中國(guó)缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南課件

1、中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南鄭州市第九人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 陳洲平二零一二年八月中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南鄭州市第九人民前言指南目的：為缺血性腦卒中及TIA的幸存者提供預(yù)防上述事件復(fù)發(fā)的二級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)建議，二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)施。前言指南目的：為缺血性腦卒中及TIA的幸存者提供預(yù)防上述事件前言關(guān)鍵：在于對(duì)腦卒中病因的診斷及危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，醫(yī)生應(yīng)充分利用現(xiàn)有的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢查手段，對(duì)患者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和病因診斷，針對(duì)不同病因，并根據(jù)危險(xiǎn)因素的多寡和嚴(yán)重程度，對(duì)不同復(fù)前言關(guān)鍵：在于對(duì)腦卒中病因的診斷及危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，醫(yī)生應(yīng)充分前言 發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者

2、需要采取正確有效的預(yù)防和治療措施及合適的治療強(qiáng)度。前言 發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者需要采取正確有效的預(yù)防和治療措施及合適 概述危險(xiǎn)因素控制大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療心源性栓塞的抗栓治療非心源性腦卒中和TIA的抗栓治療 概述危險(xiǎn)因素控制 危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素包括：可預(yù)防、不可預(yù)防。 不可干預(yù)：年齡、性別、種族、家族遺傳性。 可干預(yù)：吸煙、酗酒、肥胖、體力活動(dòng)少等危險(xiǎn)因素進(jìn)行生活方式改變。 危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素包括：可預(yù)防、不可預(yù)防。 危險(xiǎn)因素控制高血壓：是腦卒中和TIA的主要危險(xiǎn)因素。 中國(guó)高血壓防治指南指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系， 危險(xiǎn)因素控制高血壓：是腦卒中和TIA的主要危險(xiǎn)因素

3、 危險(xiǎn)因素控制-高血壓 基線收縮壓每增加10mmHg，腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%。 危險(xiǎn)因素控制-高血壓 基線收縮壓每增加10mm 危險(xiǎn)因素控制-高血壓 推薦意見：對(duì)于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。在參考年齡、基 危險(xiǎn)因素控制-高血壓 推薦意見： 危險(xiǎn)因素控制-高血壓 推薦意見： 礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到 140/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到 130/80mmHg（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 危險(xiǎn)因素控制-高血壓 推薦意見： 危險(xiǎn)因素控制-高血壓 推薦意

4、見：降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來(lái)自于降壓本身（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥，進(jìn)行抗高血壓治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。具體藥物的 危險(xiǎn)因素控制-高血壓 推薦意見： 危險(xiǎn)因素控制-高血壓 推薦意見： 選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化。 危險(xiǎn)因素控制-高血壓 推薦意見： 危險(xiǎn)因素控制-糖尿病糖尿?。貉强刂茖?duì)2型糖尿病的微血管病變和大中血管病變有重要的保護(hù)作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 危險(xiǎn)因素控制-糖尿病糖尿?。貉强刂茖?duì)2型糖尿病的微血管 危險(xiǎn)因素控制-糖尿病 推薦意見：糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbA1c 6.5% ，但對(duì)于高危2型糖尿病患者血糖過低可能

5、帶來(lái)危害（增加病死率，（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 危險(xiǎn)因素控制-糖尿病 推薦意見： 危險(xiǎn)因素控制-糖尿病 推薦意見：糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血壓時(shí)，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑類在降低心腦血管事 危險(xiǎn)因素控制-糖尿病 推薦意見： 危險(xiǎn)因素控制-糖尿病 推薦意見： 件方面獲益明顯（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 危險(xiǎn)因素控制-糖尿病 推薦意見： 危險(xiǎn)因素控制-脂代謝異常脂代謝異常：膽固醇水平與缺血性腦卒中相關(guān)性較大。降低膽固醇水平主要通過行為生活方式

