產(chǎn)后出血進(jìn)修課件

1、Taj Mahal(泰姬陵)-泰姬馬哈爾陵 產(chǎn)后出血進(jìn)修1Taj Mahal(泰姬陵)-泰姬馬哈爾陵 產(chǎn)后出血進(jìn)莫臥爾王朝第5代皇帝沙賈汗與其皇后阿姬曼芭奴 產(chǎn)后出血進(jìn)修2莫臥爾王朝第5代皇帝沙賈汗與其皇后阿姬曼芭奴 產(chǎn)后出血進(jìn)產(chǎn)后出血進(jìn)修3產(chǎn)后出血進(jìn)修3產(chǎn)后出血的量化評(píng)估與搶救配合Quantitative Evaluation Emergency Treatment of PPH中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科張穎產(chǎn)后出血進(jìn)修4產(chǎn)后出血的量化評(píng)估與搶救配合Quantitative Ev定義胎兒娩出后小時(shí)內(nèi)，陰道流血超過(guò)500ml這是目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)的定義我國(guó)在年代定為500ml年代由全婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)提議以

2、400ml作為的標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)后出血防治協(xié)作組：產(chǎn)后失血按400ml計(jì)，達(dá)37.4，按500ml計(jì)算為12.8%產(chǎn)后出血進(jìn)修5定義產(chǎn)后出血進(jìn)修5產(chǎn)后出血的并發(fā)癥死亡產(chǎn)褥感染的誘因腦垂體缺血壞死，席漢氏綜合征-繼發(fā)性閉經(jīng)，垂體功能、甲狀腺功能及腎上腺功能低下產(chǎn)后出血進(jìn)修6產(chǎn)后出血的并發(fā)癥產(chǎn)后出血進(jìn)修6PPH Classification （按病因）產(chǎn)后出血進(jìn)修7PPH Classification （按病因）產(chǎn)后出血進(jìn)修按 PPH 發(fā)生的時(shí)間分類(lèi) primary postpartum hemorrhagesecondary postpartum hemorrhage 產(chǎn)后出血進(jìn)修8按 PPH 發(fā)生的時(shí)間

3、分類(lèi) 產(chǎn)后出血進(jìn)修8按PPH的失血量分類(lèi)WHO ：500mLThe International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,Tenth Revision,Australian Modification(ICD-10-AM)PPH as a blood loss of 500 ml or more for avaginal delivery 750 ml or more in association with Cesarean deliveryQM: vaginal delivery 500

4、mL;CS 1000mL產(chǎn)后出血進(jìn)修9按PPH的失血量分類(lèi)產(chǎn)后出血進(jìn)修9Classification based on HCT(1989 ACOG )產(chǎn)后與產(chǎn)前相比，HCT變化10%需要輸血產(chǎn)后出血進(jìn)修10Classification based on HCT(19Classification based on 失血的速度（2004 ) 失血 150 ml/min (within 20 min, causing loss of more than 50% of blood volume) 突然失血 15002000 ml (uterine atony; loss of 2535% of blo

5、od volume)產(chǎn)后出血進(jìn)修11Classification based on 失血的速度（Classification based on 血容量損失（Benedettis 分級(jí)） 產(chǎn)后出血進(jìn)修12Classification based on 血容量損失（產(chǎn)后出血進(jìn)修13產(chǎn)后出血進(jìn)修13產(chǎn)后出血進(jìn)修14產(chǎn)后出血進(jìn)修14 - 1,000mL 失血量 : 5% - 通常失血估計(jì) (EBL)僅為實(shí)際失血的一半 so, EBL 500mL : 危險(xiǎn) !產(chǎn)后出血進(jìn)修15 - 1,000mL 失血量 : 5%產(chǎn)后出血進(jìn)修1產(chǎn)后出血進(jìn)修16產(chǎn)后出血進(jìn)修16妊娠期出現(xiàn)生理性高血容量 : 非妊娠期總血容量

