CRRT 時(shí)液體管理課件

1、CRRT時(shí)的液體管理浙江省人民醫(yī)院 I C U楊向紅CRRT概念CRRT是采用每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)的體外血液凈化治療方法以替代受損的腎功能. 1995年美國(guó)圣地亞哥舉行的第一屆CRRT會(huì)議Company Logo血泵管道連接濾器安全檢測(cè)裝置: 空氣捕獲器 容量控制系統(tǒng) 其他監(jiān)控系統(tǒng) 現(xiàn)代CRRT系統(tǒng)的組成Company Logo早期:每小時(shí)測(cè)量超濾量，數(shù)滴速， 用廣口瓶收集，定時(shí)測(cè)量計(jì)算，誤差大中期:用秤或輸液泵，誤差率35， 受系統(tǒng)中的阻力和抽 吸作用的影響， 不能與血泵實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)后期：1、專用機(jī)器有精確的容量控制系統(tǒng) 但不能與血泵聯(lián)動(dòng) 2、自動(dòng)反饋式容量控制系統(tǒng)

2、以實(shí)際出入量為基礎(chǔ) 自動(dòng)調(diào)控血流量及超濾 容量控制系統(tǒng)的演變Company LogoCBP機(jī)器的分類與簡(jiǎn)介CBP機(jī)器最重要的部分為: 容量平衡系統(tǒng)和血泵系統(tǒng)目前的CBP機(jī)器分為兩大類: 容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型 容量平衡系統(tǒng)/血泵系統(tǒng)一體化型Company Logo容量平衡系統(tǒng)/血泵系統(tǒng)一體化型Company LogoACCURA優(yōu)點(diǎn):自動(dòng)化高;可多種治療模式,可同時(shí)前后稀釋;加溫裝置高效.缺點(diǎn):專用管路,費(fèi)用高.Company Logo置換液一般無(wú)商品化固定置換液，說(shuō)明置換液成分需因人而異置換液電解質(zhì)原則上接近人體細(xì)胞外液成分堿基常用乳酸鹽、醋酸鹽及碳酸氫鹽根據(jù)病情可以調(diào)節(jié)電解質(zhì)及堿基成分C

3、ompany Logo置換液配方Port配方第一組：等滲鹽水1000ml10%氯化鈣10ml第二組：等滲鹽水1000ml50%硫酸鎂1.6ml第三組：等滲鹽水1000ml；第四組：5%葡萄糖1000mlNaHCO3150ml此配方含鈉量較高，是考慮到全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鈉離子含量偏低的緣故。必要時(shí)可將等滲鹽水換成0.45%鹽水，鈉可降低19mmol/L。Company Logo改良Port配方NS3000ml Na 143mmol/L5%GS 1000ml Cl 116mmol/L10%氯化鈣10ml Ca 2.07mmol/L25%硫酸鎂 3.2ml Mg 1.56 mmol/L5%NaHCO32

4、50ml HCO3- 39.4mmol/l Glu 5.9g/LCompany Logo前稀釋法超濾液置換液Company Logo前稀釋法優(yōu)點(diǎn)：是減少濾器凝血缺點(diǎn)：是經(jīng)過(guò)濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。前稀釋適用于以下情況：UFR大于10ml/min 需要大量超濾和高容量血液濾過(guò)時(shí) 病人紅細(xì)胞壓積大于40% 出血傾向的病人，減少抗凝劑用量Company Logo優(yōu)點(diǎn)：是無(wú)血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高缺點(diǎn)：是UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn)適用于所有無(wú)特殊需要的CRRT治療后稀釋法Company Logo液體管理的原理以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)以超濾的方式清除液體輸入置換液補(bǔ)充丟失

