顯微血管吻合的操作技巧及注意事項

1、顯微血管吻合的操作技巧及注意事項顯微血管吻合的操作技巧及注意事項2010-12-0323:01:58|分類：顯微外科學(xué)習(xí)一、顯微血管吻合的操作技巧及注意事項顯微血管吻合是顯微修復(fù)外科的決定性步驟，在手術(shù)中，由于血管損傷清創(chuàng)不徹底、手術(shù)創(chuàng)傷、血管吻合欠佳、血管床血供不良、術(shù)后局部血腫形成、血管痙攣、制動欠妥，以及感染等因素，均可造成吻合血管狹窄或血栓形成，導(dǎo)致手術(shù)失敗。一個訓(xùn)練有素的醫(yī)師，應(yīng)盡量避免上述不利因素的發(fā)生，保證手術(shù)成功。（一）實驗室能力與臨床能力的差別在實驗室取得了吻合血管熟練技巧的醫(yī)生，為其臨床顯微外科工作打下了豐實的基礎(chǔ)。但實驗室內(nèi)的工作能力與臨床工作能力有明顯的差別，這應(yīng)引起初

2、學(xué)者的重視。臨床的供區(qū)、受區(qū)的條件是多變的，實驗室中血管吻合的條件較為單純。在臨床上，兩條吻合的血管可能口徑不一樣，或許方向不一致，或許管壁厚度相差較多，再有血管床的變化，血管的位置深、淺不一樣，都可能造成血管吻合的困難。一個剛從事顯微外科的醫(yī)師，對這些因素均應(yīng)有思想準(zhǔn)備，并對各種變化的情況有相應(yīng)措施。在實驗室里操作，醫(yī)生均可有一舒適的座位進(jìn)行血管吻合。但在臨床上，特別是頭頸部的顯微外科組織移植手術(shù)，醫(yī)生只能站立進(jìn)行血管吻合，其肘部及腕部均無良好的支撐，給手術(shù)帶來較大的困難。（二）識別吻合血管正常與否選擇正常的血管進(jìn)行吻合，是手術(shù)成功的前提。正常的小動脈或小靜脈呈充盈狀況，臥于軟組織中，周圍有

3、疏松結(jié)締組織，管壁柔軟，切斷后管腔內(nèi)壁呈乳白色，清晰，血管內(nèi)膜、中膜緊密貼合，在810倍手術(shù)顯微鏡下，不易分辨其界限。當(dāng)外傷后，如撕脫傷、擠壓傷、電擊傷、放射性損傷或炎癥后，血管失去正常形態(tài)，手術(shù)時應(yīng)清除病變血管，直到完全正常的血管部位，才能保證吻合成功。作者根據(jù)本院數(shù)千例急診或選擇性顯微外科手術(shù)病例的經(jīng)驗，感到下列幾種血管狀況不適宜進(jìn)行血管吻合，只有在徹底切除病變血管后，才能進(jìn)行吻合。1紫瘢征：血管壁有青紫色斑塊，一種是散在的或密集的青紫斑點，常見于擠壓撕脫傷，造成血管壁內(nèi)出血，只有切除有紫瘢的血管至正常部位，才能進(jìn)行血管吻合。另一種是血管呈長條狀青紫，多出現(xiàn)在小動脈，這往往是小動脈的分支斷

4、裂，沒有結(jié)所，在小動脈膜下或小動脈周圍形成血腫，這類血管沒有必要整段切除，只須切開外膜，清除縈狀血腫，找到小動脈分支的出血處，予以結(jié)扎，即可供吻合。2節(jié)段征：常見于小動脈損傷。當(dāng)清除小動脈的外膜后，血管交替呈現(xiàn)一段粗而厚實，一段細(xì)而空虛，這往往由于血管撕脫傷，造成血管外膜下部分中膜斷裂，或是中膜、內(nèi)膜斷裂所致，這種血管也可見于長時間缺氧的帶血管的組織移植中，只有切除損傷血管，方能吻合。3唧筒征：常見于小動脈的撕脫傷。表現(xiàn)為血管內(nèi)膜腫脹，與中膜分離，兩者之間的間隙明顯加大，乳白色的血管內(nèi)膜伸出血管口這外，而中膜及外膜后縮，形如望遠(yuǎn)鏡鏡筒樣。這種情況多見于皮瓣游離移植時血管長時間牽引，或是由于血管

