急性冠脈綜合征的急診處理課件

1、急性冠脈綜合征的急診處理急性冠脈綜合征的急診處理急性冠脈綜合征的急診處理2007年 美國 和 歐洲 分別發(fā)表多項關于心血管病的治療指南：2007年6月European Heart Journal發(fā)表 “ ESC 關于NSTE-ACS 的處理指南”2007年8月Circulation刊登 “ ACC /AHA 關于 UA/NSTEMI的處理指南”2007年12月 AHA/ACC 在線發(fā)布 “ STEMI的處理指南更新 ” 和 “ PCI 的處理指南更新 ” 關于ACS的新的指南由于本人工作能力和接觸項目有限，希望借此機會將自己的體會與大家分享，更希望大家能提出更多更為深刻的意見! 謝謝急性冠脈綜

2、合征的急診處理急性冠脈綜合征的急診處理急性冠脈綜合2007年 美國 和 歐洲 分別發(fā)表多項關于心血管病的治療指南：2007年6月European Heart Journal發(fā)表 “ ESC 關于NSTE-ACS 的處理指南”2007年8月Circulation刊登 “ ACC /AHA 關于 UA/NSTEMI的處理指南”2007年12月 AHA/ACC 在線發(fā)布 “ STEMI的處理指南更新 ” 和 “ PCI 的處理指南更新 ” 關于ACS的新的指南2007年 美國 和 歐洲 分別發(fā)表多項關于心血管病的治療指急性冠脈綜合征 (ACS)急性冠脈綜合征無 ST抬高ST 抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌

3、梗死非 Q波心梗有Q波心梗無 ST 抬高的心梗Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.急性冠脈綜合征 (ACS)急性冠脈綜合征無 ST抬高ST 抬穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊Chen L et al. J Am Coll Cardiol 1996;28:597603 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.斑塊的類型穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊Chen L et al. J AACS的病理生理學不同的血栓、不同的臨床表現(xiàn)Fuster V et al NEJM 1992

4、;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂質(zhì)池巨噬細胞內(nèi)部 張力外部切變力 Mural 血栓(UA / NSTEMI)阻塞性血栓( STEMI )斑塊破裂血栓動脈粥樣硬化血栓形成ACS的病理生理學不同的血栓、不同的臨床表現(xiàn)Fuster Spectrum of Acute Coronary SyndromesStableAnginaUnstableAnginaNon-Q wave MIQ waveMIST Elevation MINon ST Elevation ACSECG - ST CK-MB T

5、roponin CRPECG - ST Cannon CP. 1999Spectrum of Acute Coronary Syn歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟病學會(ACC)、美國心臟學會(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)于2007年10月聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義急性心肌梗死定義臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時,應被稱為“心肌梗死”歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟病學會(ACC)、美國心臟心肌梗死臨床分型(1類)與主要冠脈事件(如斑塊破裂)相關的心肌缺血(2類)繼發(fā)于氧供需失衡(如冠脈痙攣、貧血、低血壓)的心肌缺血(3類)具有缺血癥狀的心源性猝死、伴隨新發(fā)ST段抬高或

6、左束支傳導阻滯、或經(jīng)冠脈造影尸解等證實存在冠脈血栓(4a類)接受PCI的、 (4b類)支架血栓形成的 (5類)與CABG相關的心梗 心肌梗死臨床分型(1類)與主要冠脈事件(如斑塊破裂)相關的心急性心肌梗死診斷心臟生化標志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超過參考值上限(URL)99百分位值,同時至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一:缺血癥狀;ECG提示新發(fā)缺血性改變新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導阻滯 ECG提示病理性Q波形成;影像學證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異常或存活心肌丟失。突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏),通常伴有心肌缺血癥狀,伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB,和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實的新發(fā)血

7、栓證據(jù) 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。 急性心肌梗死診斷心臟生化標志物(cTn最佳)水平升高和(或) 基線cTn水平正常者接受 PCI后,如心臟標志物水平升高超過URL99百分位值,則提示圍手術期心肌壞死;心臟標志物水平超過URL99百分位值的3倍被定義為與PCI相關的心肌梗死。 基線cTn水平正常者接受冠脈搭橋術(CABG)后,如心臟標志物水平升高超過URL99百分位值,則提示圍手術期心肌壞死。與CABG相關的心肌梗死的定義為心臟標志物水平超過URL99百分位值的5倍,同時合并下述一項:新發(fā)病理性Q波;新發(fā)LBBB;冠脈造影證實新發(fā)橋血管或冠狀動脈閉塞;新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學證據(jù)。與PCI與C

8、ABG有關的AMI 基線cTn水平正常者接受 PCI后,如心臟標志 必須至少具備下列3條標準中的2條：（1）缺血性胸痛的臨床病史（2）心電圖的動態(tài)演變（3）心肌壞死的血清心肌標志物 濃度的動態(tài)改變AMI的診斷標準 必須至少具備下列3條標準中的2條：（1急性冠脈綜合征的急診處理課件急性冠脈綜合征的急診處理課件急性冠脈綜合征的急診處理課件表1AMI的血清心肌標志物及其檢測時間項目肌紅心臟肌鈣蛋白CKCK-MBAST蛋白CtnICtnT出現(xiàn)時間（h）122424634612100敏感時間（h）48812812812峰值時間（h）48102410242410242448持續(xù)時間（d）0.5151051

