溫病學(xué)原著的理論及指導(dǎo)意義

1、溫病學(xué)原著的理論及指導(dǎo)意義溫病學(xué)原著與黃帝內(nèi)經(jīng)、傷寒論、金匱要略等中醫(yī)經(jīng)典一起構(gòu)成中醫(yī)理論寶庫(kù)的重要組成部分，是中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容，是基礎(chǔ)的基礎(chǔ)。我們當(dāng)中有些人認(rèn)為，當(dāng)前主流是創(chuàng)新，古典文獻(xiàn)已經(jīng)不那么重要了。我以為創(chuàng)新首先是中醫(yī)的創(chuàng)新，并不是將中醫(yī)變成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。如果承認(rèn)這個(gè)前提，就會(huì)認(rèn)識(shí)到中醫(yī)要?jiǎng)?chuàng)新，首先要有深廣、堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)，再適當(dāng)?shù)亟柚F(xiàn)代科學(xué)手段，才可能有所成就。要有深廣、堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)，四部原著無疑是不可或缺的重要內(nèi)容。上述四部原著之中，溫病學(xué)最為年輕，并包含極為豐富的內(nèi)容?？梢赃@樣認(rèn)為：“中醫(yī)藥學(xué)是偉大的寶庫(kù)，而溫病學(xué)原著則是其中一顆璀璨的明珠”?，F(xiàn)在根據(jù)筆者幾十年溫病學(xué)教學(xué)及長(zhǎng)期臨

2、床實(shí)踐的體會(huì)，來說明溫病學(xué)原著的指導(dǎo)意義。一、學(xué)習(xí)（一）溫病的范疇和病種溫病是一個(gè)很大的范疇，它可概括兩大類（即濕熱類和溫?zé)犷悾┮约笆喾N乃至數(shù)十種具體疾病。面對(duì)溫病臨床，首先是溫病的種類問題。因?yàn)椴煌》N，有不同的病因病機(jī)以及發(fā)生發(fā)展規(guī)律。對(duì)這樣一個(gè)基本問題，并不是所有人都認(rèn)識(shí)那么清楚。因此遇到一種外感病，尤其是少見外感病的出現(xiàn)，對(duì)它的范疇問題就會(huì)出現(xiàn)不同認(rèn)識(shí)，甚至引起爭(zhēng)論?！胺堑洹钡某霈F(xiàn)就是這樣，當(dāng)時(shí)對(duì)“非典”的中醫(yī)歸屬，就提出不下十余種。實(shí)際上在溫病學(xué)原著中，對(duì)于溫病病種，早有明確的記載。例如爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一：溫病與溫疫的關(guān)系問題，溫病條辨上焦篇第一條就有明確記載：“溫病者有風(fēng)溫，有溫?zé)幔?/p>

3、有溫疫，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧。”吳鞠通指出了9種代表性溫病病種，其中包括溫疫。可見在整個(gè)溫病這個(gè)大范疇中，包括“溫疫”在內(nèi)。換句話說，溫疫就是具有強(qiáng)烈傳染性的溫?zé)岵。ǖ珳匾吲c瘟疫有別，后者泛指流行病，包括熱疫與寒疫在內(nèi)）。非典爭(zhēng)論的另一個(gè)焦點(diǎn)是關(guān)于濕熱與溫?zé)釂栴}。有人認(rèn)為非典屬濕溫，也有人認(rèn)為是溫?zé)帷Ｈ~天士的外感溫?zé)嵴撜f：“溫邪上受首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。這是對(duì)以風(fēng)溫為代表的新感溫病的典型發(fā)生發(fā)展規(guī)律的描述。另一溫病學(xué)家陳平伯在他的外感溫病篇中說：“人身之中，肺主衛(wèi)，又胃為衛(wèi)之本。是以風(fēng)溫外薄，肺胃內(nèi)應(yīng)；風(fēng)溫內(nèi)襲，肺胃受病。其溫邪內(nèi)外有異形，而肺胃之專司無二致?！标愂现?/p>