5、長時間痙攣、缺氧時間較久之故。作者印象中此表現(xiàn)于老年病人較多見，可能與血管硬化有關(guān)。這段血管應(yīng)予徹底清除，直至正常血管腔，內(nèi)膜、中膜緊密相貼，在810倍顯微鏡下不見明顯中、內(nèi)膜分離為止。4網(wǎng)狀征：是血管栓塞前的癥狀，在血管腔內(nèi)有或多或少的銀絲狀纖維，附著在血管內(nèi)膜上。常由于血管內(nèi)膜損傷引起，或是外膜卷入吻合口造成纖維素沉著之故，由于纖維素沉著在管腔內(nèi)呈網(wǎng)狀而命名。對這種血管，應(yīng)去除內(nèi)膜損傷部分，清除管腔內(nèi)沉著的纖維素，進(jìn)行徹底的管腔內(nèi)沖洗，至內(nèi)壁光滑無異物后，方可作血管吻合。5血栓形成：在血管腔內(nèi)有血栓?？梢娪谛用}，也可見于小靜脈，在白色血栓及紅色血栓兩種，后者常見于阻塞的小靜脈。凡有白色血

6、栓者，常是血管損傷所致，必須清除血栓，剪去損傷的血管，直至正常處。紅色血栓可見于阻塞的靜脈遠(yuǎn)端，其血管內(nèi)膜不一定伴有損傷。因此，有效地清除了紅色栓子的血管，如果內(nèi)膜沒有損傷，仍可供吻合。6血管板結(jié)征：是血管及血管床均有病變的表現(xiàn)。僵直的血管埋在廣泛的瘢痕之中，血管細(xì)、硬、蒼白，與周圍瘢痕組織沒有明顯界限，硬結(jié)如板樣。如勉強(qiáng)將血管分離出來，可見管壁增厚，動脈搏動不明顯，靜脈失去柔軟及可變形特點。剪去動脈，可見管腔嚴(yán)重狹窄，外徑1mm以上的動脈，其管腔猶如針尖一樣，只有緩慢溢血，沒有活躍的噴血。這些表現(xiàn)的血管，可見于電擊傷后，撕脫傷后的沃克曼攣縮，腫瘤組織浸潤，及慢性炎癥之后，特別是放射治療之后。

7、對這類血管應(yīng)予切除，直至正常，才能供供吻合；或另取健康的血管供吻合。（三）吻合血管的準(zhǔn)備吻合血管前的準(zhǔn)備工作是在供、受區(qū)血管解剖完成后進(jìn)行的，包括一般準(zhǔn)備工作及吻合血管準(zhǔn)備。1一般準(zhǔn)備工作：根據(jù)手術(shù)醫(yī)師及其助手的眼屈光度與眶距，調(diào)節(jié)手術(shù)顯微鏡目鏡的出光度與筒距。調(diào)節(jié)手術(shù)顯微鏡的放大鏡的放大倍數(shù)，當(dāng)吻合直徑12mm的血管時，放大倍數(shù)宜為610倍，直徑小于1mm的血管吻合，放大倍數(shù)可過1016倍。手術(shù)護(hù)士將與顯微手術(shù)無關(guān)的器械移開，將顯微手術(shù)器械安放在手術(shù)醫(yī)師及其助手取用方便的地方。將顯微血管縫合針放在乳白色的塑料上，傳給手術(shù)者。配制好沖冼溶液：肝素100mg、賽羅卡因400mg，加入林格氏溶液2

