臨床顱內(nèi)壓增高課件

1、第五章 顱內(nèi)壓增高 increased intracranial pressure 徐倫山 副教授 第三軍醫(yī)大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 外科學(xué)與野戰(zhàn)外科學(xué)教研室 神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病教學(xué)組臨床顱內(nèi)壓增高1第五章 顱內(nèi)壓增高 increased intracran 患者林某，男性，30歲，頭痛、頭昏一年，加重一周伴嘔吐。檢查見視乳頭水腫，CT見腦積水。入院后予腦脊液分流術(shù)ventriculoperitoneal shunt ，術(shù)后好轉(zhuǎn)。2年后因分流過度再住院分流管調(diào)整術(shù)，下午5時手術(shù)完畢，夜23時出現(xiàn)頭痛，嘔吐，經(jīng)治療后稍好轉(zhuǎn)，凌晨4時出現(xiàn)再次頭痛，早7時多出現(xiàn)頸肩部疼痛，8時咳嗽后呼吸停止。經(jīng)及時剪斷分流

2、管引流搶救后好轉(zhuǎn)。病例一臨床顱內(nèi)壓增高2 患者林某，男性，30歲，頭痛、頭 患者22歲，男性。酒后打架 右顳頂頭皮裂傷 縫合 半夜頭痛、嘔吐，未重視 再也沒醒 尸檢硬膜外血腫病例二臨床顱內(nèi)壓增高3 患者22歲，男性。酒后打架病例二 重，在死亡的邊緣 頭痛 嘔吐 病情兇險，變化快 顱內(nèi)壓增高共同特點臨床顱內(nèi)壓增高4 重，在死亡的邊緣共同特點臨床顱內(nèi)顱 內(nèi) 壓 增 高 顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水、腦水腫、炎癥和某些畸形所共有的征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物增多或顱腔容積縮小，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O，而引起的相應(yīng)的綜合征。 顱內(nèi)壓 intr

3、acranial pressure,ICPIncreased intracranial pressure 臨床顱內(nèi)壓增高5顱 內(nèi) 壓 增 高 顱內(nèi)壓增高是神 顱腔容積（14001500ml） 腦組織（80%） 腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF) (10%) 顱內(nèi)血液（10%: 211) Cerebro-Spinal Fluid，CSF 臨床顱內(nèi)壓增高6 顱腔容積（1 正常顱 內(nèi) 壓側(cè)臥腰穿或腦室穿刺成人70200mmH2O兒童50100mmH2OLundberg 1960Quincke 1891兩種測顱內(nèi)壓方式的區(qū)別？有無更理想的測壓方式？臨床顱內(nèi)壓增高7 正常顱 內(nèi)

4、壓Lundberg 1960Q顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要是通過腦脊液量增 減來調(diào)節(jié) 生理波動：收縮期、呼氣ICP略增高；舒張期、吸氣ICP略下降；咳嗽、噴嚏、憋氣、用力等也引起顱內(nèi)壓相應(yīng)明顯波動。 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償臨床顱內(nèi)壓增高8顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要是通過腦脊液量增 減來調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓增高的代償與調(diào)節(jié) 顱腔總體積相對固定，顱內(nèi)容物是非壓縮性的，要保持顱內(nèi)壓力的正常，顱內(nèi)容物總體積必須與顱腔的總?cè)莘e相適應(yīng)，其中的一內(nèi)容物增減，其它二者必須有相應(yīng)的改變。臨床顱內(nèi)壓增高9顱內(nèi)壓增高的代償與調(diào)節(jié) 顱腔總體積相對固定，顱顱腔容積 = 腦組織體積 + 腦血容量+ 腦脊液量 1400 1250 75 75

5、 基本不代 可部分代償 可完全代償。 臨界容積5%，當(dāng)顱內(nèi)容積增大達(dá) 8-10% ，嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)壓 腦脊液回吸收量分泌減少 ， 進(jìn)入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔量 顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償臨床顱內(nèi)壓增高10顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償臨床顱內(nèi)壓增高10體積壓力曲線Volume Pressure curveLangfitt 1965年 狗平坦部，顱內(nèi)容積增加，顱內(nèi)壓基本不增加，代償期陡直部，容積稍增加，顱內(nèi)壓增高明顯，失代償期 危險體積壓力反應(yīng)（volume-pressure response）臨床顱內(nèi)壓增高11體積壓力曲線Volume Pressure curveLa顱腔內(nèi)容物增加： 腦組織體積增加 顱內(nèi)出