6、 (TBV) 身高(inch)x50 + 體重(pound)x25 / 2 : 妊娠期增加 3060% : 15002000ml在妊高癥病人中血容量增加減少多胎妊娠中血容量增加更多 正常情況下,孕婦可耐受產(chǎn)時(shí)失血 產(chǎn)后HCT無(wú)明顯變化產(chǎn)后出血進(jìn)修17妊娠期出現(xiàn)生理性高血容量產(chǎn)后出血進(jìn)修17產(chǎn)后出血進(jìn)修18產(chǎn)后出血進(jìn)修18產(chǎn)后出血進(jìn)修19產(chǎn)后出血進(jìn)修19產(chǎn)后出血進(jìn)修20產(chǎn)后出血進(jìn)修20胎盤(pán)植入會(huì)導(dǎo)致大量出血胎盤(pán)植入的高危因素包括前置胎盤(pán)伴或不伴有既往子宮手術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、既往剖宮產(chǎn)術(shù)、Ashman綜合征、粘膜下子宮肌瘤和母親年齡超過(guò)35歲兇險(xiǎn)型前胎盤(pán):定義為:上次為剖宮產(chǎn)此次為前置胎盤(pán)者 產(chǎn)

7、后出血進(jìn)修21胎盤(pán)植入會(huì)導(dǎo)致大量出血產(chǎn)后出血進(jìn)修21剖宮產(chǎn)手術(shù)史和此次妊娠并前置胎盤(pán)是胎盤(pán)植入最重要的兩個(gè)高危因素一項(xiàng)多中心研究調(diào)查了超過(guò)30000名沒(méi)有試產(chǎn)進(jìn)行剖宮產(chǎn)婦女，經(jīng)歷第一次到第六次剖宮產(chǎn)中，胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)大約分別為0.2%、0.3%、0.6%、2.1%和7.7%此次妊娠發(fā)生前置胎盤(pán)者，發(fā)生植入的風(fēng)險(xiǎn)在第一次至第五次或更多的剖宮產(chǎn)史患者中，發(fā)生率分別為3%、11%、40%、61%和67%產(chǎn)后出血進(jìn)修22剖宮產(chǎn)手術(shù)史和此次妊娠并前置胎盤(pán)是胎盤(pán)植入最重要的兩個(gè)高危因前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入的婦女發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)更高,需要子宮切除術(shù)的可能性更大一個(gè)多中心研究顯示在初次剖宮產(chǎn)中，大約有0.7%的

8、患者有子宮切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加風(fēng)險(xiǎn)也增加，在第六次或更多次剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)9%。產(chǎn)后出血進(jìn)修23前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入的婦女發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)更高,需要子宮切除產(chǎn)后出血進(jìn)修24產(chǎn)后出血進(jìn)修24子宮收縮乏力按摩藥物填塞腹腔探查結(jié)扎血管栓塞血管B-Lynch縫合止血多角縫合軟產(chǎn)道檢查縫合裂傷清除血腫宮腔檢查清除殘留胎盤(pán)組織-診刮,楔形切除全宮分娩前胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估凝血病既往史,家族史,HELLP,羊水栓塞,敗血癥輸注冰凍血漿及凝血因子子宮內(nèi)翻子宮內(nèi)翻復(fù)位產(chǎn)后出血進(jìn)修25子宮收縮乏力按摩藥物填塞腹腔探查結(jié)扎血管栓塞血管B-LyncPPH的處理 Tone 按摩加壓藥物Tissue 人工剝離胎盤(pán) 刮宮