8、00ml。吻合血管的肢體或頭部需良好制動。手術(shù)野兩側(cè)各放一塊濕潤的紗布巾或白色紡綢巾，以便吻合血管時，縫針在紗布巾上清晰可見。吻合血管的下方襯以天藍(lán)色、明黃色或湖綠色的塑料片作為背景。2去除血管吻合口的外膜，防止血管外膜懸垂于血管內(nèi)，是預(yù)防吻合血管栓塞的重要措施。血管吻合前，常規(guī)地剝除吻合口周圍管外膜約長23mm。清除外膜的方法有二：一是用鑷子提起吻合口周的外膜，如脫袖子一樣，將外膜拉出吻合口外，予以剪除，剪除后，外膜自然回縮到離吻合口緣23mm處。另一種是用鑷子提起吻合口周的外膜，修剪去23mm(圖61)。(四)吻合血管的注意事項1準(zhǔn)確進(jìn)針，針距、邊距均勻：血管縫合的進(jìn)針應(yīng)一次完成，切忌反復(fù)

9、穿刺血管壁?？p僵血管的針距及邊距視血管直徑與管壁厚度而變化，一般針距為0.30.5mm，邊距為0.20.4mm。血管直徑超過1mm時，針距及邊距可再大一些。靜脈吻合時，邊距也可大一些，以保證吻合口外翻。當(dāng)針距增大時，邊距也應(yīng)增大，方可使吻合口對合良好。管壁厚的血管，邊距也可大于0.4mm。2張力適宜，防止扭曲：吻合血管的張力太大時，易致血管壁損傷，輕者僅損傷內(nèi)膜，嚴(yán)重時則引起吻合口撕裂。張力太小則可能產(chǎn)生吻合血管折疊，血流不暢。吻合血管的扭曲是由于兩吻合血管的對位不良。在手術(shù)顯微鏡下操作，手術(shù)者集中思想觀察鏡下血管情況，由于視野很小，顯微鏡視野外的血管發(fā)生了軸形旋轉(zhuǎn)，在鏡下常不易被覺察，直到血

10、管吻合完成后，移開手術(shù)顯微鏡時才發(fā)現(xiàn)。這類吻合應(yīng)拆開，重新縫合。這種失誤對初學(xué)者來說不是罕見的。為此，術(shù)者在吻合血管前應(yīng)將血管準(zhǔn)確對軸、對位，防止扭曲及旋轉(zhuǎn)。3無、創(chuàng)操作，創(chuàng)面濕潤：血管吻合時，忌用鑷子直接夾持吻合口，以免損傷血管內(nèi)膜；只用鑷子夾持外膜。手術(shù)野以常用沖洗溶液沖洗，保持吻合血管的濕潤狀態(tài)。4密切配合，外翻對合：血管縫合吻合法雖可以一人操作完成，但如果有一熟練的助手協(xié)助，不但可提高吻合速度，而且可使吻合口有效地外翻。為使吻合口外翻，措施有二，一是進(jìn)針時縫針與血管壁間的夾角為30?45?，而不是通常的90?，這種角度的縫合可使血管外膜的邊距少一些，內(nèi)膜的邊距大一些，打結(jié)時內(nèi)膜外翻良好

11、。二是打結(jié)時手術(shù)者輕輕提起縫合針線，助手輕壓縫合的血管壁，可保證血管內(nèi)膜外翻(圖62)。5有效地解除血管痙攣：及時解除吻合血管的痙攣狀況，是保證顯微血管吻合成功的關(guān)鍵之一。任何機(jī)械刺激、化學(xué)物質(zhì)刺激及寒冷，均可引起血管痙攣。避免上述因素是防止血管痙攣所必需。而解除血管痙攣的最有效方法目前有下列幾種：(1)持續(xù)的熱生理鹽水紗布濕敷是最有效的方法，但往往費時較多，一般需20分鐘左右，如果血管蒂很長，血管嚴(yán)重痙攣，費時可達(dá)1小時以上。(2)高濃度的地卡因(410%)解除血管痙攣也很有效，但是藥物劑量應(yīng)小心控制。（3）機(jī)械擴(kuò)張及液壓擴(kuò)張也是常用的方法，對于吻合口處的痙攣，只要用顯微鑷子伸入管腔內(nèi)，輕輕