9、4342435注：應同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），AST ALT方有意義；CK：肌酸激 酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶血清心肌標志物的測定表1AMI的血清心肌標志物及其檢測時間項目肌紅心臟肌鈣蛋白肌鈣蛋白（CTn）：特異性與敏感性最好心肌酶學：假陽性高，CKMB和總CK作為診斷依據(jù)時，診斷標準值至少應是正常上限值的2倍肌紅蛋白：出現(xiàn)早，但特異性較CTn及CK-MB差，骨骼肌損傷可能影響特異性血清心肌標志物的特異性肌鈣蛋白（CTn）：特異性與敏感性最好血清心肌標志物的特異性心電圖表現(xiàn)可診斷AMI，在血清標志物檢測結(jié)果報告前即可開始緊急處理如果心電圖表現(xiàn)無決定性診斷意義，早

10、期血液化驗結(jié)果為陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，則應以血清心肌標志物監(jiān)測AMI。推薦于入院即刻、24小時、69小時、1224小時采血如臨床疑有再梗，應連續(xù)測定肌紅蛋白、CKMB等，以確定再梗的診斷和發(fā)生時間緊急處理依據(jù)心電圖表現(xiàn)可診斷AMI，在血清標志物檢測結(jié)果報告前即可開始緊ACS的高危病人心絞痛的類型和發(fā)作方式休息性胸痛，規(guī)范治療48小時仍有發(fā)作者胸痛持續(xù)時間持續(xù)胸痛20分鐘發(fā)作時硝酸甘油緩解情況含硝酸甘油后短期胸痛不緩解發(fā)作時的心電圖發(fā)作時動態(tài)性的ST段壓低1mmACS的高危病人心絞痛的類型和發(fā)作方式ACS的高危病人心臟射血分數(shù)40%既往患心肌梗死，但心絞痛是由非梗死相關血管所致心絞痛發(fā)作時并

11、發(fā)心功能不全(新出現(xiàn)的S3、肺部羅音)、二尖瓣返流（新出現(xiàn)的收縮期雜音）或血壓下降心臟TnT(TnI)升高ACS的高危病人心臟射血分數(shù)75歲)糖尿病CRP等炎性標志物冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變ACS的高危病人其它影響危險分層的因素還有：AMI的院前急救AMI死亡的患者中約50在發(fā)病后1小時內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常一旦發(fā)病立即采取以下急救措施：停止任何主動活動和運動立即舌下含服硝酸甘油片，每5分鐘可重復使用若含服硝酸甘油3片仍無效則應撥打急救電話AMI的院前急救AMI死亡的患者中約50在發(fā)病后1小時內(nèi)于 力爭在1020分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查 和記錄18導

12、聯(lián)心電圖以明確診斷 對ST段抬高的AMI患者，應在30分鐘內(nèi)收住冠 心病監(jiān)護病房（CCU）開始溶栓，或在90分鐘 內(nèi)開始行急診PCI治療急診室處理 力爭在1020分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查急診室處理在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時，絕不能因等待血清心肌標志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療的時間 在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時，絕不能因缺血性胸痛和疑診AMI患者的篩查缺血性胸痛和疑診AMI患者的篩查缺血性胸痛患者 入院時作常規(guī)血液檢查 血脂 血糖 凝血時間 電解質(zhì)鑒別診斷并測基礎血清心肌標志物濃度10min內(nèi)完成評價初始18導聯(lián)心電圖 心電圖高度懷疑缺血（ST段

13、下移，T波倒置）入 院開始抗缺血治療ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯評價溶栓的禁忌癥開始再灌注治療目標：30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始作急診PTCA 正常或非特 征性心電圖有無缺血/梗死證據(jù)在急診科繼續(xù)觀察、評價 和治療、床旁監(jiān)測： 血清心肌標志物濃度 考慮做二維超聲心動圖有入院無出院觀察12-24h若出現(xiàn)ST段抬高、 則開始再灌注治療缺血性胸痛患者 入院時作常規(guī)血一、一般治療 1監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，與時發(fā)現(xiàn) 和處理心律失常、血流動力學異常和低氧血癥。2臥床休息：可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。對血 流動力學穩(wěn)定且無并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息1 3天，對病情不穩(wěn)定及

14、高危患者臥床時間應適當延長3建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通一、一般治療 1監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，與 劇烈胸痛使交感神經(jīng)過度興奮，心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強，增加心肌耗氧量，誘發(fā)快速性室性心律失常。 嗎啡35 mg靜注（I,C），必要時每5分鐘重復1次，總量不宜超過15 mg。發(fā)生STEMI后的7天內(nèi)使用NSAID將增加死亡、再梗、高血壓、心衰和心臟破裂的風險 副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘靜脈注射納洛酮0.4 mg（最多3次）以拮抗4鎮(zhèn) 痛 劇烈胸痛使交感神經(jīng)過度興奮，心動過速、血壓升高和心肌收縮功 AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也

