臨床療效的評價培訓課件

1、臨床療效的評價臨床療效的評價臨床治療研究的發(fā)展 正反兩方面的經驗和教訓發(fā)展了科學性的臨床療效考核方法大量臨床試驗的結果開始用于指導臨床醫(yī)師的醫(yī)療實踐, 循證醫(yī)學的發(fā)展隨著大量新的防治手段的出現(xiàn)，對治療的安全性應有足夠的認識臨床療效的評價2臨床治療研究的發(fā)展 正反兩方面的經驗和教訓臨床療效的評價2評價的內容：藥物手術預防措施治療方案（如腫瘤化療)特定形式的治療單元的評價（如冠心病監(jiān)護病房的作用) 臨床療效的評價3評價的內容：藥物臨床療效的評價3臨床療效評價的重要性循證醫(yī)學臨床療效的評價4臨床療效評價的重要性循證醫(yī)學臨床療效的評價4對臨床治療設想進行檢驗的重要性 臨床治療本身的復雜性許多疾病產生的

2、機理并未完全了解，多病因共同作用治療措施本身可以對人體產生多方面的作用人體疾病的復雜性：輕重、病程、并發(fā)癥、藥物間的作用避免下結論時的主觀性 臨床療效的評價5對臨床治療設想進行檢驗的重要性 臨床治療本身的復雜性臨床療效臨床療效評價設計的原則 (1)明確的研究目的和檢驗假設 （null）確定療效考核指標及具有臨床意義的最小療效明確入選標準和排除標準正確設立對照組和進行隨機化分組由計算出需要研究的病例數 臨床療效的評價6臨床療效評價設計的原則 (1)明確的研究目的和檢驗假設 （臨床療效評價設計的原則 (2)制訂干預措施、步驟、時間、中止治療原則采用盲法原則選用正確的統(tǒng)計分析方法對結果作出正確的解釋

3、最重要的是對照組的設立和采用隨機化分組的原則臨床療效的評價7臨床療效評價設計的原則 (2)制訂干預措施、步驟、時間、中臨床療效評價基本設計方案：臨床試驗: 隨機對照臨床試驗非隨機同期對照研究歷史對照研究自身前后對照研究交叉對照研究序貫試驗 臨床療效的評價8臨床療效評價基本設計方案：臨床試驗: 臨床療效的評價8臨床療效評價的三大要素 設立對照隨機分組 盲法評定臨床療效的評價9臨床療效評價的三大要素 設立對照臨床療效的評價9設立對照組的重要性 治療后所產生的病情變化，不僅僅是所給治療的特異性作用結果 ，還可能包含：疾病的自行緩解霍桑效應：安慰劑效應: 臨床療效的評價10設立對照組的重要性 治療后所

4、產生的病情變化，不僅僅是所給治療臨床療效評價的目的 識別所考核治療措施本身的特異性治療作用最好的方法就是在治療組以外，另行設立一個同樣受到關注的對照組，并給予安慰劑，最后將兩者的結果進行比較，得出結論。確定新的治療方法的不良反應或安全性 臨床療效的評價11臨床療效評價的目的 識別所考核治療措施本身的特異性治療作用臨理想的對照組 除了未接受所考核的治療措施外，其病情特點和預后因素，以及同時接受的其它治療措施均應與治療組病例相同，即治療組和對照組應均衡可比 臨床療效的評價12理想的對照組 除了未接受所考核的治療措施外，其病情特點和預后對照組的設立方法 (1) 根據對照組患者所接受治療內容 根據對照

5、組和治療組的時間關系 根據對照組來源的不同臨床療效的評價13對照組的設立方法 (1) 根據對照組患者所接受治療內容 臨床對照組所接受的治療空白對照：對照組不給任何處理安慰劑對照標準對照（“陽性對照”）臨床療效的評價14對照組所接受的治療空白對照：對照組不給任何處理臨床療效的評價安慰劑對照安慰劑：不含活性成分的制劑確定受試藥物的“真實”或”絕對”療效與不良反應適用于病情較輕對是否采用藥物治療尚有爭議研究周期較短、在規(guī)定的觀察期內病情不致惡化采用安慰劑不會帶來不良后果的病人。病情較重的可采用（試驗藥常規(guī)治療）與 （安慰劑常規(guī)治療）臨床療效的評價15安慰劑對照安慰劑：不含活性成分的制劑臨床療效的評價

6、15標準對照“陽性對照”與目前臨床上公認的、效果肯定的標準療法作比較旨在考核新藥在療效或安全性方面是否等同或優(yōu)于已經為臨床所采用的有效藥物 臨床療效的評價16標準對照“陽性對照”臨床療效的評價16研究對象療效評定無效隨機對照研究設計（RCT)有效對照組試驗組無效有效隨機分組試驗組治療方案對照組治療方案治療結果治療結果結果變量測定臨床療效的評價17研究對象療效評定無效隨機對照研究設計（RCT)有效對照組試驗非隨機分組的平行對照試驗分組由主管研究的醫(yī)師決定，或根據病人或病人家屬是否愿意接受某種治療優(yōu)點：容易被醫(yī)師和病人所接受，依從性較高缺點：難以保證各組間結果比較的合理性臨床療效的評價18非隨機分