12、撐開，即可解除痙攣，便于血管吻合。對于整段的不易解除的血管痙攣，可采用液壓擴(kuò)張，這只用于靜脈，特別是靜脈移植（圖63）。用液壓擴(kuò)張的血管，很少再度發(fā)生痙攣。6及時配合術(shù)中用藥：在顯微外科組織移植時，作者習(xí)慣在游離移植的組織斷蒂前，靜脈快速點滴低分子右旋糖酐（分子量2000以下）500ml，一小時左右滴完。這不僅具有稀釋血液的作用，而且可增加血流速度及抗菌素凝作用，同時還對移植組織的缺氧狀況有保護(hù)作用。或許這是作者100余例足趾移植無一例失敗，以及作者所在的上海第九人民醫(yī)院完成數(shù)百例游離皮瓣移植無一例失敗的原因之一（在早期，由于起步不久，曾發(fā)生過一些皮瓣移植壞死的病例）。7密切關(guān)注病者的全身狀況

13、：顯微外科手術(shù)要求者長時間高度地思想集中。初學(xué)者往往容易把注意力全部集中于移植組織或再植器官的成活與否上，而忽視全身狀況的嚴(yán)密觀察。國內(nèi)外均有報導(dǎo)顯微外科手術(shù)后死亡的病例。不但在急診手術(shù)時要密切注意全身狀況，即使是選擇性手術(shù)，也應(yīng)密切注意。作者曾遇到一例單純性皮瓣移植，術(shù)中發(fā)生DIC，經(jīng)過及時發(fā)現(xiàn)，及時化驗室診斷，及時治療，使病人變危為安。術(shù)后分析可能與輸血有關(guān)。8手術(shù)室溫度保持在22以上，這是顯微外科手術(shù)所必須的。寒冷季節(jié)，在無暖氣供應(yīng)的地區(qū)，尤應(yīng)注意。9術(shù)后良好的制動，避免血管吻合處有任何張力性活動，同樣是手術(shù)成功的重要因素。顯微血管縫合吻合法用90至110的單絲尼龍無損傷縫針縫合血管?？p

14、合方法有單純間斷縫合、單純連續(xù)縫合、間斷褥式縫合及連續(xù)褥式縫合等幾種。單純間斷縫合法是最常用最安全的縫合方法，操作簡便，吻合口結(jié)合準(zhǔn)確，術(shù)后通暢率高。單純連續(xù)縫合的縫合速度快，吻合后吻合口漏血現(xiàn)象很少發(fā)生，但縫線易被抽緊，造成吻合口狹窄，也難做到血管吻合口的準(zhǔn)確外翻對合，這種縫合不適用于2mm直徑以下的血管吻合，對于直徑2mm以上的血管，可采用分段連續(xù)縫合，即將全吻合口分成23段連續(xù)縫合，既提高了吻合速度，又可防止吻合口狹窄。間斷褥式縫合法是使用權(quán)血管吻合口外翻對合的縫合方法，因此可防止術(shù)后血栓形成。由于操作較困難，平時較少采用。遇有兩吻合血管直徑不等，或管壁厚度相差較大時，為了準(zhǔn)確地使血管吻

