中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)專(zhuān)題培訓(xùn)課件

1、主要內(nèi)容細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻IDSA/SHEA指南：加強(qiáng)抗菌藥物管理抗菌藥物的使用量與細(xì)菌耐藥之間的關(guān)系如果全耐藥，怎么辦？1主要內(nèi)容細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻1細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻IDSA/SHEA指南：加強(qiáng)抗菌藥物管理多學(xué)科方法 感染學(xué)、藥劑學(xué)、微微生物學(xué)、流行病學(xué)2個(gè)核心策略建立抗菌藥物管理小組，規(guī)范管理制度(A-)限制抗菌藥物處方及預(yù)先控制耐藥(B-)補(bǔ)充策略教育以當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)為指導(dǎo)建立臨床操作指南(A-)抗菌藥物循環(huán)使用，制定藥物使用順序(C-)限制抗菌藥物的治療時(shí)間(B-)，聯(lián)合治療(C-)降階梯治療(A-)優(yōu)化給藥劑量(A-)靜脈口服序貫治療(A-)Dellit TH, et al

2、. CID 2007; 44: 159-77對(duì)于臨床醫(yī)師： 減少不必要抗生素的使用；降階梯治療；采用更有效的治療方案IDSA/SHEA指南：加強(qiáng)抗菌藥物管理多學(xué)科方法2個(gè)核心策減少不必要抗生素的使用J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 死亡率比值比(RR)充分治療VS不充分治療碳青霉烯組VS 酶抑制劑復(fù)合制劑碳青霉烯組VS 非內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑碳青霉烯組VS氟喹諾酮類(lèi)碳青霉烯組VS 頭孢菌素碳青霉烯組VS 其他全部抗菌藥物酶抑制劑復(fù)合制劑VS非內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑一項(xiàng)薈萃分析顯示：產(chǎn)ESBL腸桿菌菌血癥的治療，與各類(lèi)型抗菌藥物相比，不論在確定性治療還是

3、經(jīng)驗(yàn)性治療中，碳青霉烯治療組死亡率更低，單藥治療即可。注釋1：NA：不確定.注釋2：死亡率比值比(RR)：A/B的數(shù)值，1代表A死亡率高；1代表B死亡率高。如碳青霉烯組VS酶抑制劑復(fù)合制劑，碳青霉稀組為A，此處RR皆1,代表酶抑制劑復(fù)合制劑（B）死亡率高。4減少不必要抗生素的使用J Antimicrob Chemot降階梯治療抗感染核心目標(biāo): 挽救生命抗感染關(guān)注點(diǎn)： 1、是否危及生命？ 2、是否存在多重耐 藥風(fēng)險(xiǎn)？5降階梯治療抗感染核心目標(biāo):5危及生命的體征包括：1、意識(shí)障礙2、呼吸頻率30次/分3、動(dòng)脈氧分壓（PaO2)60mmHg， PaO2/ 吸入氧分?jǐn)?shù)值（FiO2) 300,需進(jìn)行機(jī)械

4、通氣治療4、動(dòng)脈收縮壓)90mmHg5、并發(fā)膿毒性休克6、X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%7、少尿，尿量20ml/h或80ml/h,或并發(fā)急性腎功能衰竭，需要透析治療6危及生命的體征包括：1、意識(shí)障礙6MDR致病菌感染推導(dǎo)路線圖（依據(jù)高危因素）患者存在以下高危因素：住院時(shí)間 5天)、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內(nèi)）、插管、機(jī)械通氣考慮可能存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療;留置導(dǎo)尿管;國(guó)內(nèi)產(chǎn)ESBL菌株感染高發(fā);醫(yī)院或科室高發(fā)既往接受化療、皮質(zhì)激素治療、粒細(xì)胞20天鮑曼不動(dòng)桿菌定植;近期接受侵襲性操作;住院時(shí)間延長(zhǎng)15天;考慮銅綠

