中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件

1、中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識【概述】 脫證是指由于外感六淫之邪，或溫毒之邪，或內(nèi)傷七情，飲食勞倦，或大汗、大吐、大泄、大失血等原因，致使人體五臟受傷，或氣血陰陽受損，造成上有絕陽之絡(luò)，下有破陰之紐，上引下竭，陰陽互不相抱，欲脫欲離，五絡(luò)俱竭而成。臨床上以突然大汗淋漓、六脈垂絕，目合口開，二便自遺，神情淡漠或煩躁不安，甚則神志昏迷，血壓下降，脈微細欲絕為特征的一組綜合征，是內(nèi)科常見的急危重癥。2中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識【概述】 脫證是指由于外感六淫之邪，或溫毒之邪，或【歷代醫(yī)家論述】早在內(nèi)經(jīng)中就有了脫證的記載，如靈樞決氣篇說：“精脫者，耳聾；氣脫者，目不明；津脫者，腠理開，汗大泄；液脫者，骨屬屈伸不

2、利，色滅，腦髓消，脛酸，耳數(shù)鳴；血脫者，色白，燃不澤，其脈空虛，此其候也?！迸R證指南醫(yī)案記有“脫之名，惟陽氣驟越，陰陽相離，汗出如洙，六脈垂絕，一時急迫之證，方名為脫?！苯饏T翼卒中八法固脫曰“猝然之候，但見目合口開，遺尿自汗，無論有邪無邪，總屬脫證?！?中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識【歷代醫(yī)家論述】早在內(nèi)經(jīng)中就有了脫證的記載，如靈樞【病因病機】外因：外感六淫，溫?zé)嵝岸?，中毒邪毒?nèi)陷。內(nèi)因：飲食勞倦，久病正虛未脫，大汗，大吐，大泄而失津，亡津。不內(nèi)外因：跌打損傷，意外事件而失血。致五臟受傷，氣血陰陽受損，陰陽之氣不相維系，終至陰陽離絕，致脫癥。4中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識【病因病機】外因：外感六淫，溫?zé)嵝岸?，中毒邪毒?nèi)

3、陷。一、邪毒內(nèi)陷外感六淫入里化熱，或外感溫?zé)崴岫局?，毒陷菅血，瘀滯孫絡(luò)平脈；或毒藥內(nèi)侵，傷損臟氣，陷于五絡(luò)等，造成毒聚絡(luò)脈之中，氣血瘀結(jié)于內(nèi)，清氣難入，濁陰難除，氣機出入升降無權(quán)，陰陽不能相拯。5中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識一、邪毒內(nèi)陷外感六淫入里化熱，或外感溫?zé)崴岫局?，毒陷菅二、耗氣亡陽久喘不愈，肺腎之氣散亂不收，或肺、脾、腎久病不除，或邪毒內(nèi)侵，正不勝邪，或年邁體衰，過汗亡陽等造成肺失氣之主，脾乏氣之源，腎無納氣之根，致使呼吸升降受阻，經(jīng)絡(luò)不暢，絡(luò)脈陰血欲行不暢，瘀阻不行，清氣不入，濁氣不除，清濁腐穢結(jié)聚不散，彌漫機體內(nèi)外、上下神明失主。6中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識二、耗氣亡陽久喘不愈，肺腎之氣散亂不收，或

4、肺、脾、腎久病三、失血亡津突然的內(nèi)外出血，如大咯血，嘔血，便血，外傷失血或婦女崩漏等或飲食不慎暴吐暴泄；或藥治不當(dāng)，汗、吐、下失宜，均可致亡血失津，津血消爍，脈絡(luò)空虛，心臟內(nèi)損，肝體失榮，脾失所統(tǒng)，終至臟真受傷，五絡(luò)欲竭，血去陰耗，陽失依戀，陰陽不能相通，氣立孤危。脫證病標(biāo)在孫絡(luò)、毛脈，病去在五臟，病性屬至虛有盛候多屬變證。7中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識三、失血亡津突然的內(nèi)外出血，如大咯血，嘔血，便血，外傷失【診斷與鑒別診斷】一、診斷1.病史：均有確切的病因病史，如外感高 熱，內(nèi)傷，出血，嚴(yán)重吐泄，中毒，過敏，心臟疾病。8中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識【診斷與鑒別診斷】一、診斷1.病史：均有確切的病因病2.癥狀體征：突

