教培用重癥病人營養(yǎng)支持ICU課件

1、重癥病人營養(yǎng)支持ICU重癥病人營養(yǎng)支持ICU重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)定義對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營養(yǎng)支持是重要的手段中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重常見ICU患者的類型及其代謝特點患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多

2、種代謝改變 (機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)常見ICU患者的類型及其代謝特點患膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)危重患者營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持的目的首先是挽救生命，而后促進(jìn)疾病康復(fù)。1.維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要；2.生命體征穩(wěn)定下即可進(jìn)行營養(yǎng)支持；3.盡早開始營養(yǎng)支持，入ICU后24-48小時開始，早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局；4

3、.只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)；5.嚴(yán)重應(yīng)激早期能量補(bǔ)充原則為允許性低熱卡（）后期依據(jù)需要適當(dāng)增加；6.重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。危重患者營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持的目的首先是挽救生命，而后促進(jìn)疾營養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識機(jī)體能量消耗的估算Harris-Benedict公式 男性BEE（kcal/d） WHA 女性BEE （kcal/d）WHA W：體重（kg）；H：身高（cm）；A：年齡（歲） 營養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識機(jī)體能量消耗的估算Harris-Ben營養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識能量需求 能量需求（）休息狀態(tài) 輕體力活動 中體力活動 重體力活動 重癥病人能量需求 允許性低熱卡：20

4、-25體重 按照理想體重和實際體重的均值計算營養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識能量需求 能量需求（）允許性低熱卡重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾樱繕?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)3035 kcal/kgday，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。允許性低熱卡重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營養(yǎng)支持治療的途徑腸外

5、營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)通過外周或中心靜脈途徑通過腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸外營養(yǎng)的禁忌早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度腸外營養(yǎng)的禁忌早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水中央和外周靜脈營養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營

6、養(yǎng)（提供完整充分營養(yǎng)供給）靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)（營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人）葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L900mOsm/L輸入地點中央靜脈外周靜脈營養(yǎng)時間周-年10%用于CPN 高滲糖的危害：細(xì)胞內(nèi)失水，滲透性利尿，高滲昏迷能源制劑碳水化合物制劑：葡萄糖脂肪制劑 - 組成：植物油+乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂） +等滲劑（甘油）+水+氫氧化鈉（ PH 調(diào)節(jié)劑，） 脂肪乳劑提供的熱卡最大50%；能量糖脂比 2：1 - 提供能量:9kcal/g - 必需脂肪酸 - 攜帶脂溶性維生素 - 大小m的乳劑 - 10-30% CDC推薦指南指出：含脂肪的

7、全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)12小時。 脂肪制劑 - 1克氮克蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)中氮的含量占16% - 氧化產(chǎn)生4kcal/g熱量 - 3-20% - 分類:必需AA 非必需 條件必需氨基酸制劑氨基酸制劑平衡氨基酸：8.5%樂凡命（滲透壓810mOsm） 無嚴(yán)重肝腎疾病的患者谷胺酰胺（Gln）：多蒙特（滲透壓921mOsm）復(fù)方氨基酸3AA：肝病 復(fù)方氨基酸9AA：腎用氨基酸 平衡氨基酸：8.5%樂凡命（滲透壓810mOsm）名稱容量30%英脫利匹特 （脂肪乳）8.5% 樂凡命（氨基酸） 10%葡

8、萄糖注射液 水樂維他（水溶性） 維他利匹特（脂溶性維生素） 安達(dá)美（多種微量元素） 格列福斯（甘油 磷酸鈉） 萊美活力（丙氨酰谷氨酰胺） 能量（Kcal）處方110002505002502101010974.5處方250025025011010872處方61000力文（20）%）2505002502101010740.5處方95002502501101050872處方101000250500250210101050974.5名稱容量30%英脫利匹特 （脂肪乳）8.5% 樂凡命（氨丙氨酰谷氨酰胺特殊營養(yǎng)底物，是人體重要的氨基酸，是腸道的主要供能物質(zhì)，重癥患者機(jī)體內(nèi)谷氨酰胺含量可明顯減少至正常人的

9、20%-80%，而且持續(xù)時間可達(dá)2030天。TPN或口服加入Gin均能有效預(yù)防腸道黏膜萎縮，增強(qiáng)小腸和結(jié)腸細(xì)胞活性；預(yù)防腸道細(xì)菌易位，減少腸管通透性，提高生存率，增加腸道功能。丙氨酰谷氨酰胺特殊營養(yǎng)底物，是人體重要的氨基酸，是腸道的主要腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸屏障功能黏膜屏障免疫屏障生物屏障腸屏障功能黏膜屏障Acute gastrointestinal injury大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)。AGI 級（胃腸功能衰竭）通過外周或中心靜脈途徑推薦意見1 重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時可開始營養(yǎng)支持

