外科病房常見(jiàn)心血管危重癥識(shí)別及早期處理課件

1、外科病房常見(jiàn)心血管危重癥識(shí)別及早期處理外科病房常見(jiàn)心血管危重癥識(shí)別及早期處理外科病房常見(jiàn)心血管危重癥識(shí)別及早期處理外科病房常見(jiàn)心血管危重癥識(shí)別及早期處理外科病房常見(jiàn)心血管危重急性心肌梗死急性左心衰急性肺栓塞 心臟驟停及心肺復(fù)蘇 概 述2急性心肌梗死概 述2一、急性心肌梗死3一、急性心肌梗死3圍手術(shù)期AMI發(fā)生率約0.1%0.4%，死亡率10%，再次心梗者死亡 率高達(dá)30%。心梗后6個(gè)月手術(shù)再心梗率3%5%心梗后可否行非心臟手術(shù)，取決于心功能的恢復(fù)狀況以及手術(shù)危險(xiǎn)程 度。凡心絞痛未控制、ECG示ST段下移(0.2mV)、左室射血分?jǐn)?shù)低 下者(LVEF10）中等易患因素（OD 2-9）弱易患因素（

2、OD3天長(zhǎng)期坐位姿勢(shì) （如長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)或飛機(jī)旅行）高齡腹腔鏡手術(shù)肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張Data from Circulation,200347強(qiáng)易患因素中等易患因素弱易患因素骨折（髖或腿部）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)PE臨床表現(xiàn)譜因栓塞的范圍、速度以及原心肺功能狀態(tài)的不同, 臨床表現(xiàn)譜很寬。從12 個(gè)肺段栓塞的無(wú)任何癥狀,到十幾個(gè)肺段栓塞引起的急性肺原性心臟病,甚至猝死。48PE臨床表現(xiàn)譜因栓塞的范圍、速度以及原心肺功能狀態(tài)的不同, 10%患者癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)猝死5-10%患者出現(xiàn)低血壓或休克等血流動(dòng)力學(xué)紊亂（30%-50%的肺血管床堵塞）50%的患者出現(xiàn)右心衰竭或心肌損傷，預(yù)后差0.5-5%的患者發(fā)展為慢性

3、栓塞性肺動(dòng)脈高壓4910%患者癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)猝死49常見(jiàn)癥狀 癥狀 發(fā)生率 呼吸困難 80% 胸痛（胸膜性） 52% （胸骨后） 12% 咳嗽 20% 咯血 11% 暈厥 19%50常見(jiàn)癥狀 癥狀 發(fā)生率 呼吸困難 80常見(jiàn)體征 體征 發(fā)生率 呼吸增快（ 20次/分） 70% 心率增快（100次/分） 26% DVT的體征 15% 發(fā)熱（ 38.5） 7% 紫紺 11%51常見(jiàn)體征 體征 發(fā)生率 呼吸增快（ 20次/分實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)D-二聚體多排螺旋CT血管造影下肢靜脈超聲成像肺通氣灌注掃描肺動(dòng)脈造影胸片心臟超聲心電圖動(dòng)脈血?dú)夥治?2實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)D-二聚體52是纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)

4、PE敏感性高92100，特異性差陰性預(yù)測(cè)價(jià)值大，主要用于排除診斷。ELISA法定量測(cè)定血漿D-二聚體，低于500 gL有排除診斷意義D二聚體檢測(cè) 53是纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)PE敏感性高92100，特異性差DD-二聚體的臨床意義受檢測(cè)方法和檢測(cè)靈敏度影響，具體應(yīng)用中需結(jié)合臨床可能性評(píng)分進(jìn)行綜合判斷。低?；颊?，不論高靈敏方法還是中等靈敏方法檢測(cè)，只要D-二聚體陰性，就能排除肺動(dòng)脈血栓栓塞診斷；中?；颊?，只有高靈敏方法檢測(cè)D-二聚體陰性才能排除肺動(dòng)脈血栓栓塞；高?；颊?，即使是高靈敏檢測(cè)方法D-二聚體陰性也不能安全排除肺動(dòng)脈血栓栓塞。 54D-二聚體的臨床意義受檢測(cè)方法和檢測(cè)靈敏度影響，具體應(yīng)54肺動(dòng)