5、然大汗淋漓，目合口開，二便自遺，手撒肢冷，脈微欲絕。微循環(huán)障礙表現(xiàn)：心：心率增快，大于100次/分。腦：神志改變。腎：尿少或無尿。肺：呼吸急促或淺表。皮膚：皮膚濕冷，面色爪甲蒼白，青紫花紋，指壓再充盈大于3秒。9中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識2.癥狀體征：突然大汗淋漓，目合口開，二便自遺，手撒肢冷，脈3.理化檢查：收縮壓降低80mmHg以下，原有高血壓者收縮壓下降30%以上，脈壓差小于20mmHg。血常規(guī)：白細胞總分?jǐn)?shù)升高，紅細胞血紅蛋白降低，紅細胞壓積上升（失液性）。血糖：低至4mmol/L以下。10中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識3.理化檢查：收縮壓降低80mmHg以下，原有高血壓者收縮壓中醫(yī)鑒別診斷：1.厥證：厥證以

6、突然昏倒，不省人事，四肢厥冷為主癥，實者屬多，無大汗淋漓，而脫證以虛為主，以大汗淋漓、目合口開、二便自遺為主。2.閉證：閉證以突然昏倒，不省人事為主癥。閉證以邪實內(nèi)閉為主，屬實證，多因風(fēng)、火、痰熱或挾痰濕上蒙所致。陰閉者無四肢厥冷；陽閉者面紅如妝，無大汗淋漓，陰閉脈多見弦滑數(shù)，阻閉者多風(fēng)沉滑緩。11中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識中醫(yī)鑒別診斷：1.厥證：厥證以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷【現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認識】脫的臨床表現(xiàn)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種休克極為相近，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種休克可參照本證辨證施治。12中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識【現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認識】脫的臨床表現(xiàn)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種休克極為一、概念休克是指由于各種原因引起的有效血容量的

7、急劇減少，導(dǎo)致急性的全身微循環(huán)功能的障礙，使保持生命活動的重要器官供血不足，嚴(yán)重的缺血氣氧而產(chǎn)生代謝障礙和細胞受損的病理狀態(tài)。其表現(xiàn)為頭暈血乏力，神情淡漠，或煩躁不安，皮膚蒼白，四肢濕冷，脈搏細數(shù)，血壓下降，尿量減少，休克指數(shù)等于或大于1等一系列癥狀（休克指數(shù)=脈率收縮壓，休克時等于或大于1，正常時0.5）。13中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識一、概念休克是指由于各種原因引起的有效血容量的急劇減少，導(dǎo)二、休克的分類休克的分類有二：1.從血液流變學(xué)及臨床表現(xiàn)分：冷休克：又叫低排高阻型休克，或低動力型休克，臨床多見四肢厥冷，皮膚潮濕，未稍紫紺，尿少，血壓低。暖休克：又叫高排低阻型休克，或高動力型休克，臨床多見于休

8、克早期，四肢末端溫而干燥，心排血量正常，外周阻力小。14中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識二、休克的分類休克的分類有二：1.從血液流變學(xué)及臨床表現(xiàn)2.從病因分：有10余種，臨床常見的有：（1）感染性休克；（2）心源性休克；（3）過敏性休克；（4）失血性休克；（5）神經(jīng)原性休克；（6）失液性性休克。有時兩種因素交織在一起，如創(chuàng)傷性休克，既有神經(jīng)原性的因素，雙有失血性因素，但不論哪種類型的休克，其病理、生理變化都是相同的，臨床上抗休克的治療都是大同小異的。15中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識2.從病因分：有10余種，臨床常見的有：（1）感染性休克；中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件休克晚期可發(fā)生彌散性的血管內(nèi)凝血和廣泛性的內(nèi)臟器質(zhì)性損害。前

9、者引起出血，可有皮膚，粘膜和內(nèi)臟出血，消化道出血和血尿等，后者可發(fā)生心力衰竭，急性呼吸衰竭，急性腎功能衰竭，腦功能障礙和急性肝功能衰竭等。17中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識休克晚期可發(fā)生彌散性的血管內(nèi)凝血和廣泛性的內(nèi)臟器質(zhì)性損害。前1.厥證：厥證以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷為主癥，實者屬多，無大汗淋漓，而脫證以虛為主，以大汗淋漓、目合口開、二便自遺為主。2.閉證：閉證以突然昏倒，不省人事為主癥。閉證以邪實內(nèi)閉為主，屬實證，多因風(fēng)、火、痰熱或挾痰濕上蒙所致。陰閉者無四肢厥冷；陽閉者面紅如妝，無大汗淋漓，陰閉脈多見弦滑數(shù)，阻閉者多風(fēng)沉滑緩。18中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識1.厥證：厥證以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷為主癥