9、術(shù) Trauma 糾正子宮內(nèi)翻撕裂縫合Thrombin補(bǔ)充凝血物質(zhì)產(chǎn)后出血進(jìn)修26PPH的處理 Tone Tissue Trauma TPPH的處理 復(fù)蘇靜脈補(bǔ)液面罩吸氧監(jiān)測(cè)BP,P,R,氧飽和度+/- 導(dǎo)尿管 查找病因探查子宮探查生殖道檢查病史記錄觀察血凝塊 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)凝血功能檢查交叉配血檢查產(chǎn)后出血進(jìn)修27PPH的處理 復(fù)蘇 查找病因 實(shí)驗(yàn)室QM常規(guī)產(chǎn)后出血進(jìn)修28QM產(chǎn)后出血進(jìn)修28按摩子宮產(chǎn)后出血進(jìn)修29按摩子宮產(chǎn)后出血進(jìn)修29產(chǎn)后出血進(jìn)修30產(chǎn)后出血進(jìn)修30宮腔填塞產(chǎn)后出血進(jìn)修31宮腔填塞產(chǎn)后出血進(jìn)修31作用機(jī)制刺激子宮體感受器，通過(guò)大腦皮質(zhì)激發(fā)子宮收縮壓迫胎盤(pán)剝離面止血 產(chǎn)后

10、出血進(jìn)修32作用機(jī)制產(chǎn)后出血進(jìn)修32護(hù)理配合手術(shù)室局麻或全麻下截石位消毒外陰產(chǎn)后出血進(jìn)修33護(hù)理配合手術(shù)室產(chǎn)后出血進(jìn)修33注入300-500mL生理鹽水產(chǎn)后出血進(jìn)修34注入300-500mL生理鹽水產(chǎn)后出血進(jìn)修34宮腔填紗止血特別的紗布條長(zhǎng)1.52m，寬78cm，消毒備用暴露宮頸的陰道拉鉤填紗用的長(zhǎng)彎鑷或圈鉗記錄時(shí)間產(chǎn)后出血進(jìn)修35宮腔填紗止血特別的紗布條長(zhǎng)1.52m，寬78cm，消毒備產(chǎn)后出血進(jìn)修36產(chǎn)后出血進(jìn)修36宮腔內(nèi)氣囊填塞氣囊（消毒備用）500mL生理鹽水軟包裝（預(yù)熱至體溫）靜脈輸液管加壓注射裝置20mL注射器無(wú)菌潤(rùn)滑劑宮頸鉗兩把記錄時(shí)間與注入的生理鹽水量產(chǎn)后出血進(jìn)修37宮腔內(nèi)氣囊填

11、塞氣囊（消毒備用）產(chǎn)后出血進(jìn)修37產(chǎn)后出血進(jìn)修38產(chǎn)后出血進(jìn)修38產(chǎn)后出血進(jìn)修39產(chǎn)后出血進(jìn)修39產(chǎn)后出血進(jìn)修40產(chǎn)后出血進(jìn)修40產(chǎn)后出血進(jìn)修41產(chǎn)后出血進(jìn)修41產(chǎn)后出血進(jìn)修42產(chǎn)后出血進(jìn)修42患者于重癥監(jiān)護(hù)室或產(chǎn)房（手術(shù)室）留觀維持予以催產(chǎn)素10u/h *8小時(shí)氣囊或?qū)m腔紗留置24小時(shí)分步撤出塞紗或氣囊如無(wú)效，及時(shí)改開(kāi)腹手術(shù)或子宮盆腔血管栓塞產(chǎn)后出血進(jìn)修43患者于重癥監(jiān)護(hù)室或產(chǎn)房（手術(shù)室）留觀產(chǎn)后出血進(jìn)修43壓迫腹主動(dòng)脈產(chǎn)后出血進(jìn)修44壓迫腹主動(dòng)脈產(chǎn)后出血進(jìn)修44壓迫腹主動(dòng)脈產(chǎn)后出血進(jìn)修45壓迫腹主動(dòng)脈產(chǎn)后出血進(jìn)修45盆腔血管結(jié)扎止血法產(chǎn)后出血進(jìn)修46盆腔血管結(jié)扎止血法產(chǎn)后出血進(jìn)修46盆腔血