4、言是對(duì)以上葉論的進(jìn)一步補(bǔ)充。說明風(fēng)溫一類新感溫病，肺胃是其病變中心。但濕熱病（或濕溫?。┑陌l(fā)生發(fā)展，有其自身固有的特點(diǎn)。薛生白在濕熱病篇中說：“（濕熱）邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原?！睆囊陨险撌鰷?zé)崤c濕熱的條文中，可以清楚地看到二者的不同。一般溫?zé)嵝皬目诒嵌?，首先犯肺，初起以肺的癥狀為主，急重者可逆?zhèn)餍陌话愣囗槀麝柮?。濕熱之邪雖然亦多從口鼻而入，卻從膜原向中焦發(fā)展，故病變以脾胃為中心，且多膜原證，但肺的癥狀少?！胺堑洹币蛴袕?qiáng)力傳染性，且熱象顯著，具有溫疫的性質(zhì)；但從其演變規(guī)律來看，又切近風(fēng)溫特點(diǎn)。另外溫?zé)釤嵯笾?，發(fā)展快；濕熱熱象輕，即所謂“身熱不揚(yáng)”，發(fā)展慢，病變以脾胃為中心而多膜原

5、證。所有這些特點(diǎn)，與“非典”并不合拍。然而在溫?zé)嵝再|(zhì)之中也確有某些夾濕現(xiàn)象，如舌苔膩身痛困乏以及腹瀉等。但溫?zé)釆A濕與濕溫不同：溫?zé)釆A濕是以溫?zé)釣橹?，發(fā)生發(fā)展仍取溫?zé)嵋?guī)律，顯然與濕溫不同。故可以認(rèn)為非典屬于“風(fēng)溫疫夾濕”。（二）提高辨證水平1.加強(qiáng)對(duì)辨證綱領(lǐng)的理解與運(yùn)用一般醫(yī)者知道溫病辨證綱領(lǐng)是衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證，但對(duì)具體運(yùn)用尚存在不少問題。如有人認(rèn)為衛(wèi)氣營(yíng)血辨證針對(duì)一般溫?zé)岵?，三焦辨證則是針對(duì)濕熱證的。這一觀點(diǎn)肯定不夠正確。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證綱領(lǐng)并不是孤立的，而是相互緊密聯(lián)系的。葉天士在提出衛(wèi)氣營(yíng)血辨證時(shí)亦隨時(shí)注意到三焦辨證。如他在外感溫?zé)嵴撝姓f：“溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺。

6、肺主氣，其合皮毛，故云在表?！贝苏f明溫病初起，病變未離上焦肺與心。又云：“斑出而熱不解者，胃津亡也或其人腎水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣，必驗(yàn)之于舌，如甘寒之中加入咸寒之品，務(wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳?！睆倪@里我們可發(fā)現(xiàn)其討論的是中焦和下焦的問題?！案屎屑尤胂毯贰笔堑湫偷闹委煖夭『笃谙陆挂禾澋姆椒?。吳鞠通提出三焦辨證綱領(lǐng)，但在整部溫病條辨中，又何嘗離開衛(wèi)氣營(yíng)血。這可從溫病條辨中得知：“太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當(dāng)渴，今反不渴者，熱在營(yíng)中也，清營(yíng)湯主之?！边@是邪在營(yíng)分證治的代表性的描述。又“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱不惡寒，傳