10、，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)（A級）而在ICU，建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物 / 喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉重癥病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)制劑的選擇中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔女性BEE （kcal/d）WHA營養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識機(jī)體能量消耗的估算大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)。腹瀉可分為分泌性、滲透性、動力性和滲出性四類。存在喂養(yǎng)不耐受（腸內(nèi)營養(yǎng)72小時未達(dá)到20kcal/kg BW/day目標(biāo)）- 10-30%腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點增加腸粘膜血流；

11、直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)；刺激腸道激素和消化液的分泌；刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)；刺激腸蠕動，維護(hù)腸道原籍菌。保護(hù)腸粘膜屏障Acute gastrointestinal injury腸腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點符合生理價格低易于消化吸收安全抗原性弱并發(fā)癥少營養(yǎng)全面方便簡單腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點符合生理價格低易于消化吸收安全抗原性弱并發(fā)癥少腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營

12、養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；Q：早期腸內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液30有助于減少反流、誤吸，由此降低吸入性肺炎；對于重癥患者、血糖波動較大、老年患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵均速泵入；胃內(nèi)殘留量250ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度；存

13、在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流患者，可嘗試應(yīng)用為動力藥（甲氧氯普胺）改善胃腸動力。腸內(nèi)營養(yǎng)的管理患者具有有功能并可以安全使用的胃腸道創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（燒傷后6小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、有效的，能夠更快地達(dá)到正氮平衡。一項回顧性研究顯示，傷后15小時內(nèi)給予胃內(nèi)營養(yǎng)的病人在第72小時有82的病人達(dá)到了目標(biāo)熱卡；而延遲到傷后18小時再開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)組，大部分病人不能達(dá)到目標(biāo)熱卡。另一項回顧研究顯示，傷后24小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人較24小時后給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，sepsis的發(fā)生率顯著下降

14、）創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸顱腦創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)。大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)。雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱，但對空腸功能似乎沒有太大影響。顱腦創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實施腸排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。格列福斯（甘油 磷酸鈉）第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液10%用于CPN- 組成：植物油+乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂）靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)（營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病

15、人）推薦意見1 重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)（A級）中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)營養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識能量需求推薦意見2 靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。監(jiān)測和處理IAH (1D)。休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。肝功能障礙營養(yǎng)支持合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長鏈脂肪乳劑。排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。肝功能障礙

16、營養(yǎng)急性重癥胰腺炎病人的營養(yǎng)支持推薦意見1 重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)（A級）推薦意見2 重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充。（B級）急性重癥胰腺炎病人的營養(yǎng)支持推薦意見1 重癥急性胰腺炎病急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）推薦意見2：慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）對穩(wěn)定期COPD病人補(bǔ)充1,6-FDP糾正低磷，可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。因此，COPD病人應(yīng)注意補(bǔ)充磷制劑，糾正低磷狀態(tài)。急慢性呼吸衰竭病人的

17、營養(yǎng)支持推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并心功能不全病人的營養(yǎng)支持推薦意見：心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能。（C級）心功能不全病人的營養(yǎng)支持推薦意見：心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇特殊營養(yǎng)素的藥理作用推薦意見1 接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）推薦意見2 靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級）特殊營養(yǎng)素的藥理作用推薦意見1 接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級）

18、任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑Enteral Nutrition(Amino Acid)口服散劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(百普系列)Enteral Nutrition(Short Peptide)口服散劑口服液體劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑Enteral Nutrition(Intracted-Protein)口服散劑口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑Enteral Nutrition(Disease Specific)口服散劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑En能否經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以上的營養(yǎng))

19、胃腸有無功能腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)是否無有消化吸收功能是否正常整蛋白配方否是預(yù)消化配方/單體制劑腹瀉、便秘高血糖高血脂容量攝入受限膳食纖維配方緩釋淀粉低糖配方低脂配方高熱卡配方疾病特殊配方重癥病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)制劑的選擇重癥病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)制劑的選擇能否經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以上的營養(yǎng))胃腸有無功能腸人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化(瑞代添加了膳食纖維的腸內(nèi)

20、營養(yǎng)制劑膳食纖維（DF）來源于植物不被小腸消化酶水解而直接進(jìn)入腸道的多糖和少量木質(zhì)素的總和緩解便秘；減少與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的腹瀉的發(fā)生；維持結(jié)腸功能正常；維持腸道屏障瑞代添加了膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞代 營養(yǎng),但不升血糖,降低應(yīng)激性高血糖的發(fā)生及危害瑞代 營養(yǎng),但不升血糖,降低應(yīng)激性高血糖的發(fā)生及危害瑞素、瑞高整蛋白、無膳食纖維不含膳食纖維瑞素、瑞高整蛋白、無膳食纖維不含膳食纖維百普力預(yù)消化百普力：短肽容易被小腸細(xì)胞直接吸收利用適宜內(nèi)科早期危重營養(yǎng)支持外科適應(yīng)癥強(qiáng)不適宜長期營養(yǎng)支持百普力預(yù)消化百普力：短肽常見腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較（500ml）能量kcal蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L滲透壓（mo