15、應給予鼻導管吸氧，以糾正因肺瘀血和肺通氣血流比例失調(diào)所致的中度缺氧 在嚴重左心衰竭、肺水腫合并有機械并發(fā)癥的患者，伴有嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣 5吸氧 AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也應給予鼻導管吸氧，以糾正因AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。所有AMI患者均應使用緩瀉劑，以防止便秘時排便用力導致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。 6飲食和通便AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過硝酸甘油：AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注2448小時，后改用口服硝酸酯制劑阿司匹林：所有AMI患者只要無禁忌證均應立

16、即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150300 mg 糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)阿托品：主要用于AMI特別是下壁AMI伴有竇性心動過緩心室停搏和房、室傳導阻滯。阿托品0.51.0 mg靜注，必要時35分鐘可重復使用，總量 2.5 mg7藥物治療硝酸甘油：AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24ACS的治療Adapted from ESC Guidelines for PCI: European Heart Journal 2005, 26, 804-847 直接進入導管室溶拴 3-12 hCABGPCIMTCABG直接 PCIMTPCI缺血癥狀出現(xiàn)后行PCIMT 冠脈造影MT溶

17、拴后PCI補救 PCI非侵入性負荷試驗 成功失敗藥物治療 (MT)立即 (2.5h) 或早期 (48h) 冠脈造影患者到達不能實施PCI的醫(yī)院患者達到可以實施PCI的醫(yī)院初步計劃保守治療(中?；颊?初步計劃介入治療(高危患者)STEMI(癥狀發(fā)作12小時內(nèi))NSTE-ACSACS的治療Adapted from ESC Guideli 不管采用哪種再灌注方案，最重要的是要盡量縮短患者的總體缺血時間（自出現(xiàn)癥狀到開始再灌注治療的時間間隔，應120min, 最好60min） 1、STEMI患者應在首次醫(yī)療接觸后的90分鐘內(nèi)接受急診PCI治療（I，A）， 2、無條件PCI（無法轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診后難于90分鐘

18、內(nèi)行急診PCI），應在到達醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療（I，B）二、再灌注治療 不管采用哪種再灌注方案，最重要的是要盡量縮短患者的總適應證：、2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)0.2 mV、肢體導聯(lián)0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間 12小時，年齡 75歲（ACCAHA指南列為 類適應證）。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓100次分鐘）患者治療意義更大。溶栓治療適應證：、2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)0.、ST段抬高，年齡75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。（ACCAHA指南列為a類適應證）、ST段抬高，發(fā)病時

19、間1224小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACCAHA指南列為b類適應證）溶栓治療適應證（續(xù)）、ST段抬高，年齡75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，、高危心梗，就診時收縮壓180 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg，顱內(nèi)出血的危險性較大，對這些患者首先應鎮(zhèn)痛，將血壓降至15090 mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應考慮直接PTCA或支架置入術（ACCAHA指南列為b類適應證） 、雖有ST段抬高，但起病時間24小時，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACCA

20、HA指南列為類適應證） 溶栓治療適應證（續(xù)）、高危心梗，就診時收縮壓180 mmHg和（或）舒：既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺 血性腦卒中或腦血管事件。：顱內(nèi)腫瘤。：近期（24周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。：可疑主動脈夾層。：入院時嚴重且未控制的高血壓（ 180110 mmHg） 或慢性嚴重高血壓病史。溶栓治療禁忌證與注意事項:：既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺溶栓治療禁：目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標準化比 率23），已知有出血傾向。 ：近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性 心肺復蘇或較長時間（10 min）的心肺復蘇。：近期（ 3周）外科大手術。

21、：近期（ 2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。禁忌證與注意事項:：目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標準化比 禁忌證與注：曾使用鏈激酶（尤其5天2年內(nèi)使用者） 或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復使用鏈激酶：妊娠。：活動性消化性潰瘍 禁忌證與注意事項:：曾使用鏈激酶（尤其5天2年內(nèi)使用者） 禁忌證與注意事項、尿激酶：根據(jù)我國的幾項大規(guī)模臨床試驗結(jié)果，目前建議劑量為150萬U左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射750010000 U，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。、鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國際上進行的幾組大規(guī)模臨床試驗與國內(nèi)的研究，建議150萬U于1小時內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注

22、射750010000 U，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。 使用方法：、尿激酶：根據(jù)我國的幾項大規(guī)模臨床試驗結(jié)果，目前建議劑量為、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）: 我國進行的TUCC臨床試驗證實，應用50 mg rtPA（8 mg靜脈注射，42 mg在90 分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應用，給藥前靜脈注射肝素5000 U,繼之以1000 Uh的速率靜脈滴注，以aPTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使aPTT維持在6080秒方法同上），取得較好療效，出血需要輸血與腦出血發(fā)生率與尿激酶無顯著差異。、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）:（1）直接PTCA（2）支架植入術（3）斑塊消