5、假單胞菌感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評(píng)估鮑曼不動(dòng)桿菌定植可增加感染風(fēng)險(xiǎn)；但另一方面，臨床不動(dòng)桿菌定植更為多見(jiàn)HAIMDR致病菌感染推導(dǎo)路線圖（依據(jù)高危因素）患者存在以下高危采用更有效的治療方案必要的聯(lián)合治療選擇藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD)更有優(yōu)勢(shì)的藥物8采用更有效的治療方案8病死率 (%)OR = 0.58P = 0.496OR = 0.27P= 0.204OR = 0.23P = 0.012含碳青霉烯類(lèi)含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類(lèi) +氨芐西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)3.Kuo LC et al. Clin Microbiol

6、 Infect 2007; 13: 196198.以碳青霉烯為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療顯著降低MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染病死率一項(xiàng)對(duì)2003-2005年55例MDR不動(dòng)桿菌菌血癥患者的回顧性分析碳青霉烯與氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合治療， MDR鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者病死率明顯下降病死率 (%)OR = 0.58OR = 0.27OR = 鮑曼不動(dòng)桿菌感染：如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯1.39版熱病/桑福德抗微生物治療指南2.40版熱病/桑福德抗微生物治療指南3.41版熱病/桑福德抗微生物治療指南39-41版熱病/桑福德抗微生物治療指南：HAP培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后的特異性治療若鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南敏感，首選亞胺培南

7、；若亞胺培南耐藥，可用多粘菌素EHAP：醫(yī)院獲得性肺炎熱病/桑福德抗微生物指南10鮑曼不動(dòng)桿菌感染：如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯1.39MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染：亞胺培南+頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療對(duì)25株MDR或泛耐藥(XDR)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外研究顯示:亞胺培南與頭孢哌酮/舒巴坦的協(xié)同作用最好頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素利福平奈替米星莫西沙星百分比+ 亞胺培南1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:2432462.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：24FIC

8、Is(部分抑菌濃度指數(shù)之和)=聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時(shí)乙藥的MIC/乙藥的MIC文獻(xiàn)中FICIs的判斷： FICIs0.5 協(xié)同作用；0.5 FICIs4.0 相加作用； 4.0 FICIs 拮抗作用國(guó)內(nèi)FICIs的判斷： FICIs0.5 協(xié)同作用；0.5 FICIs1.0 相加作用； 1.0 FICIs2.0 無(wú)關(guān)作用； 2.0 FICIs 拮抗作用11MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染：亞胺培南+頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療銅綠假單胞菌：亞胺培南+氨基糖苷類(lèi)亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用對(duì)24株耐藥銅綠假單

9、胞菌(對(duì)受試藥物均耐藥)的體外研究，評(píng)估不同聯(lián)合方案的部分抑菌濃度指數(shù)之和 (FICIs)， FICIs=聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時(shí)乙藥的MIC/乙藥的MICFICIs0.5 協(xié)同作用；0.5 FICIs1.0 部分協(xié)同作用； 1.0 FICIs4.0 無(wú)關(guān)作用； 4.0MIC時(shí)間對(duì)20例重癥膿毒癥患者的藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)估藥代參數(shù)亞胺培南(1g 給藥30min)美羅培南(1g 給藥30min)P值Cmax(mg/L)90.150.946.6 14.6P 0.01AUC(mg h/L)216.5 86.399.5 23.9P MIC時(shí)間達(dá)8小時(shí)而美羅培南僅在病原體MIC 2mg/L時(shí)，

