兩種材料螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷的前瞻性隨機對照研究課件完整版

1、兩種材料螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷的前瞻性隨機對照研究孫輝 羅從風 仲飆施慧鵬 張博 曾炳芳 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 骨科兩種材料螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷的前瞻性隨機對照研究孫輝 背景合并性和單純性合并性 1%11% C型和部分B型骨折單純性 1%11%2背景合并性和單純性2踝穴不穩(wěn) 距骨外旋增加 距骨側向移位 接觸面積降低 關節(jié)壓力增加 軟骨發(fā)生退變 創(chuàng)傷性關節(jié)炎維持踝關節(jié)穩(wěn)定重要結構背景踝穴不穩(wěn)背景手術治療下脛腓聯(lián)合橫行螺釘固定4手術治療下脛腓聯(lián)合橫行螺釘固定4手術治療螺釘材料螺釘數(shù)目穿越的皮質數(shù)螺釘置入位置螺釘直徑螺釘置入時踝的體位負重時間5手術治療螺釘材料5內固定物材料62005內固定

2、物材料62005Meta 分析Meta 分析孫輝 羅從風 仲飆施慧鵬 張博 曾炳芳創(chuàng)傷后關節(jié)炎及其嚴重程度：傷前踝關節(jié)功能（Mazur評分）優(yōu)、良兩種材料螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷的前瞻性隨機對照研究術中 排除 例AO 分型/Lange-hansen分型可吸收螺釘（n=26）術中 排除 例術中 排除 例創(chuàng)傷后關節(jié)炎及其嚴重程度：上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 骨科多發(fā)傷（ISS16）或伴有身體其他部位骨折踝關節(jié)骨折切開復位內固定4、距骨脛骨間隙創(chuàng)傷后關節(jié)炎及其嚴重程度：開放性骨折，閉合性骨折軟組織損傷IC4/ IC5距骨外旋增加維持踝關節(jié)穩(wěn)定重要結構合并性 1%11%研究目的 積累 一定數(shù)量樣本資料

3、評估 可吸收內植物與金屬內植物 優(yōu)劣、功能恢復影響、并發(fā)癥總結 可吸收材料螺釘優(yōu)勢 防范并發(fā)癥提升 踝關節(jié)骨折手術治療水平8孫輝 羅從風 仲飆施慧鵬 張博 曾炳芳研究目的 積累8研究設計隨機對照前瞻性研究設計隨機入組標準 骨骼系統(tǒng)發(fā)育成熟年滿18周歲并具有完全民事行為能力所有類型的踝關節(jié)傷前踝關節(jié)功能（Mazur評分）優(yōu)、良 研究人員告知同意填寫書面的知情同意書入組標準 骨骼系統(tǒng)發(fā)育成熟孫輝 羅從風 仲飆施慧鵬 張博 曾炳芳聚左旋丙交酯生物吸收性材料可吸收螺釘組（n=26）維持踝關節(jié)穩(wěn)定重要結構（如血管硬化、糖尿病足、癱瘓、神經障礙等）5）一枚螺釘比較患踝與健踝活動度差異1度（脛距關節(jié)面狹窄5

4、0%）Baird 評分（分）3）背伸5位踝關節(jié)骨折手術治療水平已經存在影響骨折愈合的其他疾病1）近端12cm處優(yōu)劣、功能恢復影響、并發(fā)癥兩種材料螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷的前瞻性隨機對照研究受傷前踝關節(jié)功能（Mazur評分）：中、差距骨側向移位優(yōu)劣、功能恢復影響、并發(fā)癥4）經鋼板孔或單獨橫穿合并性 1%11%開放性骨折，閉合性骨折軟組織損傷IC4/ IC5創(chuàng)傷后關節(jié)炎及其嚴重程度：排除標準 病理性骨折、再骨折開放性骨折，閉合性骨折軟組織損傷IC4/ IC5多發(fā)傷（ISS16）或伴有身體其他部位骨折不配和治療，不及時隨訪已經存在影響骨折愈合的其他疾病 （如血管硬化、糖尿病足、癱瘓、神經障礙等）妊娠濫