23、融術（4）激光心肌血運重建術2、介入治療（1）直接PTCA（2）支架植入術2、介入治療大部分急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術（PTCA）試驗提示，急診PCI能降低AMI病人的病死率，對介入時間延遲的轉(zhuǎn)診病人，PTCA組死亡率仍然低于溶栓治療組。此外，幾乎所有的急診PTCA研究均表明，與溶栓治療相比，PCI能減少冠脈再閉塞的發(fā)生。大部分急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術（PTCA）試驗提示，急診PCI2005心肺復蘇和心血管急救指南在患者被送到急診室的10分鐘內(nèi),就應作出病情評價和危險分層為每例患者做出診斷,并提供合適的治療方案根據(jù)指南推薦溶栓評估表和早期介入治療評估表決定患者是否需接受溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動脈介入(P

24、CI)治療具備PCI能力的醫(yī)院,對有心源性休克和充血性心力衰竭的ACS患者,應首選PCI;對于心肌梗死36小時內(nèi)發(fā)生休克者,也首選PCI無PCI設施,對于溶栓治療后仍有低心排綜合征或心肌缺血癥狀持續(xù)存在的患者,則應在30分鐘內(nèi)將其轉(zhuǎn)運至能夠進行補救性PCI的醫(yī)療單位2005心肺復蘇和心血管急救指南在患者被送到急診室的10補救性PTCA 、對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復前向血流即為補救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關動脈，挽救缺血但仍存活的心肌，改善生存率和心功能。 、建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應盡快進行急診冠脈造影，若血流緩慢，應立即行

25、補救性PCI，使梗死相關動脈再通。尤其對發(fā)病12小時內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死與血流動力學不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。補救性PTCA 、對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復前（一）、硝酸甘油： 適應癥：使用硝酸酯可輕度降低病死率，對AMI伴再 發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患 者更為適宜 副作用：有頭痛和反射性心動過速，嚴重時可產(chǎn)生 低血壓和心動過緩 禁忌證：有低血壓（收縮壓低于 90 mm Hg）、嚴 重心動過緩（少于 50次分鐘）或心動過速（多于 100次分鐘）三、藥物治療（一）、硝酸甘油：三、藥物治療 從10g/min開始 ivgtt，每510 min增加510 g，直

26、至癥狀控制、血壓正常者動脈收縮壓降低10 mmHg或高血壓患者動脈收縮壓降低30 mmHg為有效治療劑量 硝酸甘油持續(xù)靜滴的時限為2448小時，開始24小時一般不會產(chǎn)生耐藥性，后24小時若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量用法與用量 從10g/min開始 ivgtt，每510 min增加抗血栓治療抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林（ASA） 磷酸二酯酶抑制劑： 潘生丁ADP受體拮抗劑：抵克力得、氯吡格雷（75mg）血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝（血酶）藥物間接凝血酶抑制劑：肝素類(包括LMWHs，如速碧林)直接凝血酶抑制劑：水蛭素與其衍生物因子Xa抑制劑： Arixtra口服

27、抗凝藥： 華法林抗血栓治療抗血小板藥物（二）、抗血小板治療（二）、抗血小板治療急性冠脈綜合征的急診處理課件COX (環(huán)氧合酶)ADP (腺苷二磷酸)TXA2 (血栓素 A2)波立維、抵克力得ASACOXADPADPCGPllb/llla(纖維蛋白原受體)膠原凝血酶TXA2激活TXA2抗血小板藥物的作用機制1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209.COX (環(huán)氧合酶)波立維、抵克力得ASACOXADPADP抗血小板治療對血管事件的效果*11. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7

28、186.*血管事件 =心肌梗死、腦卒中或者血管性死亡類別% 比值下降急性心肌梗死急性腦卒中 先前的心肌梗死 先前的腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作其他高度危險冠狀動脈疾病(如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰)外周動脈疾病(如間歇跛行)栓塞高度危險 (如房顫)其他 (如糖尿病)所有試驗 22% 21.00.50.01.52.0對照更好抗血小板更好抗血小板治療對血管事件的效果*11. Antithrombo急性冠脈綜合征的抗血小板治療（1）阿司匹林新型ADP受體拮抗劑： 波立維（氯吡格雷）GPIIb/IIIa受體拮抗劑（靜脈、口服）急性冠脈綜合征的抗血小板治療（1）阿司匹林Effect of ASA in Unstab

29、le AnginaLewis et al, N Engl J Med 1983;309:396-403Theroux et al, N Engl J Med 1988;319:1105-11 Cairns et al, N Engl J Med 1985;313:1369-75 RISC Group, Lancet 1990;336:827-30Death or MIPlaceboASANo ASAASAPlaceboASAPlaceboASAN = 641625279276118121397399* P=0.0005* P=0.008* P=0.012* P0.000110.15.0*12.

