一例胰腺癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的病例討論

1、例胰腺癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的病例討論（2013.6.19）病例特點(diǎn)：患者，女，76歲，身高：156cm，體重：45kg BMI指數(shù)：18.49主訴、現(xiàn)病史和手術(shù)史 患者近半年來出現(xiàn)大便性狀改變，為黃色不成形軟便，大便表面有油脂附著，有 時(shí)混有不消化食物， 3-5 次/天，無粘液膿血，無腹脹、無惡心、嘔吐，有反酸、 燒心，病程中患者飲食尚可，消瘦明顯，近半年體重下降 30-40 斤。入院診斷： 胰腺癌，伴有肝硬化。入院時(shí)的血生化檢驗(yàn)報(bào)告提示：總膽紅素：127.9umol/l t（正常值 3.024.0 umol/l）,直接膽紅素：117.9 umol/l t （正常值 O.OTO.O umol/l

2、）, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶：99.7u/l t （正常值0.050.0 u/l）,谷草轉(zhuǎn)氨酶117.9 u/l t （正常 值0.050.0 u/l）白蛋白34.7g/L !行保肝減黃等治療措施后5月10日于全麻下行 胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)完成順利，術(shù)中成功留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后患者安返病 房，血常規(guī)：白細(xì)胞 10.96*10A9/L t，中性粒細(xì)胞百分比85.2% t，紅細(xì)胞 2.80*10A12/L !，血紅蛋白87g/L !，血小板129*10A9/L，予患者抗感染營(yíng)養(yǎng)支 持等治療。入院診斷：胰腺癌、肝硬化 出院診斷：胰腺癌、肝硬化主要治療藥物：用藥目的起止時(shí)間用法用量用藥天數(shù)抗感染治療5.105.

3、11頭抱西丁鈉2g+0.9%氯化鈉100ml， ivgtt,bid1天5.105.17奧硝唑葡萄糖 0.5g:100ml,ivgtt,bid7天5.115.21頭抱西丁鈉2g+0.9%氯化鈉100ml， ivgtt,q8h10天補(bǔ)液治療5.105.14葡萄糖氯化鈉500ml+維生素C1000mg+維 生素B6100mg+大豕氯化鉀1g,ivgtt,qd4天抑制胃酸5.115.17蘭索拉唑 90mg+0.9%氯化鈉 50ml,ivgtt,qd6天抑制胰蛋白 酶5.115.17烏司他丁 300000U+0.9% 氯化鈉50ml,ivgtt,qd6天營(yíng)養(yǎng)支持5.115.18白蛋白 10g,ivgtt

4、,bid7天抗炎5.115.180.9%氯化鈉20ml+慶大霉素80000iu+糜蛋 白酶4000iu+地塞米松5mg:1ml,噴霧，廿d7天抑制胰腺外 分泌5.115.27醋酸奧曲肽0.2mg:1ml.皮下，bid16天腸外營(yíng)養(yǎng)5.115.17脂肪乳氨基酸（18）1000ml，ivgtt,qd6天5.175.20復(fù)方氨基酸注射液7.6%（17AA-H）, ivgtt,qd3天5.175.2020%脂肪乳劑 250ml,ivgtt,qd3天5.206.4脂肪乳氨基酸（18）1000ml，ivgtt,qd15天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)5.175.18葡萄糖氯化鈉500ml+大冢氯化鉀2ml+硫酸鎂針10ml空腸

5、營(yíng)養(yǎng)管滴入，qd1天5.185.27自制營(yíng)養(yǎng)液1500ml，空腸營(yíng)養(yǎng)管滴入，qd9天經(jīng)口進(jìn)食6.46.9普食5天4. 輔助檢查：項(xiàng)目0期白細(xì)胞中性粒細(xì)胞百分比血紅蛋白白蛋白視黃醇結(jié)合蛋 白5月9日10.96*10A9/L t85.2% t87g/L !5月11日10.31*10A9/L t90.1% t113g/L23.5g/L !36.50mg/l5月14日7.74*10八9兒82.3% t89g/L !29.0g/L5月15日12.54*10八9兒 t77.4% t97g/L !5月17日13.63*10八9兒 t77.8% t104g/L !37.5g/L82.60mg/l t5月21日

6、9.46*10八9兒82.6% t95g/L !31.9g/L !40.00mg/l5月26日7.84*10八9兒68.8%98g/L !36.0g/L6月2日5.17*10八9兒78.1% t85g/L !34.2g/L !5. 主要病程：5月11日(D1)：患者訴切口疼痛難忍，無畏寒發(fā)熱，胃腸減壓無明顯液體引出。血生化：總膽紅素：65.1umol/L.直接膽紅素63.9umol/L，間接膽紅素1.2umol/L, 白蛋白23.5g/L。醫(yī)囑予以輸注白蛋白、抗感染、抑酸、抑酶、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持。5月12日(D2)：患者訴切口依然疼痛，無畏寒發(fā)熱，今日增加空腸營(yíng)養(yǎng)滴入，并 行霧化吸入、解痙等治療

