《血管炎診治新策略》課件

1、【Applicable to lecture training work report】血管炎診治新策略血管炎診治新策略血管炎診治新策略血管炎診治新策略皮膚血管炎血管炎是一組以血管壞死和炎癥為主要病理特征的疾病，可累及全身各種血管，臨床表現(xiàn)多樣,部分患者病情兇險腎肺五官血管神經(jīng)皮膚血管炎血管炎是一組以血管壞死和炎癥為主要病理特征的疾病，Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. Arthritis Rheum. 2013 Jan

2、;65(1大動脈炎(TAK)巨細胞性血管炎（GCA)顯微鏡下多血管炎（MPA）肉芽腫性多血管炎（ Wegeners）（GPA）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（Churg-Strauss）（EGPA)結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）川崎病（KD）冷球蛋白血癥性血管炎（CV） IgA的血管炎（過敏性紫癜）（IgAV） 低補體血癥蕁麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV）抗腎小球基底膜（抗-GBM）病 Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. 大動脈炎(TAK)顯微鏡下多血管炎（MPA）結(jié)節(jié)性多動脈炎（Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. Ar

3、thritis Rheum. 2013 Jan;65(1大、中及小血管受累的血管炎典型臨床表現(xiàn)大、中及小血管受累的血管炎典型臨床表現(xiàn)血管炎新分類特點Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. 血管炎新分類特點Arthritis Rheum. 2013 應(yīng)考慮系統(tǒng)性血管炎的情況應(yīng)考慮系統(tǒng)性血管炎的情況環(huán)境基因年齡、性別、種族 病因不清，復(fù)雜多樣； 多種因素的作用導致血管炎癥及壞死環(huán)境基因年齡、性別、種族 病因不清，復(fù)雜多樣；1. 多細胞介導的免疫反應(yīng)：Mo、CD4+/CD8+T細胞、NK細胞以及粒細胞等；2. Toll樣受體以及DCs在固有免疫系統(tǒng)以及調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)

4、作用中起橋梁作用；3. Th17細胞在大血管炎癥中起主要作用；4. 抗內(nèi)皮細胞抗體在TA的發(fā)病中發(fā)揮一定作用。Autoimmun Rev. 2011 Nov;11(1):61-7. 大動脈炎1. 多細胞介導的免疫反應(yīng)：Mo、CD4+/CD8+T細胞結(jié)節(jié)性多動脈炎N Engl J Med. 2014 Mar 6;370(10):921-31. 腺苷脫氨酶2（ADA2-Adenosine Deaminase 2）單基因隱匿性突變或者缺失導致結(jié)節(jié)性多動脈炎的發(fā)生結(jié)節(jié)性多動脈炎N Engl J Med. 2014 Mar ANCA相關(guān)性血管炎Am J Kidney Dis. 2013 Dec;62(6

5、):1176-87 Arthritis Res Ther. 2013 Oct 24;15(5):R161.基因：HLA-DP、PRTN3、SERPINA1、HLA-DQ細胞：B細胞、CD4+細胞以及Th17細胞免疫分子：IL-1、IL-18、CD177、C5a、Cathelicidin LL37等ANCA相關(guān)性血管炎Am J Kidney Dis. 201白塞?。˙D）Ann Rheum Dis. 2013 Sep 1;72(9):1510-6. GIMAP是白塞病新的易感位點，通過參與T細胞的存活及失常在BD發(fā)病中發(fā)揮作用白塞?。˙D）Ann Rheum Dis. 2013 Sep大動脈炎（

6、Takayasu Arteritis, TA)大動脈炎常為肉芽腫性，主要累及主動脈和/或其主要分支。一般患者起病年齡小于50歲大動脈炎大動脈炎常為肉芽腫性，主要累及主動脈和/或其主要分支1990年美國風濕病學會分類標準符合3條或3條可以診斷1990年美國風濕病學會分類標準符合3條或3條可以診斷治療選擇 治療選擇國外目前嘗試使用他克莫司聯(lián)合咪唑類藥物治療難治性TARheumatology (Oxford). 2014 Mar 7. Epub ahead of print國外目前嘗試使用他克莫司聯(lián)合咪唑類藥物治療難治性TARheu巨細胞動脈炎（Giant cell arteritis, GCA)動