7、至中焦，陽明溫病也?！边@是對(duì)陽明氣分（腑實(shí)）的描述。溫病條辨編寫體例無論溫?zé)岷蜐駸峋慈狗肿C；而且無論溫?zé)峄驖駸岫加行l(wèi)氣營(yíng)血的證型與治法。再來看濕熱證的代表作薛生白的濕熱病篇，書中有關(guān)于三焦的明確論述：如原文第9條“濕熱證，數(shù)日后，脘中微悶，知饑不食，濕熱蒙繞三焦”；第10條“濕熱證，初起發(fā)熱，汗出胸痞，舌白不渴，濕伏中焦”；第11條“濕熱證，數(shù)日后，自利，溺赤，口渴，濕流下焦”。也有衛(wèi)氣營(yíng)的論述：如第2條“濕熱證，惡風(fēng)無汗，身重頭痛，濕在表分”，并在自注中說：“身重惡寒，濕遏衛(wèi)陽之表證”，又原文第7條“濕熱證，壯熱煩渴，舌焦紅或縮，斑疹，胸痞神昏痙厥”，此為氣血兩燔證；第32條“濕熱證，經(jīng)

8、水適來，壯熱口渴，譫語神昏，胸腹痛，或舌無苔，脈滑數(shù)，邪陷營(yíng)分”（第33條）等。故無論溫?zé)峄驖駸?，辨證時(shí)均須將三焦辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證密切結(jié)合，二者不能分離。因?yàn)樾l(wèi)氣營(yíng)血表明邪的淺深，三焦表明病變的部位。只有二者結(jié)合，才能較為精確地反映具體病情現(xiàn)狀。2.加強(qiáng)癥狀的分析（1）惡寒中醫(yī)古語云：“有一分惡寒，必有一分表證”。這樣一來，惡寒幾乎成了表證的同義詞。但只有表證才有惡寒嗎?不可否認(rèn)，無論風(fēng)寒或風(fēng)熱在表，均有惡寒或惡風(fēng)寒。風(fēng)寒在表：“頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”（傷寒論）。風(fēng)熱在表：“太陰之為病，脈不緩不緊而動(dòng)數(shù)，或兩寸獨(dú)大，尺膚熱，頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱自汗，口渴或不渴而咳，午后熱甚者，名曰溫病。”（溫病條

9、辨上焦篇第3條）。表證以外的證候，也可見惡寒。濕熱在氣：“頭痛惡寒，身重疼痛”（溫病條辨上焦篇第43條）。暑溫在氣：“形似傷寒，但右脈洪大而數(shù)”（溫病條辨上焦篇第22條）。濕阻膜原：“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原”（濕熱病篇第8條）。暑傷津氣：“金匱謂太陽中喝，發(fā)熱而惡寒，身重而疼痛，其脈弦細(xì)芤遲東垣清暑益氣湯主之。”（溫病條辨中焦篇23條）。溫?zé)嵩跉鈶?zhàn)汗：“陰陽互爭(zhēng)而戰(zhàn)者，欲作戰(zhàn)汗也，復(fù)脈湯熱飲之?！保夭l辨下焦篇19條）。陽熱過盛（火極似水）：“初病周身如冰頭痛如劈飲熱惡冷此陽極似陰?！保ㄒ哒钜坏茫?。又素問至真要大論：“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火?！惫蕫汉话Y，甚為復(fù)雜，幾乎表里陰陽

10、寒熱諸證，均可伴隨出現(xiàn)惡寒。臨床遇到惡寒，須結(jié)合整體病情，認(rèn)真分析，切不可簡(jiǎn)單對(duì)待。（2）身痛一般都把“身痛”作為風(fēng)寒在表的重要標(biāo)志，這無疑是正確的。如傷寒論：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。”引起身痛的因素并不限于寒邪，還可因于濕邪，陽氣不足，甚至陽熱過盛。表濕：“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解?！保ń饏T要略）濕在肌肉：“濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗解。”（濕熱病篇）濕熱在氣：“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，名曰濕痹，宣痹湯主之?！保夭l辨）邪熱壅盛：“骨節(jié)煩疼，腰如被杖。骨與腰皆腎經(jīng)所屬，其痛若此，是熱淫