6、改變和使用他汀類藥物。 危險(xiǎn)因素控制-脂代謝異常脂代謝異常：膽固醇水平與缺血 危險(xiǎn)因素控制-脂代謝異常 推薦意見：膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDLC水平降至 危險(xiǎn)因素控制-脂代謝異常 推薦意見： 危險(xiǎn)因素控制-脂代謝異常 推薦意見： 2.59mmol/L以下或使LDLC下降幅度達(dá)到30% 40% （級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。伴有多種危險(xiǎn)因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、 危險(xiǎn)因素控制-脂代謝異常 推薦意見： 危險(xiǎn)因素控制-脂代謝異常 推薦意見： 腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無(wú)確切的易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈

7、疾病之一者）的缺血性腦卒中或TIA患者，如果LDLC 2.07 危險(xiǎn)因素控制-脂代謝異常 推薦意見： 危險(xiǎn)因素控制-脂代謝異常 推薦意見： mmol/L，應(yīng)將LDLC降至2.07 mmol/L 以下或使LDLC下降幅度40%（級(jí) 推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易 危險(xiǎn)因素控制-脂代謝異常 推薦意見： 危險(xiǎn)因素控制-脂代謝異常 推薦意見： 斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDLC2.07 mmol/L或使LDLC下降幅度40%（ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 危險(xiǎn)因素控制-脂代謝異常 推薦意見： 危險(xiǎn)因素控制-脂代謝異常 推薦意見

8、：長(zhǎng)期使用他汀類藥物總體上是安全的。治療前及治療中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶、肌酶變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他因素影響，應(yīng)減量或停藥觀察。 危險(xiǎn)因素控制-脂代謝異常 推薦意見： 危險(xiǎn)因素控制-脂代謝異常 推薦意見： 肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限時(shí)停藥觀察，級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。 危險(xiǎn)因素控制-脂代謝異常 推薦意見： 危險(xiǎn)因素控制-脂代謝異常 推薦意見： （ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益。建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物（ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 危險(xiǎn)因素控制-脂代謝異

9、常 推薦意見：大動(dòng)脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA） 推薦意見：癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70% 99%的患者推薦實(shí)施CEA（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。大動(dòng)脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CE大動(dòng)脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA） 推薦意見：癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50% 69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA，（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），大動(dòng)脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CE大動(dòng)脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA） 推薦意見： 可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男

10、性、年齡75歲的患者（ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。大動(dòng)脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CE大動(dòng)脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA） 推薦意見：建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA（ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。大動(dòng)脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CE大動(dòng)脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA） 推薦意見：不建議給頸動(dòng)脈狹窄50%的患者施行CEA（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。建議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療。 （級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。大動(dòng)脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CE大動(dòng)脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療顱內(nèi)外

11、動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療：頸動(dòng)脈血管成形及支架植入術(shù)（CAS） 推薦意見：對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄（ 70%）的患者，無(wú)條件做CEA時(shí)，可考慮行CAS。（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。大動(dòng)脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治大動(dòng)脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈血管成形及支架植入術(shù)（CAS） 推薦意見： 如果有CEA禁忌癥或手術(shù)不能到達(dá)、CEA后早期在狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于高齡患者行CAS要慎重CAS(級(jí)大動(dòng)脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈血管成形及支架植大動(dòng)脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈血管成形及支架植入術(shù)（CAS） 推薦意見：

12、 推薦，B級(jí)證據(jù)）。癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。支架植入術(shù)前應(yīng)給予氯吡格雷和阿司大動(dòng)脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈血管成形及支架植大動(dòng)脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈血管成形及支架植入術(shù)（CAS） 推薦意見： 匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 大動(dòng)脈中樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈血管成形及支架植心源性栓塞的抗栓治療心房顫動(dòng)： 綜合分析指出，華法林減少心房顫動(dòng)患者的腦卒中復(fù)發(fā)率和所有血管事件約50%，同時(shí)增加出血的機(jī)會(huì)，但沒有顱內(nèi)出血的報(bào)告。心源性栓塞的抗栓治療心房顫動(dòng)： 心源性栓

13、塞的抗栓治療心房顫動(dòng)： 推薦意見：對(duì)于心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林 心源性栓塞的抗栓治療心房顫動(dòng)： 心源性栓塞的抗栓治療心房顫動(dòng)： 推薦意見： 的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0 3.0（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（級(jí)推薦， 心源性栓塞的抗栓治療心房顫動(dòng)： 心源性栓塞的抗栓治療心房顫動(dòng)： 推薦意見： A級(jí)證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 心源性栓塞的抗栓治療心房顫動(dòng)： 心源性栓塞的抗栓治療急性心肌梗死和左心室血栓： 推薦意見：急性心