7、脈炎常為肉芽腫性，主要累及主動脈和/或其主要分支,好發(fā)于頸動脈和椎動脈的分支，常涉及顳動脈?；颊咄ǔＴ?0歲以上，通常與風濕性多肌痛相關(guān)巨細胞動脈炎動脈炎常為肉芽腫性，GCA分類標準符合3條可以診斷GCA分類標準符合3條可以診斷一項為期10周的多中心、雙盲的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)：加用阿達木單抗并不增加GCA患者的緩解率Ann Rheum Dis. 2013 Jul 29.一項為期10周的多中心、雙盲的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)：Ann Rh薈萃分析發(fā)現(xiàn)：在GCA治療有效性和安全性方面，激素聯(lián)合免疫制劑治療方案并不優(yōu)于激素單藥治療。 Clin Rheumatol (2014) 33:227236薈萃分析發(fā)現(xiàn)：

8、 Clin Rheumatol (201結(jié)節(jié)性多動脈炎(Polyarteritis Nodosa，PAN)中小動脈的壞死性動脈炎不伴有腎小球腎炎或小動脈、毛細血管或小靜脈的與ANCA無關(guān)的血管炎結(jié)節(jié)性多動脈炎中小動脈的壞死性動脈炎不伴有腎小球腎炎上述10條中至少有3條陽性者可考慮為PAN1990年ACR的分類標準上述10條中至少有3條陽性者可考慮為PAN1990年AC網(wǎng)狀青斑皮下組織，動脈炎性混合炎性浸潤。Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89網(wǎng)狀青斑皮下組織，動脈炎性混合炎性浸潤。Journal of腎動脈造影顯示：不連續(xù)的灌注，動脈狹窄，截流和

9、微動脈瘤（箭頭）。Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89腎動脈造影顯示：不連續(xù)的灌注，動脈狹窄，截流和微動脈瘤（箭頭治療誘導緩解期： 激素：甲潑尼龍1000mg/d, 3天，激素（1mg/kg/d） CTX: 2mg/kg.d 或0.6g/m2，每月一次；6-12月維持期： （10mg/d） Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89HBV相關(guān)的結(jié)節(jié)性多動脈炎，可短期用糖皮質(zhì)激素+血漿交換+抗病毒治療治療誘導緩解期：Journal of AutoimmunitANCA相關(guān)性小血管炎（AASV)壞死性血管炎，

10、很少或無免疫沉積物，主要影響小血管（即毛細血管，小靜脈，動脈和小動脈），與髓過氧化物酶（MPO）ANCA和蛋白酶3（PR3）ANCA具有相關(guān)性。不是所有的患者都有ANCA陽性。ANCA相關(guān)性小血管炎（AASV)壞死性血管炎，很少或無免疫血管炎診治新策略課件ANCA-抗中性粒細胞胞漿抗體ANCA-抗中性粒細胞胞漿抗體AAV新的生物標志物Rheumatology 2014;53:300-306 J Am Soc Nephrol. 2014 Mar;25(3):455-63.J Am Soc Nephrol. 2012 Mar;23(3):556-66 Curr Rheumatol Rep. 201

11、3 Oct;15(10):363. AAV新的生物標志物Rheumatology 2014;53AASV臨床表現(xiàn)Joint bone spine 2007;74:427-435AASV臨床表現(xiàn)Joint bone spine 2007;Ann Rheum Dis. 2013;72(6):1003-10.Ann Rheum Dis. 2013;72(6):1003評估疾病的嚴重程度AASV診斷明確局部型/早期SCr150umol/L全身型伴器官損害SCr500umol/LPred+MTX/CTXPred+CTX Pred+CTX+血漿置換緩解換用AZA/MTXBSR/BHPR關(guān)于AASV的治療指

12、南-2007評估疾病的嚴重程度AASV診斷明確局部型/早期SCr150AASV治療進展Rheumatology 2014;53:532-539, Arthritis Res Ther. 2013 Sep 24;15(5):R133. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2014 MarAASV治療進展Rheumatology 2014;53:5對于重度ANCA相關(guān)小血管炎患者，利妥昔單抗治療（375mg/m2，4周）誘導緩解的療效不劣于傳統(tǒng)免疫抑制（ CTX3-6月）；序貫AZA12-15維持治療除了接受