5、脈血栓栓塞和DVT關(guān)系密切肺動(dòng)脈血栓栓塞和DVT為靜脈血栓栓塞性疾病的不同臨床表現(xiàn)形式90%肺動(dòng)脈血栓栓塞患者栓子來(lái)源于下肢DVT，診斷肺動(dòng)脈血栓栓塞的患者中70%有DVT。對(duì)于懷疑肺動(dòng)脈血栓栓塞的患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成，除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像 下肢靜脈超聲 55肺動(dòng)脈血栓栓塞和DVT關(guān)系密切下肢靜脈超聲 55心電圖典型表現(xiàn)為SQT波型多為非特異性,一過(guò)性 電軸右偏、完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;各種房性心律失常等56心電圖典型表現(xiàn)為SQT波型56SQT典型波型57SQT典型波型57典型表現(xiàn)是低氧、低碳酸血癥。20%以上患者動(dòng)脈氧分壓正常,15%20%肺

6、泡一動(dòng)脈氧分壓差正常。血?dú)猱惓Ｓ刑崾疽饬x,正常也不能排除PE。動(dòng)脈血?dú)夥治?8典型表現(xiàn)是低氧、低碳酸血癥。動(dòng)脈血?dú)夥治?8能清晰顯示主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損, 或完全性充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。診斷PE敏感性90% ,特異性78%100%, 有替代肺血管造影之勢(shì)。局限性：對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE 。多排螺旋CT血管造影59能清晰顯示主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈肺動(dòng)脈/主動(dòng)脈比值增加，肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損60肺動(dòng)脈/主動(dòng)脈比值增加，肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損60肺通氣灌注掃描 及通氣顯像不匹配的呈肺段

7、分布的肺灌注缺損不受血管粗細(xì)的影響, 對(duì)診斷亞段以下動(dòng)脈血栓具有重要價(jià)值對(duì)PE的敏感性92%,特異性87%，單憑此項(xiàng)檢查有一定的誤診率有基礎(chǔ)心肺疾患, 老年患者對(duì)查的不耐受等因素使其臨床應(yīng)用受限。61肺通氣灌注掃描 及通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損6A 通氣B 灌注C CT示右肺動(dòng)脈血栓62A 通氣62肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”通常在非侵入性檢查不能明確診斷時(shí)應(yīng)用對(duì)溶栓抗凝治療有禁忌的患者明確診斷的同時(shí)進(jìn)行介入治療 63肺動(dòng)脈造影63A 正常 B 肺栓塞64A 正常 B 肺栓塞64PE治療方式減輕或解除血栓負(fù)荷 溶栓 外科取栓 經(jīng)導(dǎo)管取栓和碎栓 抗凝 初始抗凝 長(zhǎng)期抗凝 下腔靜

8、脈濾器65PE治療方式減輕或解除血栓負(fù)荷 65溶栓有禁忌癥或失敗的患者行外科手術(shù)取栓(IC類(lèi)證據(jù))或經(jīng)導(dǎo)管取栓(IIC類(lèi)證據(jù))對(duì)低血壓患者給予升壓藥物(IC類(lèi)證據(jù))不推薦積極補(bǔ)液(IIIB類(lèi)證據(jù))66溶栓有禁忌癥或失敗的患者行外科手術(shù)取栓(IC類(lèi)證據(jù))或經(jīng)導(dǎo)管長(zhǎng)期抗凝對(duì)有可逆危險(xiǎn)因素PE患者推薦維生素K拮抗劑治療3個(gè)月（IA類(lèi)證據(jù)）對(duì)無(wú)明顯誘因的PE患者推薦維生素K拮抗劑治療至少維持3個(gè)月（IA類(lèi)證據(jù)）初次無(wú)明顯誘因發(fā)生PE且岀血風(fēng)險(xiǎn)低的患者可以長(zhǎng)期口服抗凝藥治療（ IIB類(lèi)證據(jù)）再次無(wú)明顯誘因發(fā)生PE的患者推薦長(zhǎng)期口服抗凝藥治療（IA證據(jù)）合并腫瘤的PE患者前3-6個(gè)月使用低分子肝素（IIB