6、現(xiàn)占位性病變 腦血容量增加 腦脊液量增加顱腔變?。?狹顱癥 較大的凹陷骨折顱內(nèi)壓增高的原因臨床顱內(nèi)壓增高12顱腔內(nèi)容物增加： 顱內(nèi)壓增高的原因臨床顱內(nèi)壓增高12 影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡2.病變的擴(kuò)展速度3.病變部位4.伴發(fā)腦水腫程度 5.全身系統(tǒng)性疾病 臨床顱內(nèi)壓增高13 影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡臨床顱內(nèi)壓增高13病變的擴(kuò)展速度 臨界點 體積/壓力關(guān)系曲線 體積壓力反應(yīng)臨床顱內(nèi)壓增高14病變的擴(kuò)展速度臨床顱內(nèi)壓增高141.年齡2.病變的擴(kuò)展速度 臨界點 體積/壓力關(guān)系曲線 體積壓力反應(yīng)3.病變部位4.伴發(fā)腦水腫程度 5.全身系統(tǒng)性疾病 臨床顱內(nèi)壓增高151.年齡臨床顱內(nèi)壓增高15顱內(nèi)

7、壓增高的后果1.腦移位和腦疝2.腦血流量降低,導(dǎo)致腦缺血cerebralPerfusion pressure3.腦水腫4.Cushing反應(yīng)5.胃腸道功能混亂及消化道出血6.神經(jīng)源性肺水腫臨床顱內(nèi)壓增高16顱內(nèi)壓增高的后果1.腦移位和腦疝臨床顱內(nèi)壓增高16臨床顱內(nèi)壓增高17臨床顱內(nèi)壓增高17庫欣， (Harvey William Cushing l869-1939) 美國著名的神經(jīng)外科學(xué)家、生理和內(nèi)分泌學(xué)家Cushing綜合征（Cushing syndrome）：腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致病癥的總稱.Cushing?。–ushing disease）：為垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（

8、ACTH）分泌亢進(jìn)所引起的臨床類型顱腦外傷、腦腫瘤、或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)后發(fā)生的應(yīng)激性潰瘍稱為Cushing潰瘍。顱內(nèi)壓增高失代償期，Cushing反應(yīng).臨床顱內(nèi)壓增高18庫欣， (Harvey William Cushing l8顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)“三主征”頭痛:晨起重嘔吐：頭痛時視盤水腫 意識障礙及生命體征變化 急性者必定有意識障礙 兩慢一高：血壓，呼吸心率其他癥狀和體征： 頭皮靜脈怒張 頭顱增大臨床顱內(nèi)壓增高19顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)“三主征”臨床顱內(nèi)壓增高19腦回壓跡加深、顱骨變薄蝶鞍擴(kuò)大和鞍背骨質(zhì)吸收 小兒顱骨縫分離中線結(jié)構(gòu)移位顱內(nèi)壓增高的其他可見征象臨床顱內(nèi)壓增高20腦回壓跡加深、顱

9、骨變薄顱內(nèi)壓增高的其他可見征象臨床顱內(nèi)壓增四、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，尤其是三主征腰椎穿刺，有促使腦疝危險，慎重頭顱X線片CT、MRI、DSA臨床顱內(nèi)壓增高21四、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，尤其是三主征臨床顱內(nèi)壓增高21診斷 (Diagnosis)對顱內(nèi)壓增高的診斷，主要解決三個問題： 有沒有顱內(nèi)壓增高？ 是什么原因引起？ 增高的程度？臨床顱內(nèi)壓增高22診斷 (Diagnosis)對顱內(nèi)壓增高的診斷，主要解決三個1.顱腦損傷:血腫、水腫、蛛血2.顱內(nèi)腫瘤:部位、性質(zhì)、速度3.顱內(nèi)感染:膿腫、結(jié)核4.腦血管疾病:AVM、動脈瘤、腦出血5.腦寄生蟲病:腦囊蟲、包蟲 6.顱腦先天性疾病:先天性腦積水、狹顱癥等7.

10、良性顱內(nèi)壓增高8.腦缺血缺氧 引起顱內(nèi)壓增高的疾病臨床顱內(nèi)壓增高23 引起顱內(nèi)壓增高的疾病臨床顱內(nèi)壓增高23顱內(nèi)壓增高的治療原則 一、處理病因二、降顱內(nèi)壓治療 脫水 激素 過度換氣 冬眠低溫 手術(shù) 占位性病變的清除 內(nèi)外減壓術(shù)顱腔擴(kuò)大術(shù)腦室外引流術(shù)腦脊液分流術(shù)臨床顱內(nèi)壓增高24顱內(nèi)壓增高的治療原則 一、處理病因占位性病變的清除 內(nèi)外減本節(jié)小結(jié)顱內(nèi)容物的構(gòu)成顱內(nèi)壓增高的定義壓力/容積曲線及臨床意義Cushing反應(yīng)的概念顱內(nèi)壓增高的“三主征”及處理原則臨床顱內(nèi)壓增高25本節(jié)小結(jié)臨床顱內(nèi)壓增高25第二節(jié) 急性腦疝Acute brain herniation臨床顱內(nèi)壓增高26第二節(jié) 急性腦疝Acut