15、合口外翻對合，可使用此法。連續(xù)褥式縫合法最易造成血管吻合口狹窄，在臨床上幾乎無人選用此方法進(jìn)行顯微血管的縫合。（一）端端吻合法端端吻合符合恢復(fù)血液的正常流向，能保持血液的最大流速及流量。為避免血管吻合時發(fā)生扭曲或吻合口對合不良，常采用二定點或三定點端端縫合。前者較易掌握，也最常用，后者適用于管壁薄，內(nèi)徑小，前后壁呈貼合狀態(tài)的血管吻合，如內(nèi)臟靜脈的吻合等。1二定點端端縫合法（圖64）：將兩吻合的血管端端對合后，在吻合口緣0?及180?的部位，各縫一針，分別打結(jié)，留有1015mm長的尼龍線，作為牽引，以利于其余的縫合。在第1、2針之間的中點，縫合第3針，再在第1、3針間的中點及第3、2針間的中點，

16、分別縫第4與第5針。然后牽引第2針的牽引線，使血管翻轉(zhuǎn)180?，讓血管吻合口的后壁緣暴露。在第2、1針間隔的中點，縫第6針，再在2、6針間及6、1針間，縫合條第7與第8針。至此血管縫合結(jié)束。剪除牽引線。檢查吻合口對合的否良好，如有不佳，可加縫合。最后放松血管夾，如吻合口有少量漏血，用溫?zé)猁}水紗布輕壓吻合口片刻，即可控制漏血。如腫噴射性出血，則應(yīng)加縫一針。一般直徑12mm的血管均縫8針。2二定點順序縫合法（圖65）是二定點縫合的改進(jìn)，在技術(shù)熟悉后可采用此法。第1、2定點縫合仍在0?及180?進(jìn)針，第3針位于第1、2針間的上1/3部分，第4、5針進(jìn)行連續(xù)縫合，留長線，剪斷后間斷打結(jié)。這種縫合方法加

17、快了吻合速度，而且在作第4、5針連續(xù)縫合時，吻合口的的兩邊緣張開，有足夠的視野，可見到對側(cè)管壁，防止縫合到后壁上。后壁的縫合同前壁縫合，第7、8針作連續(xù)縫合，分別打結(jié)。尚可采用“不等距二定點縫合”，先縫0?及135?，或0?及225?部位，使血管的前后壁周邊長度不等而自然下垂，在縫合時可防止縫住對側(cè)的血管壁。這種縫合方法的定點不易，初學(xué)者不宜采用。2三定點端端縫合法（圖66）：在兩吻合血管口緣的0?、120?及240?方位各縫一針，使吻合口妥貼對合后打結(jié)，每結(jié)均剪去一根縫線，留下1015mm尼龍線作牽引。然后再在第1、2針間，第2、3針間及第3、1針間，視管徑大小，各縫12針。三定點縫合法有三

18、個方向的牽引線，可防止縫合到對側(cè)管壁上，特別適用于管壁很薄的內(nèi)臟靜脈的縫合。對于技術(shù)不夠熟練的醫(yī)生，其定點不易準(zhǔn)確。3翻轉(zhuǎn)端端縫合法（圖67）：是一種手術(shù)視野小，血管不易翻轉(zhuǎn)暴露血管后壁時應(yīng)用的縫合方法。兩吻合的血管均側(cè)翻90?。先在后壁中點縫隙合第1針。在第1針上下方，分別縫合第2、3針及4、5針。血管后壁縫合完成后，再縫合前壁，縫合方法同上。此法系P.Nathan創(chuàng)用。4盤端吻合法（圖68）：是一種增加吻合口直徑的血管整形方法，由楊東岳所創(chuàng)用。在腹股溝皮瓣游離移植時，由于腹壁淺或旋髂淺動脈過于細(xì)小，故設(shè)計在股動脈上切取一塊盤狀動脈壁，以增加腹壁淺或旋髂淺動脈的直徑，提高游離皮瓣移植的成功率

