《急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者強(qiáng)化他汀治療專家共識》他汀安全性解讀-黎明江教授發(fā)言課件

1、急性冠脈綜合征患者強(qiáng)化他汀治療專家共識他汀安全性解讀湖北省人民醫(yī)院黎明江共識推薦ACS患者需全程強(qiáng)化他汀治療急診室/入院后/PCI術(shù)前：立即啟動(dòng)大劑量他汀治療，如阿托伐他汀80mg/d住院期間：無論基線膽固醇水平，維持大劑量他汀治療，如阿托伐他汀40-80mg/d所有ACS患者（包括急診PCI、擇期PCI和藥物治療者）入院后24h內(nèi)檢測血脂水平出院后：3-6個(gè)月內(nèi)：相對大劑量他汀治療，如阿托伐他汀40-80mg/d長期：門診隨訪，注意LDL-C達(dá)標(biāo)50%ACS全程強(qiáng)化他汀治療的安全性如何？2008薈萃分析，評估強(qiáng)化他汀的療效和安全性入選2007年7月前發(fā)表的7項(xiàng)隨機(jī)對照研究，共入選29,395

2、名患者。這些研究均使用不同強(qiáng)度的他汀治療使用隨機(jī)效果模型進(jìn)行池?cái)?shù)據(jù)分析，比較不同強(qiáng)度他汀治療的療效和安全性CMAJ 2008;178(5):576-84結(jié)果，強(qiáng)化他汀治療與低強(qiáng)度他汀治療相比顯著降低了ACS和慢性CAD患者的冠脈事件CMAJ 2008;178(5):576-84-17%(OR 0.83, 95% CI 0.770.91)共識強(qiáng)調(diào)：強(qiáng)化他汀治療總體安全性良好，但針對不同個(gè)體應(yīng)區(qū)別考慮已有循證證據(jù)顯示ACS患者強(qiáng)化他汀治療總體安全性良好，獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。但對不同個(gè)體強(qiáng)化他汀治療應(yīng)考慮肝臟、腎臟、肌肉等諸多方面的副作用肝臟安全性他汀類肝臟不良事件：主要表現(xiàn)為肝酶升高，但發(fā)生率低肝酶升

3、高水平發(fā)生率1-3xULN20% (臨床試驗(yàn)結(jié)果)3xULN5xULN（PPP）0.5%ALT9xULN（PPP）0.2%Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C他汀治療引起的肝衰竭病例罕見（發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：1例/每百萬患者年,與普通人群相似）他汀相關(guān)肝酶異常的轉(zhuǎn)歸良好Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81CAm J Cardiol 2006;97suppl:77C81C美國脂質(zhì)學(xué)會(huì)(NLA)他汀安全性評估工作組： “只有轉(zhuǎn)氨酶升高，而無膽紅素升高時(shí)，不代表患者有急慢性肝損傷的證據(jù)或組織學(xué)證據(jù)。 某些患者使用他汀治療引起轉(zhuǎn)氨酶升高原因不明，可能為肝細(xì)胞

4、內(nèi)膽固醇水平降低的藥代動(dòng)力學(xué)效應(yīng)?！眴渭兏蚊干撸淮砀闻K損傷2013 ESC年會(huì)公布IDEAL肝功能亞組分析評估基線ALT增高的患者阿托伐他汀80mg治療的影響IDEAL研究事后分析，共8863例患者有基線ALT記錄其中7782 (87.8%) 例ALT正常， 1081 (12.2%) 例ALT高于正常上限評估基線ALT升高者強(qiáng)化阿托伐他汀治療與ALT正常者相比，對主要CV事件的影響（包括CHD死亡、非致死性MI、心跳驟停復(fù)蘇或卒中）European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 134 Int J Cardiol (

5、2013), /10.1016/j.ijcard.2013.06.024結(jié)果：基線ALT增高的患者與ALT正常者相比，強(qiáng)化阿托伐他汀治療獲益更多European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 134 結(jié)論：對于高?；颊?，基線肝酶輕微升高不是強(qiáng)化他汀治療的障礙肌肉安全性共識對他汀肌肉安全性的推薦不同他汀的嚴(yán)重肌肉不良事件發(fā)生率存在差別，但總體發(fā)生率低。無癥狀的輕度肌酸激酶（CK）升高常見，因此，服用他汀后不建議常規(guī)監(jiān)測CK水平，除非患者出現(xiàn)肌肉癥狀，如肌痛、肌無力等。一旦患者出現(xiàn)肌肉癥狀并伴CK5ULN，應(yīng)停止他汀類藥物治療