21、sm/L）特 點瑞素500191769250整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 瑞代450171660320緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人瑞高75037.52985300高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力500208.588440短肽型（含有一定量氨基酸）常見腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較（500ml）能量蛋白g/L脂肪g/L碳常見并發(fā)癥誤吸和吸入性肺炎：多見于1.營養(yǎng)管移位、折返2.胃排空不良及腹脹3.意識障礙、昏迷患者，吞咽咳嗽反射減退甚至消失等；胃腸道并發(fā)癥：惡心嘔吐、腹脹腹瀉等；代謝性并發(fā)癥：高/低血糖、高滲性高血糖非酮癥昏迷、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等；預(yù)后的影響

22、：腸內(nèi)營養(yǎng)有助于危重患者降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生，降低ICU停留時間與住院時間，但在死亡率上無差別。常見并發(fā)癥誤吸和吸入性肺炎：多見于1.營養(yǎng)管移位、折返2.胃2. 急性胃腸損傷（AGI）Acute gastrointestinal injury 急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。 年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會正式提出急性胃腸損傷（AGI）2. 急性胃腸損傷（AGI）Acute gastrointeAGI 嚴(yán)重程度分級：AGI級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險）AGI級（胃腸功能障礙）AGI 級（胃腸功能衰竭）AGI 級（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）AGI 嚴(yán)重程度分級：A

23、GI級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的 AGI級定義：有明確病因，胃腸道功能部分受損?；驹恚何改c道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點舉例：腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。 AGI級定義：有明確病因，胃腸道功能部分受損。AGI級的處理建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng) (1B)。盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用 (1C)。AGI級的處理建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng) (AGI級定義：胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。基本

24、原理：AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時，此時亦認(rèn)為發(fā)生AGI級。AGI級定義：胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)AGI級的舉例胃輕癱伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹瀉腹腔內(nèi)高壓 I 級（IAP= 12-15mmHg）胃內(nèi)容物或糞便中可見出血存在喂養(yǎng)不耐受（腸內(nèi)營養(yǎng)72小時未達(dá)到20kcal/kg BW/day目標(biāo)）AGI級的舉例胃輕癱伴大量胃潴留或返流AGI級的處理IAH的治療 (1D)恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥 (1C)開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) 胃輕癱患者

25、，當(dāng)促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng) (2D)。AGI級的處理IAH的治療 (1D)AGI 級定義：給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善?；驹恚簩δc內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)不耐受，治療后（紅霉素、放置幽門后管等）亦無改善，導(dǎo)致MODS持續(xù)存在或惡化AGI 級定義：給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀A(yù)GI 級的舉例盡管已有治療，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)存在胃大量潴留持續(xù)胃腸道麻痹腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或加重IAH進(jìn)展至級 (IAP 15-20mmHg) 腹腔灌注壓下降 (APP60mmHg) 喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的存在或加重相關(guān)AGI 級的舉例盡管已有治療，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)存在A

26、GI 級的處理監(jiān)測和處理IAH (1D)。排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物 (1C)。避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率 (2B)。需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) (2D)。AGI 級的處理監(jiān)測和處理IAH (1D)。AGI 級定義：AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時有生命危險?；驹恚夯颊咭话銧顩r急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。AGI 級定義：AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，AGI 級舉例：腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies 綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 (ACS) 。

27、處理：保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。AGI 級舉例：腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、注意與既往疾病引起的癥狀區(qū)別由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾?。ㄈ缈肆_恩病）引起的消化道出血、腹瀉等癥狀時，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長期腸外營養(yǎng)的患者，胃腸衰竭（相當(dāng)于AGI 級）緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)措施，但需參照AGI 級處理意見，監(jiān)測IAP并排除新的腹部急性疾病注意與既往疾病引起的癥狀區(qū)別由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病AGI相關(guān)癥狀與治療AGI相關(guān)癥狀與治療嘔吐與返流定義：是任何可見的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無

28、論嘔吐物量的多少?；驹恚簢I吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出。與返流不同，返流是胃內(nèi)容物在無作用力情況下返流至口腔。由于對于ICU患者無法鑒別是否發(fā)生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進(jìn)行評估。嘔吐與返流定義：是任何可見的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無論嘔吐嘔吐與返流的處理可以借鑒預(yù)防和處理術(shù)后惡心嘔吐的指南，但尚無針對ICU機(jī)械通氣患者嘔吐的處理指南嘔吐與返流的處理可以借鑒預(yù)防和處理術(shù)后惡心嘔吐的指南，但尚無胃潴留定義：單次回抽胃內(nèi)殘留物超過200ml胃潴留的基本原理：暫無足夠依據(jù)來定義大量胃潴留的確切值，也沒有標(biāo)準(zhǔn)的測量胃殘留方法。當(dāng)胃殘留量超過200ml時，需進(jìn)行