12、管結(jié)扎止血法AbdRabbo提出五步盆腔血管結(jié)扎止血法，逐步選用直至子宮出血停止單側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎單側(cè)卵巢動(dòng)脈(骨盆漏斗韌帶)結(jié)扎雙側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎產(chǎn)后出血進(jìn)修47盆腔血管結(jié)扎止血法AbdRabbo提出五步盆腔血管結(jié)扎止血法產(chǎn)后出血進(jìn)修48產(chǎn)后出血進(jìn)修48產(chǎn)后出血進(jìn)修49產(chǎn)后出血進(jìn)修49產(chǎn)后出血進(jìn)修50產(chǎn)后出血進(jìn)修50產(chǎn)后出血進(jìn)修51產(chǎn)后出血進(jìn)修51B-Lynch子宮縫合法產(chǎn)后出血進(jìn)修52B-Lynch子宮縫合法產(chǎn)后出血進(jìn)修521997年英國(guó)Milton Keynes醫(yī)院Dr Christopher BLynch首次報(bào)道用于控制難治性產(chǎn)后出血的縫線(xiàn)方法在子宮前后壁

13、縫線(xiàn)加壓子宮，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，止血效果立即顯現(xiàn)，可免于子宮切除，保留生育能力，稱(chēng)為B-Lynch縫線(xiàn)術(shù)應(yīng)用至今首次報(bào)道的5個(gè)病例中有2例再次生育可用于普通宮縮劑無(wú)法奏效而有可能切除子宮的病例產(chǎn)后出血進(jìn)修531997年英國(guó)Milton Keynes醫(yī)院Dr Chris手術(shù)步驟麻醉下開(kāi)腹，行子宮Pfannenstiel切口或剖宮產(chǎn)術(shù)后打開(kāi)原子宮下段切口將子宮托出腹部切口，再次辨認(rèn)出血點(diǎn)，探查宮腔并清宮，先試用兩手加壓估計(jì)B-Lynch縫合潛在的成功機(jī)會(huì)產(chǎn)后出血進(jìn)修54手術(shù)步驟麻醉下開(kāi)腹，行子宮Pfannenstiel切口或剖宮手術(shù)配合70mm的圓針1或2號(hào)鉻制腸線(xiàn)產(chǎn)后出血進(jìn)修55手術(shù)配合70mm

14、的圓針產(chǎn)后出血進(jìn)修55產(chǎn)后出血進(jìn)修56產(chǎn)后出血進(jìn)修56正面觀背面觀正面觀產(chǎn)后出血進(jìn)修57正面觀背面觀正面觀產(chǎn)后出血進(jìn)修57產(chǎn)后出血進(jìn)修58產(chǎn)后出血進(jìn)修58Cho多方塊壓縮縫合 Cho JH等報(bào)道在子宮嚴(yán)重出血部位任選一點(diǎn)，圍繞該點(diǎn)穿透子宮縫合成矩形，針距2-3cm，可對(duì)子宮內(nèi)膜或肌層出血點(diǎn)壓迫止血。對(duì)宮縮乏力性出血可由基底部至子宮下段縫合4-5個(gè)矩形；對(duì)于胎盤(pán)植入或粘連引起的出血可在胎盤(pán)附著處縫合1- 2個(gè)矩形；對(duì)于前置胎盤(pán)，需下推膀胱，在下段縫合1-2個(gè)矩形。 但Ochoa et al報(bào)道了一例此法縫合后子宮積膿病例，可能是因?yàn)榭p合范圍內(nèi)壞死部分、血及液體不能排出引起。 產(chǎn)后出血進(jìn)修59Ch

15、o多方塊壓縮縫合 Cho JH等報(bào)道在子宮嚴(yán)重出血部位任手術(shù)步驟鉻制線(xiàn)在雙手加壓的協(xié)助下?tīng)坷?，達(dá)到加壓止血的目的，檢查陰道無(wú)出血由助手加壓子宮體，術(shù)者將切口上下緣的縫線(xiàn)結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口產(chǎn)后出血進(jìn)修60手術(shù)步驟鉻制線(xiàn)在雙手加壓的協(xié)助下?tīng)坷?，達(dá)到加壓止血的目的，檢應(yīng)用效果對(duì)于難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血有效，方法簡(jiǎn)單迅捷，即刻奏效，經(jīng)濟(jì)成本低，保留子宮和生育功能對(duì)于前置胎盤(pán)引起的產(chǎn)后出血有一定的療效，必要時(shí)可加用單側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎和宮腔紗條填塞術(shù)相比，不增加潛在感染機(jī)會(huì)，患者不需承擔(dān)抽取紗條術(shù)時(shí)再出血的危險(xiǎn)在藥物和手法加強(qiáng)宮縮無(wú)效后盡早采取該術(shù)式，一旦出血時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)DIC、休克后成功幾率