30、96.2*11.93.3*6.5*17.1Effect of ASA in Unstable AngiAntithrombotic Trialists Collaboration: 支持低劑量阿司匹林的證據(jù) (75150mg)11. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.ASA dose%比值下降5001500 mg /天160325 mg /天75150 mg /天 75 mg /天任何阿司匹林劑量23% 2(p 0.0001)1.00.50.01.52.0對照更好阿司匹林更好Antithrombotic Tr

31、ialists Coll2007年ESC NSTE-ACS指南對阿司匹林的建議I IIa IIb III如無禁忌，所有患者都應服用阿司匹林，起始負荷劑量160-325 mg (非腸溶) ，長期維持劑量為75100 mgA2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南對阿司匹林的建議I IIa IIb IIIA患者應盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無禁忌，應長期服用2007年ESC NSTE-ACS指南對阿司匹林的建議I 所有接受PCI的STEMI患者，如果沒有阿司匹林抵抗、過敏或出血風險增加的情況，應每日口服阿司匹林162325 mg。置入金屬裸支架（BMS）后至少1個月，置入雷帕霉素

32、洗脫支架（SES）后至少3個月，置入紫杉醇支架（PES）后至少6個月，此后應長期每日口服阿司匹林75 162 mg如果醫(yī)生認為患者出血風險較大，可在支架置入后的開始階段每天口服阿司匹林75 162 mg。 PCI的阿司匹林應用建議所有接受PCI的STEMI患者，如果沒有阿司匹林抵抗、過敏或急性冠脈綜合征的抗血小板治療（2）阿司匹林新型ADP受體拮抗劑：氯吡格雷（波立維）GPIIb/IIIa受體拮抗劑（靜脈、口服）急性冠脈綜合征的抗血小板治療（2）阿司匹林Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events氯吡格雷

33、應用于不穩(wěn)定心絞痛患者以預防缺血事件的再發(fā)CURE 試驗目的觀察在包括阿司匹林在內(nèi)的標準治療基礎上加用波立維（氯吡格雷）治療UA/NSTEMI的臨床療效與安全性Clopidogrel in Unstable AnginaCURE: 設計1目的: 評價在標準治療（包括阿司匹林）的基礎上氯吡格雷(300/75 mg) 的早期和長期效果與安全性雙盲、隨機、前瞻性試驗多中心 (28 個國家， 482個中心)12,562例急性冠狀動脈綜合征病人（非ST段抬高）隨訪 3個月至1年 主要終點: 第一次出現(xiàn)以下任何一項:心血管死亡心肌梗死腦卒中 (缺血性, 出血性, 或者未定性)1. The CURE Tri

34、al Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502. CURE: 設計1目的: 評價在標準治療（包括阿司匹林）的基CURE研究設計安慰劑1 片每日一次(6250例患者)9月隨訪12 月或最后隨訪3月隨訪出院隨訪1 月隨訪無ST段抬高的急性冠脈綜合征RN 12,50028 個國家雙盲治療312個月阿司匹林 75325 mg波立維75 mg每日一次(6250例患者)阿司匹林 75325 mg第一天6月隨訪波立維 300 mg 負荷劑量R安慰劑負荷劑量R=隨機分組 CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:

35、20332041CURE研究設計安慰劑9月隨訪12 月或最后隨訪3月隨訪出Months of Follow-upCumulative Hazard Rates0.00.020.040.060.04036912一年累積的危險性降低： （心血管死亡/心梗/中風）P=0.00005ClopidogrelPlaceboCumulative Hazard Rates0369126303625957785864466047803599364023782414PlacClopNo of Pts11.4%9.3%21%35%RRR20%3d 3 6 9 1230 dMonthsMont

36、hs of Follow-upCumulative CURE主要療效結(jié)果：早期療效 主要終點 20% RRRp=0.00009n=12,562獲益在用藥數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加0123456789101112隨訪月數(shù)復發(fā)缺血事件的病例% *01014124862標準治療波立維 + 標準治療The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file包括阿斯匹林*心血管死亡，心肌梗死，或腦卒中RRR20%CURE主要療效結(jié)果：早期療效 CABG 術前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰劑氯吡格雷RRpCABG前5天內(nèi)停藥或

37、繼續(xù)用藥N = 565N = 519大出血/危及生命出血5.7%8.5%1.500.07CABG前5天以上停藥N = 454N = 456大出血/危及生命出血5.3%4.4%0.830.53CABG 術前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰劑氯吡格2007年ESC NSTE-ACS指南對氯吡格雷的推薦I IIa IIb III所有患者立即給予300mg負荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。 除非有極高出血風險，否則應維持使用12個月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進行介入或PCI治療的患者，可采用600mg負荷劑量以更快達到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACC NSTE-AC

38、S 指南對氯吡格雷的建議I IIa IIb IIIBAA如對阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應服用氯吡格雷（負荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天） 采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應在阿司匹林的基礎上聯(lián)合使用氯吡格雷（負荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天）或靜脈GP IIb/IIIa受體抑制劑。采用保守治療患者，應在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個月，最好持續(xù)1年A2007年ESC NSTE-ACS指南對氯吡格雷的推薦I 2007年ESC NSTE-ACS 指南對中止抗血小板治療的建議I IIa