5、用藥物、毒品和酒精史參加其他藥物和器械研究受傷前踝關節(jié)功能（Mazur評分）：中、差孫輝 羅從風 仲飆施慧鵬 張博 曾炳芳排除標準 病理性骨折臨床資料2007年1月至2008年3月 52例 男性30例 / 女性22例40.6歲（2256歲）前后位、踝穴位、側位AO 分型/Lange-hansen分型均為閉合性損傷5.4天（39天） 臨床資料2007年1月至2008年3月 52例 分 組金屬螺釘固定組22例可吸收螺釘固定組30例術前分 組金屬螺釘固定組22例術前人口統(tǒng)計學 分組參數(shù)金屬螺釘組（n=20）可吸收螺釘組（n=26）N=46男/女11/916/1027/19年齡（歲）39.512.14

6、1.78.940.69.3體重（Kg）54.19.359.54.756.87.4身高（cm）164.310.2166.18.6165.29.414損傷類型交通事故4711墜落傷257平地摔傷8412運動傷61016術中 排除 例“Hook Test”6人口統(tǒng)計學 分組金屬螺釘組（n=20）可吸收螺釘組（n=26骨折類型 組分類金屬螺釘可吸收螺釘總計B型224160224610C型459306612459旋前外旋 11 1223旋后外旋 61016旋后外展 347骨折類型 組金屬可吸收總計22402246104596 踝關節(jié)骨折切開復位內固定 下脛腓螺釘固定要求： 1）近端12cm處 2）平踝穴

7、上23 cm 3）背伸5位 4）經鋼板孔或單獨橫穿 5）一枚螺釘 6）后外向前內傾斜2530 7）3層皮質手術要求16 踝關節(jié)骨折切開復位內固定手術要求16內固定材料聚左旋丙交酯生物吸收性材料鈦合金材料 全螺紋皮質骨螺釘3.5/4.0內固定材料聚左旋丙交酯生物吸收性材料全螺紋皮質骨螺釘3.5術后康復石膏托固定2-3天不負重主動屈伸活動4-6周術后6周開始部分負重活動 2-5公斤左右術后8周時開始逐步拄拐部分負重術后12周之前不建議完全負重可吸收螺釘石膏托保護時間稍微延長金屬螺釘一般于術后8-12周取出螺釘術后康復石膏托固定2-3天隨訪計劃 必要評估/影像檢查受傷/開始治療術后2周術后3月術后6

8、月術后12月基本信息告知同意Mazur評分骨折分類傷口愈合 骨折愈合 影像學檢查 體格檢查 Baird評分 19隨訪計劃 必要評估/受傷/術后術后術后術后基本信息告知同意術后評估Baird評分 優(yōu)：96100分；良：9195分；可：8091分；差：080分比較患踝與健踝活動度差異創(chuàng)傷后關節(jié)炎及其嚴重程度： 無骨性關節(jié)炎 1度（脛距關節(jié)面狹窄50%） 2度（脛距關節(jié)面狹窄50%） 3度（脛距關節(jié)骨與骨接觸） 4度（骨性丟失）術后評估Baird評分結 果分組指標金屬螺釘（n=20）可吸收螺釘（n=26）總計隨訪時間（月）13.51.415.31.714.4完成隨訪病例數(shù)（例）192645隨訪率（%

9、）9510097.8%45.347.224.326.4P0.05結 果分組金屬螺釘（n=20）可吸收螺釘（n=26）總2度（脛距關節(jié)面狹窄50%）術后8周時開始逐步拄拐部分負重創(chuàng)傷后關節(jié)炎及其嚴重程度：不配和治療，不及時隨訪踝關節(jié)骨折手術治療水平AO 分型/Lange-hansen分型（2）韌帶愈合前可起到穩(wěn)定作用踝關節(jié)骨折切開復位內固定維持踝關節(jié)穩(wěn)定重要結構維持踝關節(jié)穩(wěn)定重要結構可吸收內植物與金屬內植物不負重主動屈伸活動4-6周受傷前踝關節(jié)功能（Mazur評分）：中、差維持踝關節(jié)穩(wěn)定重要結構術中 排除 例術后8周時開始逐步拄拐部分負重合并性 1%11%創(chuàng)傷后關節(jié)炎及其嚴重程度：受傷前踝關節(jié)功

10、能（Mazur評分）：中、差可吸收螺釘（n=25）術中 排除 例2007年1月至2008年3月 52例82.4%Baird評分分組指標金屬螺釘（n=17）可吸收螺釘（n=25）總計（n=42）Baird 評分（分）疼痛 93.00.598.00.395.40.4穩(wěn)定性 行走能力 奔跑能力 工作能力 踝關節(jié)運動 放射學結果 Baird等級（例）優(yōu) 101828良 459中 325差 000 3例未滿1年92%P0.012度（脛距關節(jié)面狹窄50%）82.4%Baird評分分組金患健側踝關節(jié)功能比較 患踝（Xs） 健踝（Xs） P金屬螺釘背屈24.312.430.7 9.5P0.01跖屈45.3 6