19、。股動脈的缺損，用60至70的尼龍線縫合。該方法可作盤端吻合，也可作盤側(cè)吻合（圖69）。5.Y型端端吻合法（圖610）：是一種增加血管吻合口徑，減少血管吻合次數(shù)的血管整形技術(shù)，由王煒等在1983年創(chuàng)用。最初用于一名4歲女孩肩胛皮瓣移植手術(shù)中?；颊呤植科つw撕脫傷，取對側(cè)肩胛皮瓣游離移植。供區(qū)皮瓣有兩根伴行靜脈，十分細(xì)小，直徑只有0.30.5mm。手部受區(qū)動脈情況尚可，靜脈缺乏，只有一條頭靜脈埋在瘢痕之中，直徑1.0mm左右。在此種困難情況下，采用Y型血管吻接，使供區(qū)的兩條靜脈側(cè)側(cè)吻合成一個靜脈搏吻合口，再與頭靜脈端端吻合，手術(shù)一次成功。以后，這種吻合方式又推廣到別的手術(shù)。日本學(xué)者將此術(shù)式推廣應(yīng)用

20、，不僅是供區(qū)的血管吻合口可合二而一，受區(qū)的血管也可以合二而一，再與供區(qū)的一條血管作吻合。美國學(xué)者也報道了他們應(yīng)用此術(shù)式成功的經(jīng)驗。Y型端端吻合的操作方法如下：去除血管外膜，使兩根血管口端修剪成一樣齊，在相鄰的血管側(cè)壁制成裂口，其長度約是血管直徑的1.5倍。將兩血管的側(cè)壁裂口作側(cè)側(cè)縫合，先縫合裂口的基底部，再縫合后壁，最后縫合前壁，使兩個血管口合并成一個。然后與另端血管吻合縫合?？p合法多采用二定點縫合。吻合完成后三條血管呈Y型。6等弧端端吻合法（611）：在臨床上，端端吻合的兩條血管常遇有血管直徑相差較大的情況。如果兩條血管的直徑比在1：1.5的范圍內(nèi)，可采用等弧度端端吻合。血管直徑較大的吻合口

21、，針距寬上些，血管直徑較小的吻合口，針距窄一些，但兩者針距弧度相等。這樣可使大口徑的吻合縮小，小口徑的吻合口擴(kuò)大，使兩個口徑不等的吻合妥貼對合，防止克制合口漏血或血栓形成。7斜口對端吻合法（圖612）：當(dāng)端端吻合的兩條血管直徑相差在1.5倍以上時，可將較細(xì)的血管吻合口剪成斜面，以增加吻合口周徑，再與口徑較大的血管吻合。8側(cè)裂口對端吻合法（圖6-13）：此法類似斜口對端吻合法，用于兩條吻合的血管直徑相差在1.5倍以上時。將近較細(xì)的血管端的側(cè)緣剪成裂口，裂口呈半圓或半橢圓形，以增加吻合周徑，使之與口徑較大的血管作對端吻合。9杈口對端吻合法（圖614）：對于有分支的血管與另一血管吻合時，為了增加血管吻合口的周徑，并盡可能避免犧牲吻合血管的長度，可利用分支基底部的血管壁膨出部分，制成喇叭口形，與另一血管作對端吻合或端側(cè)吻合。其吻合步驟如同一般端端吻合或端側(cè)吻合。10斜坡縮口對端吻合法（圖615）：當(dāng)兩吻合血管直徑相差很大，例如超過1：3或1：4時，很難作端端吻合，又無法選擇端側(cè)吻合，此時可采用斜坡縮口對端吻合。作者于1977年應(yīng)用此法作游離皮瓣移植，由于前臂受區(qū)靜脈直徑有34mm，而供區(qū)靜脈直徑只有1mm，只得采用此法，使手術(shù)取得成功。O?Brien在其顯微修復(fù)外科一書中（1988）也描述了這種術(shù)式。其手術(shù)方法是將過于粗大的靜脈吻合口予以縮小。如果吻合對端靜脈的直徑為1mm，