10、TMIC時(shí)間達(dá)到8小時(shí)亞胺培南能獲得更長(zhǎng)的TMIC時(shí)間亞胺培南在重癥膿毒癥患者體內(nèi)具有較好的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，能獲抗菌藥物的使用量與細(xì)菌耐藥之間的關(guān)系IMS數(shù)據(jù)： 1、04、05年大量的酶抑制劑復(fù)合制劑批準(zhǔn)上市并迅速占領(lǐng)市場(chǎng)（多為含舒巴坦制劑） 2、頭孢菌素的應(yīng)用迅猛增長(zhǎng)北大臨床藥理研究所數(shù)據(jù)分析顯示： 05、06年左右是革蘭氏陰性桿菌敏感率迅速下降的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。中國(guó)革蘭氏陰性桿菌敏感率的迅速下降可能與廣譜的酶抑制劑復(fù)合制劑的大量使用有關(guān)14抗菌藥物的使用量與細(xì)菌耐藥之間的關(guān)系IMS數(shù)據(jù)：北大臨床藥理中國(guó)近10年主要抗生素銷(xiāo)售趨勢(shì)（IMS數(shù)據(jù)）04、05年大量的酶抑制劑復(fù)合制劑批準(zhǔn)上市并迅速占領(lǐng)市

11、場(chǎng)中國(guó)近10年主要抗生素銷(xiāo)售趨勢(shì)（IMS數(shù)據(jù)）04、05年大量主要藥物銷(xiāo)量變化與大腸桿菌的敏感率頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率迅速下降至80%以下主要藥物銷(xiāo)量變化與大腸桿菌的敏感率頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率迅主要藥物銷(xiāo)量變化與肺炎克雷伯菌的敏感率頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率迅速下降至80%以下主要藥物銷(xiāo)量變化與肺炎克雷伯菌的敏感率頭孢哌酮/舒巴坦的敏感主要藥物銷(xiāo)量變化與鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感率頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率迅速下降至40%以下主要藥物銷(xiāo)量變化與鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感率頭孢哌酮/舒巴坦的敏感主要藥物銷(xiāo)量變化與綠膿假單胞菌的敏感率主要藥物的敏感率均在70%以下主要藥物銷(xiāo)量變化與綠膿假單胞菌的敏感率主要藥物的

12、敏感率均在7全耐藥的不動(dòng)桿菌泰能仍是首選李耕耘教授“中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏匹配度研究”發(fā)現(xiàn)：94株對(duì)亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦都不敏感的菌株，碳青霉烯類(lèi)（主要為泰能）單藥治療的有效率仍高達(dá)55.2%。全耐藥的不動(dòng)桿菌泰能仍是首選李耕耘教授“中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏頭孢哌酮/舒巴坦治療不動(dòng)桿菌：中介=耐藥頭孢哌酮/舒巴坦的中介無(wú)法通過(guò)增加藥物劑量來(lái)解決，因此中介可視為耐藥。頭孢哌酮/舒巴坦治療不動(dòng)桿菌：中介=耐藥頭孢哌酮/舒巴坦的中亞胺培南可以通過(guò)增加劑量治療MDR致病菌泰能(注射用亞胺培南西司他丁鈉)說(shuō)明書(shū)。 亞胺培南可以通過(guò)增加劑量治療MDR致病菌泰能(注射用亞胺培當(dāng)MIC=4mg/L時(shí)，低劑量亞

13、胺培南T4MIC時(shí)間4MIC時(shí)間仍50%T4MICP0.05P0.05P4MIC時(shí)間4專(zhuān)家共識(shí)：亞胺培南治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的給藥劑量Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984藥物名稱(chēng)給藥劑量給藥途徑亞胺培南500mg q6h 1g q6-8hIV美羅培南500mg q8h 1h q8hIV多利培南500mg q8hIV舒巴坦6g/天IV多粘菌素E500mg/kg/天 分2-4次給藥1-3百萬(wàn)單位 q8h IV吸入替加環(huán)素首次給藥100mg,隨后50mg q12hIV專(zhuān)家共識(shí)：亞胺培南治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的給藥劑量Fishb亞胺培南治療銅綠假單胞菌感染的給藥劑量41版熱病推薦亞胺培南治療成人銅綠假單胞菌感染的給藥劑量為1g q6h-8h41版熱病亞胺培南治療銅綠假單胞菌感染的給藥劑量41版熱病推薦亞胺培南主要內(nèi)容細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻 未來(lái)將更多依賴(lài)碳青霉烯類(lèi)藥物或以碳青霉烯類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療IDSA/SHEA指南：加強(qiáng)抗