14、肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA的患者應(yīng)使用阿司匹林，劑量推薦為75 325mg （級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 心源性栓塞的抗栓治療急性心肌梗死和左心室血栓： 心源性栓塞的抗栓治療急性心肌梗死和左心室血栓： 推薦意見：對(duì)于發(fā)現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA的患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個(gè)月，最長(zhǎng)為1年，推薦INR水平 心源性栓塞的抗栓治療急性心肌梗死和左心室血栓： 心源性栓塞的抗栓治療急性心肌梗死和左心室血栓： 推薦意見： 在2.0 3.0（ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 心源性栓塞的抗栓治療急性心肌梗死和左心室血栓： 心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟病： 推薦意見：對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣

15、病變的缺血性腦卒中和TIA患者，無(wú)論是否合并心房顫動(dòng)，推薦使用華法林抗凝治療，目標(biāo)為控制INR在2.0 3.0 心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟病： 心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟?。?推薦意見： （ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。不建議在抗凝的基礎(chǔ)上加用抗血小板藥物以避免增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟病： 心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟?。?推薦意見：對(duì)于已規(guī)范使用抗凝劑的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件的，建議加用抗血小板治療（ 級(jí)推薦， 心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟?。?心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟?。?推薦意見：

16、C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于有缺血性腦卒中和TIA病史的二尖瓣脫垂患者，可采用抗血小板治療（ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟病： 心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟?。?推薦意見：對(duì)于有缺血性腦卒中和TIA病史伴有二尖瓣關(guān)閉不全、心房顫動(dòng)和左心房血栓者建議使用華法林治療（ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟?。?心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟病： 推薦意見：對(duì)于有缺血性腦卒中和TIA病史的二尖瓣環(huán)鈣化患者可考慮抗血小板治療或華法林治療（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟?。?心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟病： 推薦意見：對(duì)于有主動(dòng)脈瓣病變的缺血性腦卒中

17、和TIA患者，推薦進(jìn)行抗血小板治療（ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟?。?心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟?。?推薦意見：對(duì)于有人工機(jī)械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，采用華法林抗凝治療，目標(biāo)INR控制在2.5 3.5（ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟病： 心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟?。?推薦意見：對(duì)于有人工生物瓣膜或風(fēng)險(xiǎn)較低的機(jī)械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，抗凝治療的目標(biāo)INR控制在2.0 3.0（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟?。?心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟病： 推薦意見：對(duì)于已使用抗凝藥物INR達(dá)到目標(biāo)值的患者，

18、如仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA發(fā)作，可加用抗血小板藥（ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 心源性栓塞的抗栓治療瓣膜性心臟?。?心源性栓塞的抗栓治療心肌病與心力衰竭： 推薦意見：對(duì)于有擴(kuò)張性心肌病的缺血性腦卒中和TIA患者，可考慮使用華法林抗凝治療（控制INR在2.0 3.0）或抗血小板治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) 心源性栓塞的抗栓治療心肌病與心力衰竭： 心源性栓塞的抗栓治療心肌病與心力衰竭： 推薦意見： （級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于伴有心力衰竭的缺血性腦卒中和TIA患者，可使用抗血小板治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 心源性栓塞的抗栓治療心肌病與心力衰竭：非心源性腦卒中和TIA的抗栓治療抗血小板： 推薦意見：對(duì)于非心源性栓塞

19、性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)非心源性腦卒中和TIA的抗栓治療抗血小板：非心源性腦卒中和TIA的抗栓治療抗血小板： 推薦意見： （級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?？寡“逅幬锏倪x擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d），阿司匹非心源性腦卒中和TIA的抗栓治療抗血小板：非心源性腦卒中和TIA的抗栓治療-抗血小板 林（50 325mg/d）都可以作為首選藥物（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。非心源性腦卒中和TIA的抗栓治療-抗血小板 林（50非心源性腦卒中和TIA的抗栓治療-抗血小板不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)