7、組的平行對照試驗分組臨床療效的評價18隨機分組的平行對照試驗 RCT (1)隨機化分組： 使治療組和對照組均衡可比所有的研究對象有完全等同的機會被分配到治療組或對照組中去各種已知的或未知的可能影響所考核結果的因素（如年齡、性別、病情程度和并發(fā)癥等）也被機會均等地分配到治療組和對照組中。臨床療效的評價19隨機分組的平行對照試驗 RCT (1)隨機化分組： 使治療組隨機分組的平行對照試驗 (2) 最高論證強度，最真實地反映所研究藥物的臨床療效 缺點：在具體實施時有一定難度，對倫理學的要求更高 臨床療效的評價20隨機分組的平行對照試驗 (2) 最高論證強度，最真實地反映所前后對照研究驗和交叉對照試驗

8、(Crossover design)同一組病人先后接受兩種不同的治療以其中一種治療為對照比較兩種治療結果的差別臨床療效的評價21前后對照研究驗和交叉對照試驗(Crossover desi洗脫期（Washout period）在前后兩個治療階段之間，需要根據前一階段所用藥物的半衰期5-7倍的時間停止給藥，然后開始第二階段的治療目的：使第一階段的作用不致于影響第二階段 臨床療效的評價22洗脫期（Washout period）在前后兩個治療階段之間同組病人的前后對照研究驗6W2W6WA藥沖洗期B藥V0V6V8V14臨床療效的評價23同組病人的前后對照研究驗6W2W6WA藥沖洗期B藥V0V6V交叉對照

9、試驗(Crossover design)A藥A藥B藥B藥6W2W6W沖洗期V0V6V8V14臨床療效的評價24交叉對照試驗(Crossover design)A藥A藥B藥交叉對照試驗兩組受試者使用兩種不同的處理措施，然后互相交換處理措施。消除順序對療效可能產生的影響隨機交叉對照試驗: 隨機方法決定誰先接受治療組或對照組措施兩階段之間應有一個洗脫期臨床療效的評價25交叉對照試驗兩組受試者使用兩種不同的處理措施，然后互相交換處優(yōu)點可比性較好每例研究對象先后接受治療組或對照組治療，消除了不同個體間的差異適用于慢性穩(wěn)定或復發(fā)性疾病，如高血壓和高血脂等研究對象的人數可減少一半臨床療效的評價26優(yōu)點可比性

10、較好臨床療效的評價26缺點 應用病種范圍受限需要有一個洗脫期每一病例的研究期延長一倍不能避免病情和觀察指標的自然波動病人的依從性容易受到影響每階段治療期的長度受到限制中途退出治療者結果不能分析臨床療效的評價27缺點 應用病種范圍受限臨床療效的評價27臨床療效的評價培訓課件隨機化分組臨床療效的評價29隨機化分組臨床療效的評價29隨機化分組使每一對象都有同等的機會被分配到各組使各種預后因素（包括已知的和未知的）均勻地分布于各研究組，從而達到各組均衡可比的目的。臨床療效的評價30隨機化分組使每一對象都有同等的機會被分配到各組臨床療效的評隨機化應符合下列原則：醫(yī)生和病人不能事先知道或決定病人將被分配到

11、哪一組接受治療醫(yī)生和病人都不能從上一個病人已經進入的組別推測出下一個病人將分配到哪一組根據日期、病房等分組不是真正的隨機化分組方法臨床療效的評價31隨機化應符合下列原則：醫(yī)生和病人不能事先知道或決定病人將被方法：簡單隨機化區(qū)組隨機化分層隨機化臨床療效的評價32方法：簡單隨機化臨床療效的評價32簡單隨機化研究對象直接進行隨機化分組實施過程中不作任何限制或調整隨機數字表、擲硬幣等臨床療效的評價33簡單隨機化研究對象直接進行隨機化分組臨床療效的評價33缺點：如果受試病例數較少,則各組病人數會出現(xiàn)不平衡現(xiàn)象，各組也可能不均衡臨床療效的評價34缺點：臨床療效的評價34區(qū)組隨機化優(yōu)點：各組研究對象數量相等

12、事先規(guī)定一定大小的區(qū)組，區(qū)組內各組病例數相等在隨機分配過程中任一時刻治療組和對照組病人數保持相對平衡，兩組相差人數不會超過每一區(qū)組人數的一半方法：臨床療效的評價35區(qū)組隨機化優(yōu)點：各組研究對象數量相等臨床療效的評價35分層隨機化根據已知對研究結果有影響的因素，事先設立若干個層次，然后在各層內進行隨機化分組。目的：減少這些因素在各研究組中分布的不平衡,從而識別出治療的真實作用。如：出血性和梗阻性腦卒中、按中心分層 臨床療效的評價36分層隨機化根據已知對研究結果有影響的因素，事先設立若干個層次盲法原則 臨床療效的評價37盲法原則 臨床療效的評價37臨床試驗可以在四個水平上設盲研究者病人負責病人治療的醫(yī)師負責結果評定的研究人員臨床療效的評價38臨床試驗可以在四個水平上設盲研究者臨床療效的評價38非盲(開放的)臨床試驗患者、臨床醫(yī)師和研究者都知道病人接受治療的具體內容外科手術、評定某些生活方式的改變缺點容易產生觀察性偏倚分配在對照組的患者依從性不佳臨床療效的評價39非盲(開放的)臨床試驗患者、臨床醫(yī)師和研究者都知道病人接受治單盲臨床試驗 (1)研究對象（病人）被盲優(yōu)點避免來自研究對象的偏倚有利于試驗的安