11、之氣，已流于腎經(jīng)，宜本方增石膏，玄參加黃柏?！保ㄒ哒钜坏茫纳厦嫖墨I(xiàn)溫習(xí)，可知身痛可因表寒、表濕、里濕、邪熱壅盛等所致?？偠灾?，導(dǎo)致身痛，無非是經(jīng)氣阻滯。風(fēng)熱在表很少有身痛（這可從溫病條辨上焦篇第三條可知），寒邪確實(shí)是引起內(nèi)外疼痛的重要原因，因寒為陰邪，其性凝澀收引，易阻經(jīng)氣。殊不知濕邪屬陰邪，易阻滯氣機(jī)而出現(xiàn)疼痛。故“非典”身痛主要是因溫?zé)釆A濕，濕阻經(jīng)氣所致。3.從提綱掌握辨證要點(diǎn)傷寒論有六經(jīng)提綱：溫病條辨不僅上中下三焦各有提綱，而每一種溫病初起亦均有提綱。薛生白濕熱病篇開首亦有濕溫病提綱，并有詳細(xì)的闡發(fā)，陳平伯外感溫病篇開首亦有關(guān)于風(fēng)溫病的提綱等等。這些提綱是古人在大量臨床實(shí)踐中千錘百練

12、提煉而成，是精華的精華，為我們臨床辨證起到極重要的指導(dǎo)作用。舉例說明。(1)上焦溫病提綱溫病條辨士焦篇第3條：“太陰之為病，脈不緩不緊而動(dòng)數(shù)，或兩寸獨(dú)大，尺膚熱，頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱自汗，口渴或不渴而咳，午后熱甚者，名曰溫病”，這是一般溫病初起的提綱。注：首先突出了溫病脈的特點(diǎn)，動(dòng)數(shù)乃陽熱之脈；脈不緩不緊是與太陽傷寒、太陽中風(fēng)之脈相鑒別，從而更突出了溫病脈的特點(diǎn)；微惡風(fēng)寒而無身痛，顯然又與傷寒惡寒重而有身痛不同；咳嗽而不喘，又與傷寒初起可有“惡風(fēng)無汗而喘”相鑒別。再加上尺膚熱，午后熱甚等癥狀，自不難辨證了。(2)中焦溫病提綱：“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒

13、刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。”(溫病條辨中焦篇第1條)注：一般對(duì)陽明腑實(shí)的辨證，往往將注意點(diǎn)集中在大便不通上。大便不通并非辨證要點(diǎn)。老年人習(xí)慣性便秘多屬血虛腸燥，相反地表現(xiàn)為“熱結(jié)旁流”的腑實(shí)，反見便溏；而“舌苔老黃，甚則黑有芒刺”則是決定性的辨證要點(diǎn)；另腹?jié)M痛拒按，脈沉實(shí)亦為辨證關(guān)鍵。(3)濕溫提綱：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后熱盛，壯若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解。長(zhǎng)夏深秋冬日同法，三仁湯主之?！睖夭l辨上焦篇第43條）濕溫提綱（薛生白濕熱病篇第1條）：“濕熱證，始惡寒

14、，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲。”注：以上兩條均為濕熱證提綱，出自兩位溫病學(xué)家之手。午后熱甚，身熱不揚(yáng)，胸脘痞悶及舌苔白膩，口不渴或口渴不引飲為辨證眉目；其中二者都提到惡寒，乃因濕阻氣機(jī)，衛(wèi)陽不能外達(dá)所致，須與風(fēng)寒在表之惡寒相鑒別。（5）下焦溫病提綱：“風(fēng)溫，溫?zé)?，溫毒，冬溫，邪在陽明久羈，或已下，或未下，身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂，脈沉實(shí)者，仍可下之；脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復(fù)脈湯主之?！保夭l辨,下焦篇第1條）注：溫病發(fā)展到下焦，多為陰液嚴(yán)重匱乏，即肝腎液虧階段。口干舌燥，甚則齒黑唇裂，尤其是“齒黑”（即牙齒發(fā)暗而無光澤），是傷及腎陰的證據(jù)；提到的“面赤”非陽明