13、利妥昔單抗單療程治療的患者白細胞減少和肺炎的發(fā)生率低于接受標準治療的患者外，兩種治療方案在總體不良事件上無其他差異。N Engl J Med 2013;369:417-27.對于重度ANCA相關(guān)小血管炎患者，利妥昔單抗治療（375mg白塞病 ( Behcets Disease，BD )可累及動脈或靜脈復(fù)發(fā)性口腔和/或生殖器口瘡性潰瘍伴隨皮膚、眼、關(guān)節(jié)、胃腸道和/或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥性病變小血管炎：栓塞、血栓形成、動脈炎及動脈瘤可能會發(fā)生。白塞病可累及動脈或靜脈國際白塞病研究小組分類標準有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項中2項以上者，可診斷為本病，但需除外其他疾病。Journal of Autoimmu

14、nity 48-49 (2014)國際白塞病研究小組分類標準有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項中2項以一般治療一般治療治療進展Cell Biochem Biophys. 2014 Mar 13. Z Rheumatol. 2014 Feb 20. Jpn J Ophthalmol. 2014 Mar;58(2):120-30. 治療進展Cell Biochem Biophys. 20141988-2013年BD診治發(fā)展Orphanet Journal of Rare Diseases 2014, 9:161988-2013年BD診治發(fā)展Orphanet Journ初發(fā)癥狀初發(fā)癥狀干預(yù)情況干預(yù)情況根據(jù)癥

15、狀分層，生物制劑的使用情況根據(jù)癥狀分層，生物制劑的使用情況謝謝！謝謝！THANK YOU課程結(jié)束課程結(jié)束SWOT分析模板SWOT分析模板SWOT分析是市場營銷管理中經(jīng)常使用的功能強大的分析工具，最早是由美國舊金山大學的管理學教授在80年代初提出來的：S代表strength(優(yōu)勢)，W代表weakness(弱勢)，O代表opportunity (機會)，T代表threat(威脅)。市場分析人員經(jīng)常使用這一工具來掃描、分析整個行業(yè)和市場，獲取相關(guān)的市場資訊，為高層提供決策依據(jù)，其中，S、W是內(nèi)部因素，O、T是外部因素。它在制定公司發(fā)展戰(zhàn)略和進行競爭對手分析中也經(jīng)常被使用。 SWOT的分析技巧類似于

16、波士頓咨詢（BCG）公司的增長/份額矩陣（The Growth/Share Matrix）， 什么是SWOT分析SWOT分析是市場營銷管理中經(jīng)常使用的功能強大的分析工具，最內(nèi)部環(huán)境優(yōu)勢Strengths劣勢Weakness機會Opportunities威脅ThreatsSWOT分析傳統(tǒng)矩陣示意圖外部環(huán)境內(nèi)部環(huán)境優(yōu)勢劣勢機會威脅SWOT分析傳統(tǒng)矩陣示意圖外部環(huán)境SWOT行業(yè)分析適用范圍業(yè)務(wù)單元及產(chǎn)品線分析競爭對手分析SWOT企業(yè)自身SBU SWOT分析SWOTSWOT企業(yè)自身SBU SWOT分析主要競爭對手SBU SWOT分析企業(yè)的內(nèi)外部環(huán)境與行業(yè)平均水平進行比較當選擇行業(yè)領(lǐng)域中只有少數(shù)競爭對手

17、時，可以考慮做SWOT組圖進行比較SWOT行業(yè)分析適用范圍業(yè)務(wù)單元及產(chǎn)品線分析競爭對手分析SWSWOT分析步驟分析環(huán)境因素構(gòu)造SWOT矩陣制定行動計劃運用各種調(diào)查研究方法，分析出公司所處的各種環(huán)境因素，即外部環(huán)境因素和內(nèi)部能力因素。 將調(diào)查得出的各種因素根據(jù)輕重緩急或影響程度等排序方式，構(gòu)造SWOT矩陣。 在完成環(huán)境因素分析和SWOT矩陣的構(gòu)造后，便可以制定出相應(yīng)的行動計劃。 SWOT分析步驟分析環(huán)境因素構(gòu)造SWOT矩陣制定行動計劃運用SW優(yōu)勢與劣勢分析（內(nèi)部環(huán)境分析）提高公司盈利性產(chǎn)品線的寬度產(chǎn)品的質(zhì)量產(chǎn)品價格產(chǎn)品的可靠性產(chǎn)品的適用性服務(wù)的及時性服務(wù)態(tài)度競爭優(yōu)勢可以指消費者眼中一個企業(yè)或它的