10、，實者屬多1.厥證：厥證以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷為主癥，實者屬多，無大汗淋漓，而脫證以虛為主，以大汗淋漓、目合口開、二便自遺為主。2.閉證：閉證以突然昏倒，不省人事為主癥。閉證以邪實內(nèi)閉為主，屬實證，多因風(fēng)、火、痰熱或挾痰濕上蒙所致。陰閉者無四肢厥冷；陽閉者面紅如妝，無大汗淋漓，陰閉脈多見弦滑數(shù)，阻閉者多風(fēng)沉滑緩。19中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識1.厥證：厥證以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷為主癥，實者屬多【中醫(yī)論治】一、治療原則本證以陰陽耗脫為臨床表現(xiàn)，故治療以“散者收之”，“虛者補之”為原則，以救陰、回陽、固脫為先。隨之審因論治。如久嗽為喘，而氣泄于上者，宜固其肺；久遺成淋，而精脫于下者，宜固其腎

11、；小溲不禁者，宜固其膀胱；大便不禁者，宜固其腸；汗泄不止者，宜固其腠理；血泄不止者，宜固其營衛(wèi)。凡因寒而泄者，當(dāng)固之以熱，因熱而泄者，當(dāng)固之以寒。總之，在上者，在表者，皆宜固氣；在下者，在里者，皆宜固精。20中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識【中醫(yī)論治】一、治療原則本證以陰陽耗脫為臨床表現(xiàn)，故治療二、中醫(yī)急救的綜合措施1.吸氧。2.輸液：用葡萄糖、鹽水、低分子右旋糖漿、平衡鹽液等，每日視病情需要用3000-5000ml。21中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識二、中醫(yī)急救的綜合措施1.吸氧。2.輸液：用葡萄糖、鹽水3.針灸：（1）電針：取人中、素 或加內(nèi)關(guān)、涌泉，輕者取單穴，重者取雙穴或三穴。電壓6-9伏，頻率100-120次。（

12、2）耳針：取腎上腺、皮質(zhì)下、心等，兩耳交叉取穴。（3）艾灸：用艾條灸關(guān)元穴15分鐘，或艾條灸氣海穴數(shù)10壯，以復(fù)陽氣。22中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識3.針灸：（1）電針：取人中、素 或加內(nèi)關(guān)、涌泉，輕者取4.中藥針劑（1）救陰益氣參麥注射液：20-40ml/次靜推，15分鐘一次，待血壓回升后用100ml加液葡萄糖靜點維持（最大量1000ml）。生脈注射液：20-40ml/次靜推，15分鐘一次，待血壓回升后用200ml加葡萄糖靜點維持，直至血壓穩(wěn)定（最大量480ml/日）。23中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識4.中藥針劑（1）救陰益氣參麥注射液：20-40ml/次（2）回陽固脫參附注射液：20-40ml/次靜推，15-3

13、0分鐘一次待血壓回升后改用100ml加葡萄糖液，靜點維持（最大量1600ml/日）。參附青注射液：20ml/次靜推，30分鐘重復(fù)一次，待血壓回升后改100ml加葡萄糖液靜點。此藥為上海中醫(yī)藥大學(xué)研制，是由人參、附子、青皮提取精制而成，藥理研究抗休克機理：人參含有人參皂甙，增強心肌收縮力，擴血管，減慢心率作用，附子含去甲藥堿具有強心作用，青皮素作用于腎上腺素能受體，為一種受體興奮劑，有明顯的升壓作用。24中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識（2）回陽固脫參附注射液：20-40ml/次靜推，15-東莨菪鹼注射液：6-9毫克靜注或加10%葡萄糖100ml中靜點，本品為中藥洋金花的提取物，對搶救暴發(fā)性流腦和中毒性痢疾敗血

14、癥休克（低排高阻冷休克）有顯效。通過藥理研究表明，它抗休克的機理：1.對血管有解痙作用而起到化瘀通脈作用。2.能顯著糾正失血性休克的低排高阻的血液動力學(xué)的紊亂。3.解除小血管的痙攣，改善微循環(huán)，使尿量增加。4.降低外周血管阻力，增加心搏量。5.擴張支氣管減少氣管分泌物，改善肺的通氣功能。6.能對抗靜脈注射去甲腎上腺素所致的腸系膜微循環(huán)瘀滯。7.休克晚期合并DIC，可應(yīng)用丹參注射液、血塞通注射液。25中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識東莨菪鹼注射液：6-9毫克靜注或加10%葡萄糖100ml中三、辨證施治1.氣脫證候：汗漏不止，肢體微冷，神情昏倦，面色清白，目視不明，息微失聲，舌質(zhì)淡，苔白潤，脈微弱。治法：益氣固脫