15、之“緣緣正赤”，而是局限性的顴赤或頰赤。最后再根據(jù)脈決定治法：脈仍沉實(shí)，表明陽明腑仍有實(shí)邪，故仍須采取先攻后補(bǔ)；如脈見虛大，表明脈證相符，可用加減復(fù)脈湯滋養(yǎng)下焦陰液。從以上可見提綱中提出的要點(diǎn)，是古人在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中凝聚的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，可以作為我們臨床辨證論治的眉目。4.溫病臨床中的舌診與脈診溫病臨床一般重視舌診，一些溫病學(xué)家對(duì)舌診的研究與發(fā)展作出了重要貢獻(xiàn)。葉天士：“其臍以上為大腹，或滿或脹或痛，此必邪已入里矣，表證必?zé)o，或十只存一。亦要驗(yàn)之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色，或中有斷紋，皆當(dāng)下之若未見此等舌，不宜用此等法。”（外感溫?zé)嵴?2條）又：“若黑苔而滑者，水來克火，為陰證，

16、當(dāng)溫之；若見縮短，此腎氣竭也，為難治，欲救之，加人參五味子，免希萬一。舌黑而干者，津枯火熾，急急瀉南補(bǔ)北。若燥而中心厚者，土燥水竭，急以咸苦下之”（同上第24條），以上是根據(jù)舌診來決定邪氣性質(zhì)的典型例子。但有時(shí)當(dāng)以脈診為首要：“太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出微喘，甚則鼻孔煽者，白虎加人參湯主之；脈若散大者，急用之，倍人參”溫病條辨上焦篇第8條），此條說明當(dāng)需要了解津氣虧損的程度時(shí)，脈象就成了敏感的指標(biāo)。此外，在溫病原著中，也有不少胸腹切診，驗(yàn)斑疹白PEI，驗(yàn)齒等記載，對(duì)溫病臨床辨證同樣具有重要意義。（三）提高治療水平1.首先對(duì)溫病治療大法的了解衛(wèi)氣營(yíng)血治法：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可

17、透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角，玄參，羚羊角等物；入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血。”（外感溫?zé)嵴摰?條）三焦治法：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉?！睖夭l辮,治病法論）2.大法之中有細(xì)則如氣分證與清氣法遠(yuǎn)不限于白虎湯證。（1）無形氣分熱盛：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤惡熱者，辛涼重劑，白虎湯主之?！睖夭l辮上焦篇第7條）（2）熱郁胸膈：“太陰溫病，得之二三日，舌微黃，寸脈甚，心煩懊憾，起臥不安，欲嘔不得嘔，無中焦證，梔子豉湯主之。”溫病條辮上焦篇第13條）（3）氣分兼表：“手太陰暑溫，如上條證，但不出者，新加香薷飲主之?！睖夭l辨上焦篇第24條）（4）兼毒或

18、溫毒：“溫毒咽痛喉腫，頰腫，面正赤，或喉不痛，但外腫普濟(jì)消毒飲主之?！睖夭l辨上焦篇第18條）（5）濕熱在氣：有關(guān)證甚多，如五個(gè)加減正氣散證，三石湯證。（6）濕熱在下焦氣分：“濕溫久羈，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下，宣清導(dǎo)濁湯主之?！睖夭l辨,下焦篇第55條）3.下法的多樣性溫病條辨在傷寒三承氣湯的基礎(chǔ)上提出多種下法。（1）重證重下：大承氣湯（中焦篇第1條）；（2）輕證輕下：小承氣湯（中焦篇第3條）；（3）熱結(jié)旁流：調(diào)胃承氣湯（中焦篇第7條）；（4）熱結(jié)液竭：增液湯（中焦篇第11條）；（5）熱結(jié)液虧：增液承氣湯（中焦篇第17條）；（6）熱結(jié)兼氣液兩虧：新加黃龍湯（中焦篇第17條）；（