18、產(chǎn)品有別于其競爭對手的任何優(yōu)越的東西。需要注意的是一定要從消費者的角度出發(fā)，尋找與競爭者或行業(yè)平均水平比較，公司的產(chǎn)品與服務(wù)有什么優(yōu)勢/劣勢；而不是從公司的角度出發(fā)，衡量企業(yè)的競爭優(yōu)勢。SW優(yōu)勢與劣勢分析（內(nèi)部環(huán)境分析）提高公司盈利性產(chǎn)品線的寬度通過一定努力，建立自身競爭優(yōu)勢引起競爭者注意，開始作出反應(yīng)直接進攻企業(yè)優(yōu)勢所在，或采取更為有力的策略競爭優(yōu)勢受到削弱，尋找新的策略增強自身競爭優(yōu)勢根據(jù)SW分析，公司建立并維持自身的競爭優(yōu)勢企業(yè)在維持競爭優(yōu)勢過程中，必須深刻認識自身的資源和能力，采取適當?shù)拇胧?。因為一個企業(yè)一旦在某一方面具有了競爭優(yōu)勢，勢必會吸引到競爭對手的注意。而影響企業(yè)競爭優(yōu)勢的持續(xù)

19、時間，主要的是三個關(guān)鍵因素：（1）建立這種優(yōu)勢要多長時間? （2）能夠獲得的優(yōu)勢有多大？（3）競爭對手作出有力反應(yīng)需要多長時間？如果企業(yè)分析清楚了這三個因素，就會明確自己在建立和維持競爭優(yōu)勢中的地位了。通過一定努力，建立自身競爭優(yōu)勢引起競爭者注意，開始作出反應(yīng)直O(jiān)T機會與威脅分析（外部環(huán)境分析）環(huán)境發(fā)展趨勢分為兩大類：環(huán)境威脅環(huán)境機會環(huán)境威脅指的是環(huán)境中一種不利的發(fā)展趨勢所形成的挑戰(zhàn)，如果不采取果斷的戰(zhàn)略行為，這種不利趨勢將導致公司的競爭地位受到削弱。環(huán)境機會就是對公司行為富有吸引力的領(lǐng)域，在這一領(lǐng)域中，該公司將擁有競爭優(yōu)勢。OT機會與威脅分析（外部環(huán)境分析）環(huán)境發(fā)展趨勢分為兩大類：環(huán)OT機會

20、與威脅分析方法一：PEST法PEST法政治法律:經(jīng)濟社會文化技術(shù)壟斷法律環(huán)境保護法稅法對外貿(mào)易規(guī)定勞動法政府穩(wěn)定性經(jīng)濟周期GNP趨勢利率貨幣供給通貨膨脹失業(yè)率可支配收入能源供給成本人口統(tǒng)比收入分配社會穩(wěn)定生活方式的變化教育水平消費政府對研究的投入政府和行業(yè)對技術(shù)的重視新技術(shù)的發(fā)明和進展技術(shù)傳播的速度折舊和報廢速度OT機會與威脅分析方法一：PEST法PEST法政治法律:經(jīng)OT機會與威脅分析方法一：波特五力模型競爭者供應(yīng)商客戶替代者新進入者進入本行業(yè)有哪些壁壘？它們阻礙新進入者的作用有多大？本企業(yè)怎樣確定自己的地位（自己進入或者阻止對手進入）？購買者轉(zhuǎn)而購買替代品的轉(zhuǎn)移成本；公司可以采取什么措施來降低成本或增加附加值來降低消費者購買替代品的風險？供貨商的品牌或價格特色；供貨商的戰(zhàn)略中本企業(yè)的地位；供貨商之間的關(guān)系；從供貨商之間轉(zhuǎn)移的成本本企業(yè)的部件或原材料產(chǎn)品占買方成本的比例；各買方之間是否有聯(lián)合的危險；本企業(yè)與買方是否具有戰(zhàn)略合作關(guān)系行業(yè)內(nèi)競爭者的均衡程度、增長速度、固定成本比例、本行業(yè)產(chǎn)品或服務(wù)的差異化程度、退出壁壘等，決定了一個行業(yè)內(nèi)的競爭激烈程度OT機會與威脅分析方