15、。方藥：獨參湯（景岳全書）。人之生命全由氣，氣聚則生，氣散則死，獨用人參大補元氣，使氣不盡脫。也可用黃芪注射液或生脈注射液靜點。26中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識三、辨證施治1.氣脫證候：汗漏不止，肢體微冷，神情昏倦，2.陽脫證候：冷汗淋漓，四肢逆冷，忽而昏憒，面唇青紫，口開目閉，手撒遺尿，舌淡或紫，脈微欲絕或散大無根。治法：回陽固脫。方藥：參附湯，紅參溫補元氣，附子溫壯復(fù)陽，二藥相互振奮陽氣，益氣固脫。若手足冷至腕踝，加干姜以增強附子回陽救逆之力，并酌加甘草調(diào)和之；若無脈者，加蔥白或豬膽汁，以通血脈，若冷汗不止者，加龍骨、牡蠣以潛陽斂汗。也可用參附注射液靜滴。27中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識2.陽脫證候：冷汗淋漓，四

16、肢逆冷，忽而昏憒，面唇青紫，口開3.血脫證候：卒然內(nèi)外出血，神情淡漠或煩躁，面色蒼白，枯澀無神，動則汗出，心悸氣短，頭暈?zāi)客?，舌質(zhì)淡白而干燥，脈沉微或芤或細數(shù)欲絕。治法：益氣養(yǎng)血。方藥：圣愈湯（蘭室秘藏）。方中地黃、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血調(diào)血，補而不滯，配人參、黃芪益氣以生血，取血脫者，益之于氣之意。若面色蒼白，出血不止者加川軍炭、黑芝麻、阿脫、仙鶴草、藕節(jié)、側(cè)柏葉、地榆等以養(yǎng)血止血；若心悸不寧加棗仁、遠志、五味子，以養(yǎng)血安神，若頭暈?zāi)堪瞪跽呒訔d了、首烏、萸肉，以增強養(yǎng)血，滋補肝腎的作用。也可用生脈注射液或參麥注射液靜滴。28中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識3.血脫證候：卒然內(nèi)外出血，神情淡漠或煩躁，面色蒼白，枯澀4

17、.陰脫證候：神情恍惚或煩躁不安，面色潮紅，兩眶內(nèi)陷，皮膚皺折，身熱心煩，口渴欲飲，少尿或無尿，舌紅干燥，脈細數(shù)。治法：救陰固脫。方藥：固陰煎（景岳全書）。方中熟地、山藥、山茱萸、菟絲子滋陰填精，佐遠志寧心安神，配人參、一味子、炙甘草益氣固脫，于陽中求陰，使陰得陽升而泉源不竭。若陰虧于下，陽浮于上，驚悸潮熱者，加鱉甲、龜板膠、牡蠣以滋陰潛陽鎮(zhèn)性；若口渴引飲，飲不解渴者加生地、麥冬、玉竹、黃精以養(yǎng)陰生津，若肢冷尿少者，加附子、肉桂，以溫腎化氣。29中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識4.陰脫證候：神情恍惚或煩躁不安，面色潮紅，兩眶內(nèi)陷，皮5.陰陽俱脫證候：急病重病，突然大汗不止或汗出如油，精神疲憊不支，聲短息微，遺尿失禁，舌卷少津，脈微細欲絕或脈大無力。治法：回陽救陰。方藥：陰陽兩救湯（醫(yī)醇勝義）。方中熟地、菟絲子、梔子、紫河車填補精血而救陰，佐以遠志養(yǎng)心安神；附子、人參、茯神補益元氣而溫陽，陰藥陽藥同用，使飲中之陽上升，離中之陰下降，以救陰陽俱脫。若肢冷甚者，炮姜易于姜，以增強回陽之效，舌光紅而干者，加西洋參、生地益氣養(yǎng)陰，清熱生津。30中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識5.陰陽俱脫證候：急病重病，突然大汗不止或汗出如油，精神變證：1.若出現(xiàn)尿閉、嘔惡、血肌酐、尿素氮升高，為腎臟真氣衰竭，濁氣上昌，可重用附子、肉桂以溫腎化氣，并用生大黃60g煎水保留灌腸，以通便