19、7）熱結(jié)兼痰熱壅肺：宣白承氣湯（中焦篇第17條）；（8）熱結(jié)兼邪閉心包：牛黃承氣湯（中焦篇第17條）；（9）熱結(jié)兼小腸熱郁：導(dǎo)赤承氣湯（中焦篇第17條）；（10）三焦俱急：承氣合小陷胸湯（中焦篇第10條）；（11）陽明蓄血：桃仁承氣湯（下焦篇第21條）。4.滋陰保津思想上焦篇銀翹散證就反映了保津思想。其在方論中說：“溫病者精氣先虛。此方之妙，預(yù)護(hù)其虛。純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實(shí)之能?！奔皶r(shí)祛除上焦之邪，不犯中下焦，避免誅伐無過而傷及中下；同時(shí)用鮮蘆根湯煎以清熱生津。均是保護(hù)津液的苦心。在上焦就注意保津若此，下焦篇更是以滋陰保津?yàn)橹匦?，大定風(fēng)珠，專翕大生膏等方，使滋養(yǎng)精血

20、法達(dá)到了登峰造極的地步。5.提高制方選藥的水平中醫(yī)內(nèi)科亦稱方脈，兒科稱為小方脈，反映切脈開方成為中醫(yī)看病的基本形式。但方開得如何，卻大有學(xué)問。當(dāng)然首先要辨證準(zhǔn)確，使處方有鮮明的針對(duì)性；其次要選方用藥貼切，配伍得當(dāng)。隨意堆上幾味藥絕不能成為好方，也絕不會(huì)取得好的效果。有關(guān)處方方面，經(jīng)典原著為我們樹立了典范。（1）外感病解表，在傷寒論中用麻黃（麻黃湯）與桂枝；在溫病多用荊芥穗、薄荷、桑葉、菊花（銀翹散，桑菊飲）。這并非是隨意的，而且一般也不能相互替代。配伍有深刻的理論依據(jù)：這兩類解表藥不僅有辛溫辛涼的不同，更重要的是有病因病機(jī)病位以及藥物歸經(jīng)的差異。風(fēng)寒外感，邪犯皮毛（足太陽膀胱經(jīng)），麻桂辛溫發(fā)汗

21、，解皮毛之邪，針對(duì)寒在皮毛之表實(shí)證；而且二藥均走足太陽膀胱經(jīng)。風(fēng)熱外感表證，邪在手太陰肺經(jīng)，葉天士、吳鞠通對(duì)這一點(diǎn)均有明言。芥薄桑菊多為辛涼之品（荊芥穗除外），更重要的是俱走手太陰肺經(jīng)，主要是宣散肺經(jīng)之邪，而不是發(fā)汗。如果溫病用麻桂發(fā)汗，則是誤汗，必生后患；傷寒用芥薄桑菊也是南轅北轍，難收應(yīng)有效果。（2）邪有淺深，清法原則有異。溫病邪初入氣分，常無形熱盛，葉吳二氏主張“清泄氣分”，即清中寓透，故吳鞠通稱白虎湯為“辛涼重劑”（生石膏辛甘大寒）。但不同于辛涼解表。而且不主張?jiān)缬命S連等苦寒藥。等到邪熱深入臟腑，里熱深重時(shí)則用黃連解毒湯、三黃石膏湯等瀉之于內(nèi)。（3）清營(yíng)時(shí)透熱轉(zhuǎn)氣有講究。葉天士說：“入