39、IIb III不主張癥狀初現(xiàn)后12個月內(nèi)暫停雙重抗血小板治療（阿司匹林氯吡格雷） 由于大的出血、或威脅生命的出血、或因為需要行某些即使小出血也可能引發(fā)嚴重后果的外科手術（如顱腦或脊柱手術），應暫時停藥。CABG應提前5天停藥。除非有臨床指針，不主張在治療期內(nèi)長期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或兩者治療。如欲停藥、應對再發(fā)缺血事件的風險（取決于基線的風險、是否植入/ 植入何種支架、以與計劃停藥與初發(fā)事件和/或血運重建之間的時間窗）作慎重考量CCC2007年ESC NSTE-ACS 指南對中止抗血小板治療的2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南對支架患者的建議I IIa IIb III置

40、入BMS的患者，阿司匹林162325mg應至少持續(xù)1個月，然后維持劑量75162mg. 氯吡格雷75mg/天應至少使用1個月，最好持續(xù)1年。所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天應至少持續(xù)使用12個月。BB2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南對支架患者的 適應癥：ST段抬高的AMI，肝素作為溶栓治療的輔助用藥；非ST段抬高的AMI，靜脈滴注肝素為常規(guī)治療若有體循環(huán)血栓形成的傾向，如左室附壁血栓形成房顫或有靜脈血栓栓塞史，靜脈肝素治療時間可適當延長或改口服抗凝藥物 （三）、抗凝治療1 、普通肝素 適應癥：ST段抬高的AMI，肝素作為溶栓治療的輔助用藥；非 普通肝素先快速靜脈

41、注射60 U/kg，最多4000 U， 繼之開始以12 U/ kgh靜脈滴注（最多1000 U /h），將活化部分凝血活酶時間調(diào)整并保持至對照的1.52.0倍之間（5070 s） 靜脈肝素一般使用時間為4872小時，以后可改用皮下注射7500 U每12小時1次，注射23天用法與用量AMI的抗凝治療-普通肝素 普通肝素先快速靜脈注射60 U/kg，最多4000 U普通肝素(UHF)的局限性由于與血漿蛋白的結(jié)合和通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)來清除，生物利用度差 (除大劑量)不能抑制結(jié)合于血栓的凝血酶抗凝效果不確定，劑量響應差有天然抑制劑 (PF4)需 aPTT 監(jiān)測療效反跳，停藥后缺血事件增加血小板減少癥Br

42、aunwald Atlas. Vol VIII Figure 10-18普通肝素(UHF)的局限性由于與血漿蛋白的結(jié)合和通過網(wǎng)狀內(nèi)皮使用普通肝素應注意的事項 使用肝素過程中應嚴密監(jiān)測凝血酶原時間以調(diào)整抗凝水平，并觀察有無出血傾向。若凝血酶原時間延長至正常人的23倍或凝血時間大于30秒時應停用肝素，同時備有魚精蛋白以便搶救。 使用普通肝素應注意的事項 使用肝素過程中應嚴密監(jiān)測凝低分子肝素在急性心肌梗塞中的應用低分子量肝素相比普通肝素的優(yōu)勢?低分子肝素在急性心肌梗塞中的應用低分子量肝素相比普通肝素的優(yōu)1低分子肝素與安慰劑的比較FRISC和FRISC II 兩試驗設計比較低分子肝素安慰劑急性冠狀動脈

43、疾病阿司匹林低分子肝素可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生證 實1低分子肝素與安慰劑的比較FRISC和FRISC II 比2低分子肝素與普通肝素的比較均顯示皮下enoxaparin與靜脈普通肝素比較，可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生FRIC和FRAXIS兩試驗是中性結(jié)果皮下應用的低分子肝素與APTT監(jiān)測的靜脈肝素比較，在效果和安全性方面至少相當或好于普通肝素ESSENCE、TI MI-11B、FRIC、FRAXIS試驗比較低分子肝素普通肝素2低分子肝素與普通肝素的比較均顯示皮下enoxaparinLMWH相對于UFH的優(yōu)勢血漿半減期比UFH長，皮下注射給藥后的生物利用度比 UFH好 與血漿蛋白和內(nèi)皮細胞的

44、結(jié)合率低，對血小板因子4的 敏感性降低抗凝效應的預測性更好根據(jù)體重調(diào)整劑量，每日2次或1次皮下注射給藥無需監(jiān)測凝血參數(shù)更少血小板減少癥的發(fā)生節(jié)省費用 幅度：34%57% (1)Weitz, N Engl J Med 1997;337:688-98 Hirsh et al, Chest 1998;114:489S-510S LMWH相對于UFH的優(yōu)勢血漿半減期比UFH長，皮下注射給藥速避凝：一般 0.4 ml 皮下注射，一天2次，57天后可改為每天1次維持至2周左右，可35天檢查APTT或ACT，保持其凝血時間延長至對照的1.52.0倍法安明：5000 u，皮下注射。具體用法同速避凝用法與用量速