16、降低產(chǎn)后出血進(jìn)修61應(yīng)用效果對(duì)于難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血有效，方法簡(jiǎn)單迅捷，即刻選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)產(chǎn)后出血進(jìn)修62選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)產(chǎn)后出血進(jìn)修62子宮切除術(shù) 指征：搶救產(chǎn)婦生命胎盤(pán)植入子宮切除術(shù)是治療產(chǎn)后出血的最有效方法產(chǎn)后出血進(jìn)修63子宮切除術(shù) 指征：產(chǎn)后出血進(jìn)修63處理胎盤(pán)胎盤(pán)滯留：給宮縮劑娩出胎盤(pán) 胎盤(pán)嵌頓：吸入乙醚松弛子宮下段 胎盤(pán)粘連：人工徒手剝離胎盤(pán) 胎盤(pán)殘留：刮宮清除殘留胎盤(pán) 胎盤(pán)植入：多數(shù)需切除子宮或MTX保守治療 產(chǎn)后出血進(jìn)修64處理胎盤(pán)胎盤(pán)滯留：給宮縮劑娩出胎盤(pán)產(chǎn)后出血進(jìn)修64產(chǎn)后出血進(jìn)修65產(chǎn)后出血進(jìn)修65軟產(chǎn)道撕裂處理按解剖層次縫合，不留死腔 活動(dòng)出血點(diǎn)單獨(dú)縫合

17、在裂傷上0.5cm處縫第一針 會(huì)陰、陰道血腫要切開(kāi)、清除血塊、 閉合死腔、加壓止血 子宮下段裂傷、闊韌帶血腫要開(kāi)腹止血 產(chǎn)后出血進(jìn)修66軟產(chǎn)道撕裂處理按解剖層次縫合，不留死腔產(chǎn)后出血進(jìn)修66凝血功能障礙對(duì)因治療產(chǎn)科對(duì)癥治療產(chǎn)后出血進(jìn)修67凝血功能障礙對(duì)因治療產(chǎn)后出血進(jìn)修67產(chǎn)后出血進(jìn)修68產(chǎn)后出血進(jìn)修68Postpartum haemorrhage box contents心電監(jiān)護(hù)儀x 1；加壓輸液器 x 1導(dǎo)尿管與尿袋；鴨嘴形陰道窺器 x 1靜脈注射消毒用品；止血按壓帶 x 1加藥標(biāo)簽 x 2；各式抽血試管；病理標(biāo)本袋靜脈留置針 x 2 2 mL、 10 mL 注射器 x 1，10 mL 、

18、20 mL注射器 x 2針頭： 18 g x 1 / 21 g x 1 / 23 g x 1，21 g x 4林格氏液 （Hartmanns solution ）500mL x 4血定安 500 mL x 2米索前列醇 200 mg x 10催產(chǎn)素10u x 5催產(chǎn)素麥角合劑（Syntometrine ）1mLx 5產(chǎn)后出血進(jìn)修69Postpartum haemorrhage box con大量輸血(Massive Transfusion，MT)各種機(jī)構(gòu)和組織有不同的定義比如美國(guó)血厙聯(lián)合會(huì)(AABB)對(duì)MT的定義是：24h以?xún)?nèi)輸血量達(dá)到患者總血容量，或4h內(nèi)輸血量超過(guò)患者總血容量的1/2產(chǎn)后出