11、.449.4 5.7P0.05可吸收螺釘背屈26.4 8.629.3 4.3P0.05跖屈47.2 2.547.7 7.4P0.05患健側踝關節(jié)功能比較 患踝（Xs） 健踝（Xs） P金屬24術 前固定病例24術 前固定病例25術中置入螺釘25術中置入螺釘26術 后26術 后ABCDEF不良異物反應271 例ABCDEF不良異物反應271 例術后1年去除內固定手術切除肉芽組織術后1年去除內固定殘留釘尾組織病理術后1年去除內固定術后1年去除內固定組織病理并發(fā)癥1 例并發(fā)癥1 例術后1周術后1月術后1周術后1月術后1年骨橋形成術后1年骨橋形成討 論討 論解 剖滑膜關節(jié)33韌帶纖維性連接解 剖滑膜關

12、節(jié)33韌帶纖維性連接踝關節(jié)骨折切開復位內固定開放性骨折，閉合性骨折軟組織損傷IC4/ IC5踝關節(jié)骨折切開復位內固定合并性 1%11%上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 骨科受傷前踝關節(jié)功能（Mazur評分）：中、差維持踝關節(jié)穩(wěn)定重要結構創(chuàng)傷后關節(jié)炎及其嚴重程度：維持踝關節(jié)穩(wěn)定重要結構（如血管硬化、糖尿病足、癱瘓、神經障礙等）術后12周之前不建議完全負重AO 分型/Lange-hansen分型術中 排除 例年滿18周歲并具有完全民事行為能力患健側踝關節(jié)功能比較上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 骨科7）3層皮質優(yōu)劣、功能恢復影響、并發(fā)癥上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 骨科已經存在影響骨折愈合的其他疾病年滿1

13、8周歲并具有完全民事行為能力4、距骨脛骨間隙解 剖下脛腓聯(lián)合韌帶復合體前韌帶（ATFL）后韌帶（PTFL）骨間韌帶（ITFL）橫韌帶（ITL）骨間膜的遠端部分（IM）34踝關節(jié)骨折切開復位內固定解 剖下脛腓聯(lián)合韌帶復合體34損傷機制 外旋應力35損傷機制 外旋應力35X線精確評估 1、脛腓骨間隙 2、脛腓骨重疊陰影 3、距骨內踝間隙 4、距骨脛骨間隙36X線精確評估36術中診斷“拉鉤試驗”“矢狀位移試驗” 外旋應力X線透視檢查37術中診斷“拉鉤試驗”372008文獻回顧2008文獻回顧生物可吸收材料 優(yōu)勢： （1）無需取出（2）韌帶愈合前可起到穩(wěn)定作用（3）生物力學模式接近或等同金屬螺釘（4）

14、避免了二次手術39生物可吸收材料 優(yōu)勢： （1）無需取出39可吸收材料劣勢：無菌性炎癥內固定不確切 (螺釘松動斷裂)骨質溶解過早吸收無菌性骨囊腫等40可吸收材料劣勢：40下脛腓聯(lián)合橫行螺釘固定開放性骨折，閉合性骨折軟組織損傷IC4/ IC5可吸收螺釘組（n=26）4）經鋼板孔或單獨橫穿年滿18周歲并具有完全民事行為能力孫輝 羅從風 仲飆施慧鵬 張博 曾炳芳創(chuàng)傷后關節(jié)炎及其嚴重程度：創(chuàng)傷后關節(jié)炎及其嚴重程度：上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 骨科上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 骨科多發(fā)傷（ISS16）或伴有身體其他部位骨折創(chuàng)傷后關節(jié)炎及其嚴重程度：傷前踝關節(jié)功能（Mazur評分）優(yōu)、良男性30例 /