22、營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，入營(yíng)是入血之初，邪仍偏無形，尚有透達(dá)的可能性。故在清熱涼營(yíng)的同時(shí)，還須注意導(dǎo)邪外出。但對(duì)“透熱轉(zhuǎn)氣”各人各有理解。有人主張用包括解表藥在內(nèi)的透解藥，將邪透至氣分，再予解除。這種觀點(diǎn)不夠正確。邪已入營(yíng)，病已自陽分傳入陰分，當(dāng)以清熱涼營(yíng)為主，只是在選藥及配伍上，注意清中有透，避免涼遏，以防深入血分。吳鞠通的清營(yíng)湯實(shí)際上已對(duì)此作出詮釋。方中犀角、元參、金銀花、連翹均為清中有透之品。（4）涼血注意活血。葉天士云：“入血就恐耗血?jiǎng)友毙铔鲅⒀?。入血邪已最深，去表已遠(yuǎn)；且無形之邪已與有形之血相結(jié)合，難以透解。故不再提透邪問題，而是強(qiáng)調(diào)涼血與活血。涼血消除血熱，可以保護(hù)營(yíng)陰；涼血亦即

23、寧血，可以防止出血。熱與血相結(jié)合，最易夾瘀，故要注意活血問題。（5）方藥加減有新意。在溫病條辨中，吳鞠通除制訂大量新方以外，還引用經(jīng)方，并結(jié)合溫病的特點(diǎn)，予以靈活機(jī)動(dòng)的加減，為后人運(yùn)用經(jīng)方樹立典范。例如傷寒有痞證結(jié)胸，溫病亦有。當(dāng)溫病出現(xiàn)此類證的時(shí)候，吳氏亦引用仲景小陷胸湯及半系夏瀉心湯，但作了相應(yīng)的加減。例如暑溫出現(xiàn)痞證時(shí)仍用仲景半夏瀉心湯，但去原方的參夏姜棗草甘溫之品，加枳實(shí)、杏仁。這是因?yàn)閭ψC乃因誤下所致之虛痞，故化痞佐甘溫扶中之品；暑溫痞證乃自然出現(xiàn)的實(shí)痞，故減甘溫避免戀邪助熱，再加杏仁枳實(shí)以加強(qiáng)破結(jié)化痞之力。又傷寒論的炙甘草湯治療氣陰兩虛脈結(jié)代。吳氏去其中的參桂姜棗之甘溫，加芍藥

24、，變成滋陰養(yǎng)血的治療下焦液虧的加減復(fù)脈湯。又陶節(jié)庵的黃龍湯用于陽明腑實(shí)而兼氣血兩虛的扶正攻下之劑。該方是以大承氣湯加參歸草而成。正虛邪實(shí)時(shí)似嫌攻下過猛，尤其是溫病多傷陰，嫌此方滋陰藥不足。吳氏當(dāng)溫病應(yīng)下失下、正虛不能運(yùn)藥之時(shí)，將此方加以變通，大承氣湯改為增液承氣湯，大大緩和了攻下之力，用人參海參與當(dāng)歸益氣血通經(jīng)絡(luò)，用姜汁宣通氣機(jī)，以代枳樸之用。類似的例子甚多，不勝枚舉。（6）濕溫病治療中“通陽法”的運(yùn)用。葉天士說：“（濕）熱病救陰猶易，通陽最難。通陽不在溫而在利小便”。在濕熱病的治療中，經(jīng)常需要運(yùn)用通陽法，這是治濕的關(guān)鍵步驟。通陽即宣通陽氣，采用一些辛溫或辛苦溫之品，宣暢氣機(jī)，通利三焦，以達(dá)到利小便的目的，使?jié)裥坝谐雎贰Ｒ驗(yàn)闈駷闈彡幹?，小便是主要出路。故古人云：“治濕不利小便，非其治也”。但如果?jiǎn)單地加幾味利水藥，往往難以達(dá)到目的，必須在宣通三焦的前提下才能實(shí)現(xiàn)。至于用藥如杏仁、白蔻仁、橘皮、桔梗、厚樸、半夏等，一些治濕名方如三仁湯、藿樸夏苓湯等都包含這類法與藥。（四）從經(jīng)典原著