19、血進(jìn)修70大量輸血(Massive Transfusion，MT)各種MTP（Massive Transfusion Protocol，MTP）應(yīng)對(duì)病人突然大量失血時(shí)，在及時(shí)補(bǔ)充RBC的同時(shí)，“有預(yù)見(jiàn)性”地補(bǔ)上血漿凝血因子、血小板、第七因子等，糾正凝血功能障礙，避免進(jìn)入 DIC 的惡性循環(huán)要求麻醉醫(yī)生對(duì)現(xiàn)階段病情正確的掌握，更需要麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生對(duì)即將發(fā)生的病情有正確預(yù)判，同時(shí)更需要輸血科保證血制品供應(yīng)不中斷，所以是一個(gè)應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制MTP是手術(shù)醫(yī)生-麻醉科醫(yī)生-輸血科人員的一個(gè)搶救團(tuán)隊(duì)的緊密合作產(chǎn)后出血進(jìn)修71MTP（Massive Transfusion Protoc輸注RBS時(shí)強(qiáng)調(diào)ABO

20、血型相容即可，無(wú)需交叉配血，因?yàn)闀r(shí)間更重要血液制品由被動(dòng)調(diào)取變?yōu)橹鲃?dòng)投遞，程序啟動(dòng)，在復(fù)蘇未完成前，血液分批自動(dòng)投遞血庫(kù)以組合形式供應(yīng)血液制品，你要做的就是往輸液泵里面灌實(shí)驗(yàn)室結(jié)果用來(lái)證實(shí)正在進(jìn)行的治療效果，而不是指導(dǎo)緊急情況下的進(jìn)一步治療，甚至不跟蹤凝血功能指標(biāo)，因?yàn)?分鐘可能患者已經(jīng)輸入500ml液體，30分鐘前的凝血功能指標(biāo)完全不靠譜產(chǎn)后出血進(jìn)修72輸注RBS時(shí)強(qiáng)調(diào)ABO血型相容即可，無(wú)需交叉配血，因?yàn)闀r(shí)間更MTP是一個(gè)預(yù)先制定好的血液成分的投遞方案，旨在患者出現(xiàn)無(wú)法控制出血的急性復(fù)蘇階段，在混亂的搶救過(guò)程中，有一套系列的成分輸血方式，以特定的比例發(fā)送血液成分，可盡早恢復(fù)患者血容量以及早

21、期預(yù)防稀釋性凝血功能障礙大出血的死亡三角：酸中毒、低體溫和凝血功能障礙。凝血功能障礙一旦發(fā)生很難糾正，而MTP在這個(gè)方面尤其有優(yōu)勢(shì)產(chǎn)后出血進(jìn)修73MTP是一個(gè)預(yù)先制定好的血液成分的投遞方案，旨在患者出現(xiàn)無(wú)法產(chǎn)后出血進(jìn)修74產(chǎn)后出血進(jìn)修74產(chǎn)后出血進(jìn)修75產(chǎn)后出血進(jìn)修75啟動(dòng)MTP時(shí)機(jī)1、急性失血3000ml（足月孕婦全身血容100ml/kg），致命性的出血沒(méi)有得到控制2、輸入RBC5U，出血沒(méi)有得到控制、存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)3、預(yù)計(jì)總需求RBC10U（如Hb4g/dl），直接從第二批次開(kāi)始，如果出血已經(jīng)經(jīng)陰道丟失，無(wú)法實(shí)施回收式自體輸血或術(shù)野出血可以回收，但存在進(jìn)一步大出血風(fēng)險(xiǎn)，則需RBC10U，不管是否配合回收式自體輸血4、配合有回收式自體輸血時(shí)，紅細(xì)胞量改為5U產(chǎn)后出血進(jìn)修76啟動(dòng)MTP時(shí)機(jī)產(chǎn)后出血進(jìn)修76術(shù)前準(zhǔn)備1）關(guān)注產(chǎn)婦全身情況：根據(jù)產(chǎn)婦體重、心肺功能、血紅蛋白濃度/紅細(xì)胞比容