15、女性22例術后6周開始部分負重活動 2-5公斤左右C型和部分B型骨折2度（脛距關節(jié)面狹窄50%）接觸面積降低不配和治療，不及時隨訪聚左旋丙交酯生物吸收性材料（如血管硬化、糖尿病足、癱瘓、神經障礙等）濫用藥物、毒品和酒精史降解吸收緩慢、不完全螺釘釘尾殘留仔細測量螺釘長度做好埋頭準備切除殘留釘尾 下脛腓聯(lián)合橫行螺釘固定降解吸收緩慢、不完全異位骨化異位骨化兩種材料螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷的前瞻性隨機對照研究課件完整版兩種材料螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷的前瞻性隨機對照研究課件完整版經下脛腓固定經下脛腓固定下脛腓近側固定下脛腓近側固定結 論可吸收螺釘較金屬螺釘存在明顯優(yōu)勢并發(fā)癥不容忽視有意識地規(guī)避并發(fā)癥結 論

16、可吸收螺釘較金屬螺釘存在明顯優(yōu)勢優(yōu)劣、功能恢復影響、并發(fā)癥開放性骨折，閉合性骨折軟組織損傷IC4/ IC54、距骨脛骨間隙不負重主動屈伸活動4-6周多發(fā)傷（ISS16）或伴有身體其他部位骨折可吸收螺釘（n=26）4度（骨性丟失）可吸收螺釘（n=26）合并性 1%11%3）背伸5位不負重主動屈伸活動4-6周創(chuàng)傷后關節(jié)炎及其嚴重程度：男性30例 / 女性22例距骨側向移位（如血管硬化、糖尿病足、癱瘓、神經障礙等）患健側踝關節(jié)功能比較上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 骨科術后12周之前不建議完全負重接觸面積降低優(yōu)劣、功能恢復影響、并發(fā)癥Baird 評分（分）傷前踝關節(jié)功能（Mazur評分）優(yōu)、良維持踝關

17、節(jié)穩(wěn)定重要結構優(yōu)劣、功能恢復影響、并發(fā)癥3）背伸5位上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 骨科術中 排除 例AO 分型/Lange-hansen分型開放性骨折，閉合性骨折軟組織損傷IC4/ IC5創(chuàng)傷后關節(jié)炎及其嚴重程度：可吸收螺釘固定組30例受傷前踝關節(jié)功能（Mazur評分）：中、差已經存在影響骨折愈合的其他疾病AO 分型/Lange-hansen分型孫輝 羅從風 仲飆施慧鵬 張博 曾炳芳創(chuàng)傷后關節(jié)炎及其嚴重程度：7）3層皮質受傷前踝關節(jié)功能（Mazur評分）：中、差男性30例 / 女性22例優(yōu)劣、功能恢復影響、并發(fā)癥可吸收材料螺釘優(yōu)勢男性30例 / 女性22例金屬螺釘組（n=20）術中 排除 例關

18、節(jié)壓力增加維持踝關節(jié)穩(wěn)定重要結構踝關節(jié)骨折切開復位內固定(螺釘松動斷裂)維持踝關節(jié)穩(wěn)定重要結構可吸收螺釘（n=26）踝關節(jié)骨折切開復位內固定維持踝關節(jié)穩(wěn)定重要結構2）平踝穴上23 cm開放性骨折，閉合性骨折軟組織損傷IC4/ IC51）近端12cm處孫輝 羅從風 仲飆施慧鵬 張博 曾炳芳年滿18周歲并具有完全民事行為能力術后8周時開始逐步拄拐部分負重已經存在影響骨折愈合的其他疾病5）一枚螺釘術后8周時開始逐步拄拐部分負重創(chuàng)傷后關節(jié)炎及其嚴重程度：創(chuàng)傷后關節(jié)炎及其嚴重程度：Baird 評分（分）多發(fā)傷（ISS16）或伴有身體其他部位骨折已經存在影響骨折愈合的其他疾病濫用藥物、毒品和酒精史維持踝關節(jié)穩(wěn)定重要結構踝關節(jié)骨折手術治療水平1）近端12cm處維持踝關節(jié)穩(wěn)定重要結構開放性骨折，閉合性骨折軟組織損傷IC4/ IC5距骨外旋增加孫輝 羅從風 仲飆施慧鵬 張博 曾炳芳聚左旋丙交酯生物吸收性材料創(chuàng)傷后關節(jié)炎及其嚴重程度：不負重主動屈伸活動4-6周術后12周之前不建議完全負重術后6周開始部分負重活動 2-5公斤左右Baird 評分（分）創(chuàng)傷性關節(jié)炎優(yōu)劣、功能恢復影響、并發(fā)癥可吸收螺釘（n=26）上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 骨科術后12周之前不建議完全負重術后8周時開始逐步拄拐部分負重術中 排除 例5）一枚螺釘4度（骨性丟失）兩種材料螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷的前瞻