11、e brain herniati當(dāng)顱腔內(nèi)某一部位病變導(dǎo)致顱內(nèi)壓力不均衡，致使腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，壓迫腦組織重要結(jié)構(gòu)，引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。一、概念臨床顱內(nèi)壓增高27一、概念臨床顱內(nèi)壓增高27引起小腦幕切跡疝的常見病變及誘因顱內(nèi)血腫顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)寄生蟲及各種慢性肉芽腫腰穿（應(yīng)高度重視的醫(yī)源性誘因）引起小腦幕切跡疝的常見病變及誘因 顱內(nèi)壓增高的前提下，下述因素可誘發(fā)腦疝的發(fā)生：劇烈運動，用力排便，用力咳嗽，快速輸液，癲癇。臨床顱內(nèi)壓增高28引起小腦幕切跡疝的常見病變及誘因顱內(nèi)血腫引起小腦幕切跡疝的常腦疝的命名：根據(jù)疝發(fā)生的部位命名。臨床顱內(nèi)壓增高29腦疝的命名：根據(jù)疝發(fā)生的

12、部位命名。臨床顱內(nèi)壓增高29小腦幕切跡疝Transtentorial Herniation一側(cè)幕上壓力增高，使位于該側(cè)小腦幕切跡緣的顳葉海馬回、鉤回疝入幕裂孔下方下方，又稱顳葉鉤回疝臨床顱內(nèi)壓增高30小腦幕切跡疝Transtentorial Herniati小腦幕切跡區(qū)的解剖：A.中央為中腦: 網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)、導(dǎo)水管、錐體束B.動眼神經(jīng)由大腦腳內(nèi)側(cè)經(jīng)小腦幕切跡走向海綿竇外側(cè)壁C.大腦后動脈解剖學(xué)基礎(chǔ)臨床顱內(nèi)壓增高31小腦幕切跡區(qū)的解剖：解剖學(xué)基礎(chǔ)臨床顱內(nèi)壓增高31引起小腦幕切跡疝的常見病變及誘因意識障礙，同側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱意識障礙 由嗜睡到昏迷瞳孔改變：病變同側(cè)開始縮小，隨后散大，晚

13、期雙側(cè)散大錐體束征：對側(cè)肢體偏癱，病理征陽性，去腦強(qiáng)直的表現(xiàn)小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)臨床顱內(nèi)壓增高32引起小腦幕切跡疝的常見病變及誘因意識障礙，同側(cè)瞳孔散大，對側(cè)典型小腦幕切跡疝臨床顱內(nèi)壓增高33典型小腦幕切跡疝臨床顱內(nèi)壓增高33枕骨大孔疝臨床顱內(nèi)壓增高34枕骨大孔疝臨床顱內(nèi)壓增高34枕骨大孔疝 概念：小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔擠向椎管中，又稱小腦扁桃體疝 臨床表現(xiàn)： 劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，生命體征紊亂，頸項強(qiáng)直，突然出現(xiàn)呼吸驟停、昏迷 少數(shù)情況下，顱內(nèi)高壓發(fā)展緩慢，病人可無臨床表現(xiàn)，但經(jīng)咳嗽、嘔吐、打噴嚏等誘發(fā)突然發(fā)生。 臨床顱內(nèi)壓增高35枕骨大孔疝 概念：小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔枕骨大孔疝臨床顱內(nèi)壓增高36枕骨大孔疝臨床顱內(nèi)壓增高36處理原則有預(yù)見性，預(yù)防第一，防疝于未然，特別是枕骨大孔疝氣管插管及呼吸機(jī)（枕骨大孔疝）快速降顱壓，早期查明原發(fā)病，確定部位和性質(zhì)，手術(shù)治療顳肌下減壓，后顱窩減壓術(shù)側(cè)腦室外引流 腦脊液分流術(shù) 臨床顱內(nèi)壓增高37處理原則有預(yù)見性，預(yù)防第一，防疝于未然，特別是枕骨大孔疝臨床起死回生后顱窩小腦半球腦梗死 臨床顱內(nèi)壓增高38起死回生后顱窩小腦半球腦梗死臨床