9、類(lèi)證據(jù)），之后可繼續(xù)用低分子肝素或維生素K拮抗劑治療（IC類(lèi)證據(jù)），PE患者維生素K拮抗劑治療目標(biāo)INR2.5（2.0-3.0） （IA類(lèi)證據(jù)）67長(zhǎng)期抗凝對(duì)有可逆危險(xiǎn)因素PE患者推薦維生素K拮抗劑治療3個(gè)月腔靜脈濾器(IVC)目的：預(yù)防再發(fā)PE部位：下腔靜脈 腎下段方式:永久、可回收 68腔靜脈濾器(IVC)68并發(fā)癥發(fā)生率高 永久性下腔靜脈濾器置入：早期并發(fā)癥: 濾器置入部位血栓（10%）晚期并發(fā)癥：再發(fā)DVT （10%） 5年閉塞率（22%） 9年閉塞率（33%）6969可回收下腔靜脈濾器置入：要求2周內(nèi)取出，但往往留置時(shí)間偏長(zhǎng)部分單中心資料表明可回收濾器能有效預(yù)防PE再發(fā)，是安全的。濾

10、器回收后很少再發(fā)血栓栓塞事件。 并發(fā)癥：濾器移位和血栓形成（10%） 70可回收下腔靜脈濾器置入：70下腔靜脈濾器置入再發(fā)PE發(fā)生率降低代價(jià)是DVT的發(fā)生率升高患者總的生存率并沒(méi)有影響。 71下腔靜脈濾器置入71PE患者不常規(guī)推薦使用IVC （IIIB類(lèi)證據(jù)）對(duì)有抗凝絕對(duì)禁忌癥和血栓栓塞再發(fā)率高的患者可以使用IVC （IIB類(lèi)證據(jù)） IVC的使用原則72PE患者不常規(guī)推薦使用IVC （IIIB類(lèi)證據(jù)） IVC小 結(jié)肺栓塞是臨床常見(jiàn)病缺乏特異臨床表現(xiàn)誤診漏診率高、死亡率高73小 結(jié)肺栓塞是臨床常見(jiàn)病73四、心臟驟停及心肺復(fù)蘇74四、心臟驟停及心肺復(fù)蘇74臨床表現(xiàn)病人意識(shí)突然喪失，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)；心

11、臟機(jī)械活動(dòng)突然停止 (心音消失，動(dòng)脈搏動(dòng)消失) ；無(wú)自主呼吸或?yàn)l死喘息等 ；面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；心電圖：一直線(xiàn)、心室顫動(dòng)和心電機(jī)械分離。對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，第一條最重要！75臨床表現(xiàn)病人意識(shí)突然喪失，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)；75時(shí)間就是生命心跳停止3秒鐘 -黑朦心跳停止5-10秒鐘-暈厥心跳停止15秒鐘 -昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘 -瞳孔散大心跳停止1-2分鐘 -瞳孔固定心跳停止4-5分鐘 -大腦細(xì)胞不可逆損害76時(shí)間就是生命心跳停止3秒鐘 -黑朦76爭(zhēng)分奪秒黃金4分鐘大量實(shí)踐證明：4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，可能有50%被救活。4-6分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，10%被救活。超過(guò)6分鐘存活率僅4%。超過(guò)10分鐘存活率

12、幾乎為0。77爭(zhēng)分奪秒黃金4分鐘大量實(shí)踐證明：77基礎(chǔ)生命支持 識(shí)別心肺復(fù)蘇（CPR）（ABCCAB） 胸部按壓（C，compression） 開(kāi)放氣道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除顫78基礎(chǔ)生命支持 78脈搏檢查： 1歲以上觸頸動(dòng)脈，1歲以下肱動(dòng)脈 醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10秒，如 10秒內(nèi)沒(méi)有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開(kāi)始心肺復(fù)蘇并使用AED（Automated External Defibrillator）。 7979判斷循環(huán)：觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng) 1、頸動(dòng)脈位置： 氣管及頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉

13、結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。80判斷循環(huán)：觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng) 80心肺復(fù)蘇BLS(CAB)胸部按壓：部位： 胸骨中下1/3交界處或雙乳頭及前正中線(xiàn)交界處定位：用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線(xiàn)滑動(dòng)到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。 81心肺復(fù)蘇BLS(CAB)胸部按壓：81按壓方法： 按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，垂直向下用力，借助上半身的重力進(jìn)行按壓。心肺復(fù)蘇BLS(CAB)82按壓方法：心肺復(fù)蘇BLS(CAB)82心肺復(fù)蘇BLS(CAB)頻率：100次/分至少1

