對(duì)復(fù)雜的病變尤其需要對(duì)復(fù)雜的手術(shù)如前三叉或開(kāi)口病變需要推薦指導(dǎo)手術(shù)支架內(nèi)血栓形成的預(yù)防-技術(shù)因素支架內(nèi)血栓41對(duì)復(fù)雜病變進(jìn)行充分的預(yù)擴(kuò)張支架內(nèi)血栓形成的預(yù)防-技術(shù)因素因經(jīng)濟(jì)或外科手術(shù)放棄置入DES加強(qiáng)健康教育，提高患者依從性，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑口服雙聯(lián)抗血小板藥物。對(duì)血栓形成高?；颊邞?yīng)延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間。支架內(nèi)血栓形成的預(yù)防-患者因素支架內(nèi)血栓42因經(jīng)濟(jì)或外科手術(shù)放

8、棄置入DES支架內(nèi)血栓形成的預(yù)防-患者支架內(nèi)血栓形成的預(yù)防-雙聯(lián)抗血小板正確使用抗凝、抗血小板藥物對(duì)預(yù)防支架內(nèi)血栓形成具有非常重要的意義。阿司匹林、氯吡格雷血小板糖蛋白(GP)b/a受體拮抗劑（替羅非班）。降脂治療支架內(nèi)血栓43支架內(nèi)血栓形成的預(yù)防-雙聯(lián)抗血小板正確使用抗凝、抗血小板無(wú)論置入何種支架，氯吡格雷應(yīng)用越久，獲益越多 J Am Coll Cardiol 2008;51:22207 支架內(nèi)血栓44無(wú)論置入何種支架，氯吡格雷應(yīng)用越久，獲益越多 J Am C降脂藥所有放支架的患者都應(yīng)吃降脂藥。一方面，很多冠心病患者合并高脂血癥，他們需要服用降脂藥控制血脂；另一方面，血管壁的粥樣硬化斑塊與脂質(zhì)沉積密切相關(guān)，斑塊內(nèi)的脂質(zhì)越多，體積越大，越容易破損，一旦斑塊破裂就容易形成血栓。因此積極降脂治療有助于減小斑塊體積和穩(wěn)定斑塊。 支架內(nèi)血栓45降脂藥所有放支架的患者都應(yīng)吃降脂