7、，促進(jìn)排痰，防止肺部并發(fā)癥，切口予換藥處理。5月13日(D3)：患者訴昨日夜間嘔吐數(shù)次，嘔吐出黃色膽汁樣液體,無畏寒發(fā)熱， 給予胃管沖洗后引出大量黃色液體，治療上繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持保肝抗感染等。5月16日(D6)：今日患者無明顯手術(shù)切口疼痛，昨日嘔吐一次，為黃色液體，胃 腸減壓引出黃色液體約520ml，大便自解。血生化：總膽紅素53.3umol/L仁直接 膽紅素50.0 umol/L f,間接膽紅素3.3 umol/L，總蛋白44.4g/L匚白蛋白29.0 g/L!,，淀粉酶 30.0u/L5月22日(D12)：患者無畏寒發(fā)熱，空腸營(yíng)養(yǎng)管輸入自制營(yíng)養(yǎng)液1500ml，主要內(nèi) 容物：蛋白粉、魚湯、骨

8、頭湯。腹瀉3次，胃腸減壓引出胃液約780ml?；颊攥F(xiàn) 胃功能尚未恢復(fù)，給予高滲鹽水洗胃。6月 9日：患者恢復(fù)良好，無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐等，今日予以出院，囑患者一 個(gè)月后回院拔引流管。出院帶藥：枸櫞酸莫沙必利片， 5mg*12 片/盒， 3 片， po,tid醋酸甲地孕酮片 160mg*10 片/盒， 1 片， po,qd討論問題：患者圍手術(shù)期抗感染治療方案是否合理？該如何改進(jìn)？術(shù)后靜注白蛋白作為腸外營(yíng)養(yǎng)是否合理？患者術(shù)后第12天出現(xiàn)腹瀉的原因？術(shù)后第7天靜注復(fù)方氨基酸注射液7.6% (17AA-H )是否對(duì)癥？評(píng)價(jià)術(shù)后針對(duì)患者咳嗽咳痰進(jìn)行抗炎排痰治療的方案：0.9%氯化鈉20ml+慶大霉素80

9、000iu+糜蛋白酶4000iu+地塞米松5mg:1ml,噴霧的合理性。參考答案：1. 要點(diǎn)：胰十二指腸切除術(shù)的切口屬于二類切口，相關(guān)指南推薦用二代頭抱如頭抱替安,相對(duì)于頭孢西丁效果要好奧硝唑?qū)儆诳箙捬蹙愃幬?，其抗菌譜和頭抱西丁有交叉若術(shù)后合并感染，術(shù)后預(yù)防手術(shù)部位感染宜選擇與術(shù)前相同的藥物。2術(shù)后靜注白蛋白作為腸外營(yíng)養(yǎng)是不合理的白蛋白臨床上主要用于失血?jiǎng)?chuàng)傷和燒傷等引起的休克、腦水腫，以及肝硬化、 腎病引起的水腫或腹水等危重病癥的治療，以及低蛋白血癥病人。能夠維持血漿 膠體滲透壓和有效血容量，但在伴有毛細(xì)血管滲漏綜合征等特殊情況下效果不理 想。外源性白蛋白所含的氨基酸組成中，谷氨酸、賴氨酸、

10、精氨酸較多，而人體 必需氨基酸如色氨酸和異亮氨酸則缺乏，所以營(yíng)養(yǎng)價(jià)值有限，不建議直接作為營(yíng) 養(yǎng)制劑使用。3術(shù)后第 12 天患者出現(xiàn)腹瀉的原因可能有以下幾點(diǎn)：患者本身胰腺功能低下，同時(shí)皮下注射奧曲肽等抑制胰腺外分泌的藥物，自制 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中加入的骨頭湯會(huì)提供較多的脂肪，因此會(huì)造成脂肪瀉。可能與自制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴注的速度過快和量多有相關(guān)性患者自制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液儲(chǔ)存條件不佳，天氣炎熱，導(dǎo)致自制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液容易變質(zhì)， 從而造成人為原因的腹瀉。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備液中含有硫酸鎂，因?yàn)闈B透壓較高，造成腸道內(nèi)水份積聚，也是 導(dǎo)致腹瀉的因素。復(fù)方氨基酸注射液17AA-H，適應(yīng)癥：肝性腦病（亞臨床、II級(jí)、III級(jí)），高 氨血癥。本患者雖然肝功能低下，但并沒有出現(xiàn)肝性腦病，因此不對(duì)癥，一般肝 病患者應(yīng)用平衡型氨基酸即可。術(shù)后針對(duì)患者咳嗽咳痰進(jìn)行的抗炎排痰治療方案是不合理的。地塞米松水溶性大，肺沉積率低