45、避凝：一般 0.4 ml 皮下注射，一天2次，57天后可（四）、 受體阻滯劑 （四）、 受體阻滯劑 1受體與心肌重構(gòu)腎素分泌ATII排出量收縮血流減少 心肌需氧量增加心肌細胞凋亡鈣超載 成纖維細胞增生內(nèi)皮損傷ET其它因素效應蛋白醛固酮1受體與心肌重構(gòu)腎素分泌ATII排出量收縮血流減少 內(nèi)皮損急性冠脈綜合征的急診處理課件阻滯劑治療急性心梗患者減少死亡、再梗死和室顫的發(fā)生死亡再梗死室顫和心跳驟停26個隨機試驗、MIAMI、ISIS-1、COMMIT低風險亞組的薈萃分析COMMIT collaborative group. Early intravenous then oral metoprolol

46、 in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomized placebo controlled trial. Lancet 2005; 366: 162232P=0.0006P=0.002P=0.0002發(fā)生率變化（%）-22%-15%-13%-25-20-15-10-50阻滯劑治療急性心?；颊邷p少死亡、再梗死和室顫的發(fā)生死亡再常用的受體阻滯劑為美托洛爾，劑量為2550 mg，每日2次或3次；比索洛爾，1.255 mg，每日1次。用藥需嚴密觀察，使用劑量必須個體化。較急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，受體阻滯劑

47、亦可靜脈使用，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg次，間隔5分鐘后可再給予12次，繼口服劑量維持。 用法與用量常用的受體阻滯劑為美托洛爾，劑量為2550 mg，每日2 適應癥：減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮，減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的情況下應與早常規(guī)應用。 禁忌證：心率 60次分鐘;動脈收縮壓 0.24秒；嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良。相對禁忌證為：哮喘病史；周圍血管疾??；胰島素依賴性糖尿病 AMI時受體阻滯劑的應用 適應癥：減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮，減少心肌（五）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

48、（ACEI）（五）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）NO 合酶受損 Ang II 致動脈粥樣硬化的機制Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM脂質(zhì)氧化血栓形成炎癥增殖纖維化黏附內(nèi)皮功能紊亂Ang IINO 合酶受損 Ang II 致動脈粥樣硬化的機制JacAngII啟動動脈粥樣硬化的過程AngII啟動動脈粥樣硬化的過程血管緊張素II在器官損害中的中心作用GFR蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化A II AT1 受體動脈粥樣硬化*血管收縮血管肥厚內(nèi)皮功能障礙左

49、心室肥厚纖維化重構(gòu)細胞凋亡腦卒中 死亡*Preclinical data.LV = left ventricular; MI = myocardial infarction; GFR = glomerular filtration rate.高血壓心力衰竭心肌梗死腎衰竭血管緊張素II在器官損害中的中心作用GFRA II ACEIAng II 減少緩激肽增加Ang-(1-7)增加NO 增加ACEI改善內(nèi)皮功能與抗動脈粥樣硬化作用 VSMC 收縮 VSMC 生長 VSMC 移動 血小板聚集 PAI-1 基質(zhì) 合成 t-PA炎癥 單核細胞粘附Adapted from, Dzau VJ. et al.

50、 Drugs. 1994; 47 (suppt 4):1-13ACEIAng II 減少NO 增加ACEI改善內(nèi)皮功能與急性冠脈綜合征的急診處理課件急性冠脈綜合征的急診處理課件ACEI有效降低心血管死亡、非致死性心?；蛑酗L的危險TrialsPatientsPEACEHOPE TotalAIRETRACESOLVD-PSOLVD-TSAVE 8 290 2.13 9 297 3.95 1 986 22.6 1 749 17.0 4 228 7.4 2 569 13.1 2 231 9.8-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40EUROPA Total 12 218 2.60OR(9

51、5%CI)Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.Annual rates in placebo groupsP0.00010.00070.00680.00280.02520.00090.01680.328ACEI有效降低心血管死亡、非致死性心?；蛑酗L的危險Tria ACEI主要作用機制是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率。大規(guī)模臨床隨機試驗研究己確定AMI早期使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最顯著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血

52、壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI。 急性心梗ACEI應用的適應癥 急性心梗ACEI應用的適應癥AMI急性期動脈收縮壓 265mol/L）有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者；對ACEI制劑過敏者；妊娠、哺乳婦女等。 急性心梗ACEI應用的禁忌證AMI急性期動脈收縮壓6 個月穩(wěn)定 CAD一級預防二級預防Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998;81:578581.隨訪時間: 15.0年; 26.1年; 35.4年. MIRACL:填補治療空白的研究急性冠脈事件MIRACL4MIRACL: 研究設計 (續(xù))不穩(wěn)定心絞痛或非Q波MI住院n=3086住院后2496h隨機化安慰劑 + 飲食控

53、制 阿托伐他汀 80 mg + 飲食控制16 周在第0、2、6和16周時進行評估Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998;81:578581.MIRACL: 研究設計 (續(xù))不穩(wěn)定心絞痛或n=3086安MIRACL: 主要療效相對危險 = 0.84p=0.048阿托伐他汀安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間 (周)累計事件發(fā)生率 (%)記錄第一次事件發(fā)生的時間 死亡 (所有原因)非致死 MI復蘇成功的心臟驟停心絞痛加重伴有客觀的新缺血證據(jù)，需要急診住院17.4%14.8%Data on file, Pfizer Inc.MIRACL:

54、主要療效相對危險 = 0.84p=0.04MIRACL: 主要終點事件的發(fā)生率*p=0.020.250.500.751.001.251.501.752.00阿托伐他汀 較好安慰劑 較好相對危險死亡(所有原因)非致死急性 MI復蘇成功的心臟驟停心絞痛加重伴有客觀的新缺血證據(jù)，需要急診住院*Data on file, Pfizer Inc.MIRACL: 主要終點事件的發(fā)生率*p=0.020.250* 患者可能有一次以上的血管再通術和/或達到一個以上的次要臨床終點. p=0.045 與安慰劑相比; p=0.021 與安慰劑相比MIRACL: 次要臨床終點發(fā)生率安慰劑阿托伐他汀次要終點 n (%)(

55、n=1548)(n=1538)血管重建術* 250(16.1)254(16.5)心導管(介入)143(9.2)150(9.8)搭橋術110(7.1)106(6.9)致命 +非致死卒中24(1.6)12(0.8)非致死卒中22(1.4)9(0.6)新發(fā)或加重的 CHF43(2.8)40(2.6)心絞痛加重不伴有客觀的新缺血證據(jù)106(6.8)91(5.9)* 患者可能有一次以上的血管再通術和/或達到一個以上的次要臨MIRACL: 結(jié)論用阿托伐他汀早期、快速、積極降膽固醇治療可以降低不穩(wěn)定心絞痛和非Q波急性心梗病人的早期再發(fā)性缺血事件Data on file, Pfizer Inc.MIRACL:

56、 結(jié)論用阿托伐他汀早期、快速、積極降膽固醇治療PRavastatinOratorVastatinEvaluation and InfectionTherapy (TIMI 22)普伐他汀或阿托伐他汀療效評估與抗炎治療TIMI 22)(PRavastatinOratorVastatinEvaluPROVE IT試驗設計ACS穩(wěn)定后10天內(nèi)患者（N=4162），TC 240mg/dl22因子隨機化 N=4000普伐他汀每日40mg阿托伐他汀每日80mg155天后隨訪調(diào)查加替沙星400mg/天10天/月 加替沙星400mg/天10天/月安慰劑 安慰劑ASA+標準治療第30天隨訪調(diào)查，其后每四個月隨訪

57、調(diào)查，平均隨訪兩年，最少18個月主要終點：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術和腦卒中的聯(lián)合終點Christopher P.C annon,et al.Am J Cardiol 2002;89:860-1.PROVE IT試驗設計ACS穩(wěn)定后10天內(nèi)患者（N=416PROVE IT研究結(jié)果LDL-C（mg/dl）隨訪時間120100806040200基線30天4個月8個月16個月研究結(jié)束阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP150mg/dL，加用膽固醇吸收抑制劑)強化降脂組:阿托伐他汀20mg入選患者：ACS患者PCI后70患者6個月IVUS 主要終點:通過IVUS測定病變血管

58、 非PCI部位斑塊體積變化的百分數(shù)IVUSOkazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68ESTABLISH試驗設計常規(guī)治療組:降脂飲食為主強化降脂組血脂變化P0.0001P0.0001Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-686個月間平均百分比改變阿托伐他汀組對照組血脂變化P0.0001P0.0001Okazaki S,對照降脂飲食組的典型IVUS影像基線7.66.294.86個月后9.03.999.4對照降脂飲食組的典型IVUS影像基線6個月后阿托伐他汀20mg組的典型IVUS影像基線

59、8.610.084.16個月后6.410.560.9阿托伐他汀20mg組的典型IVUS影像基線6個月后總結(jié) ACS患者接受阿托伐他汀強化降脂治療，可以延緩、阻斷甚至逆轉(zhuǎn)動脈硬化的生物學進程，預防事件的發(fā)生，改善預后ACS和介入術后的患者作為極高危病人，應盡早開始強化降脂治療 ACS和介入術后的患者作為極高危病人，LDL-C應降至 70mg/dL (1.80mmol/L) 總結(jié) ACS患者接受阿托伐他汀強化降脂治療，可以延緩、阻斷何為“強化降脂” 高?；颊週DL-C降至100 mg/dl 極高危患者LDL-C降至70 mg/dl 高?；驑O高?；颊週DL-C水平 降低40%以上何為“強化降脂” 高

60、?；颊週DL-C降至100 mg/dl（六）、鈣拮抗劑 適應癥：鈣拮抗劑在AMI治療中不作為一線用藥。臨床試驗研究顯示：無論是AMI早期或晚期、Q波或非Q波心肌梗死、是否合用受體阻滯劑，給予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，對部分患者甚至有害建議：在AMI常規(guī)治療中鈣拮抗劑被視為不宜使用的藥物（六）、鈣拮抗劑 適應癥：鈣拮抗劑在AMI治療中不作為一線用ACTION試驗控釋硝苯地平治療冠心病結(jié)果研究Poole-WilsonACTION 研究者 Published online August 31, 2004 ACTION試驗控釋硝苯地平治療冠心病結(jié)果研究Poole-012345678910