14、00次/分按壓幅度：胸骨下陷45cm至少5cm 壓下后應(yīng)讓胸廓完全回彈 壓下及松開(kāi)的時(shí)間基本相等 按壓-通氣比值：30：2 （成人、嬰兒和兒童） 83心肺復(fù)蘇BLS(CAB)83心肺復(fù)蘇BLS(CAB)為確保有效按壓： 1）患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面 2）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線(xiàn)，雙肩正對(duì)雙手，按壓的方 向及胸骨垂直 3）對(duì)正常體型的患者，按壓幅度至少5cm 4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置。放 松時(shí)雙手不要離開(kāi)胸壁。保持雙手位置固定。 5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓及放松時(shí)間各為50%。 6）更換按壓者時(shí)，每次更換盡量在5s內(nèi)完成 7）CPR過(guò)程中不應(yīng)搬動(dòng)患者并盡量減少中斷84

15、心肺復(fù)蘇BLS(CAB)84兩手手指蹺起(扣在一起)離開(kāi)胸壁心肺復(fù)蘇BLS(CAB)85兩手手指蹺起(扣在一起)離開(kāi)胸壁心肺復(fù)蘇BLS(CAB)8心肺復(fù)蘇BLS(CAB)正確錯(cuò)誤86心肺復(fù)蘇BLS(CAB)正確錯(cuò)誤86心肺復(fù)蘇BLS(CAB)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇： 按壓速率至少為每分鐘 100 次 成人按壓幅度至少為 5 厘米 保證每次按壓后胸部回彈 盡可能減少胸外按壓的中斷 避免過(guò)度通氣87心肺復(fù)蘇BLS(CAB)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇：87心肺復(fù)蘇BLS（CAB）開(kāi)放氣道：去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見(jiàn)原因。開(kāi)放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無(wú)頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時(shí)，可

16、一手按壓開(kāi)下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。仰頭-抬頦法 托頜法(外傷時(shí))88心肺復(fù)蘇BLS（CAB）開(kāi)放氣道：88心肺復(fù)蘇BLS(CAB)托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部?jī)蓚?cè)并握緊下頜角，同時(shí)用力向上托起下頜。如果需要進(jìn)行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開(kāi)，用面頰貼緊患者的鼻孔進(jìn)行口對(duì)口呼吸。托頜法因其難以掌握和實(shí)施，常常不能有效的開(kāi)放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用。仰頭-抬頦法將一手小魚(yú)際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線(xiàn)及地面垂直。89心肺復(fù)蘇

17、BLS(CAB)托頜法仰頭-抬頦法89心肺復(fù)蘇BLS(CAB)人工呼吸 ： 口對(duì)口：開(kāi)放氣道捏鼻子口對(duì)口 “正?！蔽鼩饩徛禋猓?秒以上），胸廓明顯抬起，8-10次/分松口、松鼻氣體呼出 胸廓回落避免過(guò)度通氣90心肺復(fù)蘇BLS(CAB)90心肺復(fù)蘇BLS（CAB）91心肺復(fù)蘇BLS（CAB）91心肺復(fù)蘇BLS(CAB)球囊面罩體位：仰臥,頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密閉無(wú)漏氣。 2、E法中指,無(wú)名指和小指放在病人下頜角 處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。 3、用右手?jǐn)D壓氣囊1L球囊的1/22/3,胸廓擴(kuò)張，超過(guò)1s 92心肺復(fù)蘇BLS(CAB)球囊面罩92心肺復(fù)蘇BLS(CAB)93心肺復(fù)蘇BLS(CAB)93內(nèi)容建議識(shí)別無(wú)反應(yīng)，沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息）10s內(nèi)未捫及脈搏（醫(yī)務(wù)人員）心肺復(fù)蘇程序CAB按壓速率100次/分按壓幅度5cm胸廓回彈保證每次按壓后胸廓回彈氣道仰頭提頦法（醫(yī)務(wù)人員懷疑外傷：推舉下頜）按壓-通氣比（置入高級(jí)氣道前）30:2通氣：非專(zhuān)業(yè)或不熟練時(shí)單純胸外按壓使用高級(jí)氣道（醫(yī)務(wù)人員）呼吸：10-12次/分；及胸外按壓不同步大約每次呼吸1s；明顯胸廓隆起除顫盡快連接并使用AED；盡可能縮短電擊前后的胸外按壓中斷；每