5、的液體置換液的成分可以調(diào)整Company Logo液體管理的策略制定患者溶質(zhì)清除目標(biāo)及液體平衡目標(biāo)設(shè)定置換液以達(dá)到溶質(zhì)清除目標(biāo)設(shè)定超濾量以達(dá)到液體平衡目標(biāo)調(diào)整治療參數(shù)以達(dá)到凈平衡目標(biāo)Company Logo一級(jí)水平二級(jí)水平三級(jí)水平液體管理的三級(jí)水平Company Logo一級(jí)水平 最基本的液體管理水平 8-24小時(shí)為一時(shí)間單元 適用于治療變化小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 能耐受暫時(shí)性容量波動(dòng)的患者Company Logo一級(jí)水平患者，術(shù)后出現(xiàn)少尿型ARF，為清除水分和毒素行CVVH液體平衡目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)脫水2.4L方法: 計(jì)劃脫水量2.4L/24h=100ml/h 估計(jì)攝入量=100ml/h 估計(jì)排

6、出量=50ml/h 計(jì)算超濾率=150ml/h設(shè)置置換液量2000ml/h，超濾量就為2150ml/hCompany Logo二級(jí)水平較高級(jí)的液體管理水平每小時(shí)的液體平衡適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者Company Logo二級(jí)水平患者，術(shù)后出現(xiàn)少尿型ARF，為清除水分和毒素行CVVH液體平衡目標(biāo)：平均每小時(shí)脫水50ml置換液量2000ml/LCompany Logo三級(jí)水平以精確的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)隨時(shí)指導(dǎo)液體平衡，如: CVP,PAWP,MAP等適用于血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，心功能極差者須動(dòng)態(tài)觀察患者的情況及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整脫水量Company Logo三級(jí)水平患者插入漂浮導(dǎo)管，液體平衡目標(biāo)：維

7、持PAWP 14-15PAWP 10-11 ，補(bǔ)液100ml/LPAWP 12-13，補(bǔ)液50ml/LPAWP 14-15，均衡PAWP 16-17，脫水50ml/LPAWP 18-19，脫水75ml/LPAWP 20-21，脫水100ml/LCompany LogoCRRT三級(jí)液體管理方法比較一級(jí)水平二級(jí)水平三級(jí)水平優(yōu)點(diǎn): 操作簡(jiǎn)便性3+2+ 達(dá)到液體平衡+3+3+ 調(diào)節(jié)容量變化+2+3+ CBP支持功能+2+3+缺點(diǎn): 護(hù)理工作量+2+3+ 液體平衡出錯(cuò)機(jī)會(huì)3+2+ 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性2+2+ 液體過(guò)量負(fù)荷3+Company Logo液體平衡的方法三步法第一步:準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的

8、出入量，制定液體平衡目標(biāo)第二步:準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間內(nèi)的液體平衡(可以利用ICU護(hù)理單每小時(shí)甚至更頻繁評(píng)估)第三步:準(zhǔn)確設(shè)置置換液、 超濾液的速度，并能夠及時(shí)糾正偏差.Company Logo容量的評(píng)估進(jìn)出量評(píng)估水腫情況有效血容量：CVP PAWP MAPCompany Logo液體平衡的目標(biāo)指單位時(shí)間內(nèi)要求達(dá)到的液體平衡計(jì)劃; 可以分為:正平衡脫水 “0”平衡 負(fù)平衡補(bǔ)液Company Logo明確兩個(gè)概念CRRT脫水CRRT液體平衡凈脫水患者的液體平衡Company Logo脫水量的計(jì)算CRRT脫水量=機(jī)器脫水量 =濾出液總量-（置換液量+預(yù)沖量 +回血量）凈脫水量=CRRT脫水量+其它出量（尿量、嘔吐量、引流量、大便量等）-其它入量（補(bǔ)液量、進(jìn)食量、輸血量等）Company Logo液體管理的并發(fā)癥液體平衡問(wèn)題導(dǎo)致低容量或容量負(fù)荷過(guò)重;液體配制或使用錯(cuò)誤導(dǎo)致電解質(zhì),酸堿失衡;配制與使用中液體污染導(dǎo)致感染;未加溫的置換液導(dǎo)致患者體溫過(guò)低或寒戰(zhàn).Comp