6、?；仡櫺苑治鲲@示高劑量舒降之（辛伐他?。┰黾蛹p害風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)慎用。他汀治療發(fā)生嚴(yán)重肌肉不良事件的病例罕見肌肉不良事件高于安慰劑的發(fā)生率肌痛(不伴CK升高)1.5% - 3%肌炎 (肌肉癥狀+CK升高)0.005%橫紋肌溶解 (肌肉癥狀+CK10 ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿)0.0016%James M, et al. Am J Cardiol. 2006;97(Suppl):89C-94C他汀引起肌病原因不明，可能與下列因素有關(guān)患者因素（肌病易感）老年過量運(yùn)動(dòng)體重過低過量飲酒等遺傳變異（SLCO1B1基因、CYP酶系統(tǒng)、CoQ10 酶等）他汀藥物因素他汀藥代動(dòng)力學(xué)他汀與其他藥物

7、相互作用Statin-induced myopathy: a review and update. Expert Opin. Drug Saf. Early Online不同他汀肌肉安全性存在差異，但總體發(fā)生率低2011 FDA不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)分析匯總2百萬不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)客觀評估他汀肌肉腎臟安全性基于20042009年FDA不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，對四種他汀肌肉和腎臟安全性進(jìn)行分析：瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀評估方法： 使用權(quán)威藥物主動(dòng)監(jiān)視工具定量測定藥物不良事件信號，包括不良事件報(bào)告率比例（PRR）、報(bào)告比值比（POR）、IC值、幾何平均數(shù)（EBGM）評估終點(diǎn)：肌肉相關(guān)不

8、良事件包括肌痛、橫紋肌溶解、肌酶升高；腎臟不良事件包括腎衰、非致死性腎衰、血清肌酐水平增加Sakaeda T, et al. PLoS ONE 2011; 6(12): e28124. doi:10.1371/journal.pone.0028124研究顯示，阿托伐他汀80mg肌肉安全性與10mg相當(dāng)入選49項(xiàng)阿托伐他汀研究，共14,236名患者的安全性數(shù)據(jù)。比較阿托伐他汀10mg和80mg在治療相關(guān)不良反應(yīng)、肌肉、肝臟、腎臟方面的安全性Am J Cardiol 2006;97:6167肌痛發(fā)生率（%）(n=7258)(n=4798)腎臟安全性2012 中國慢性腎臟?。–KD）調(diào)查：CKD已成

9、為中國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題平均每100個(gè)成年人中有10人存在CKD，其中只有1人知曉，9人不知曉Luxia Zhang, et al. Lancet 2012; 379: 815822回顧性分析顯示：ACS患者極易合并CKD霍勇,何華. 北京大學(xué)學(xué)報(bào);2007,39(6):624-629腎功能不全（以MDRD方程估算GRF）腎功能正常62.637.4回顧性分析，入選3589名接受過介入治療的ACS患者，根據(jù)患者入院時(shí)行造影前血清肌酐水平，運(yùn)用簡化 MDRD方程對所有患者估算腎小球?yàn)V過率（eGRF）ACS患者應(yīng)謹(jǐn)防使用對腎臟有損害的藥物，否則會(huì)雪上加霜！2013 ESC年會(huì)最新報(bào)告：評估CKD患者

10、PCI術(shù)后阿托伐他汀 vs. 瑞舒伐他汀治療對腎臟的影響日本研究，入選61例存在CKD的ACS-PCI患者，術(shù)后先給予瑞舒伐他?。▌┝?.1+1.1mg）治療6個(gè)月以上，后給予阿托伐他汀（劑量8.5+2.3mg）治療6個(gè)月，確保兩治療組LDL-C水平均控制在100mg/dl以下評估指標(biāo)：eGFR、白蛋白尿、NAG（早期腎損傷指標(biāo)）、2M（評估腎小管重吸收功能 ）和hs-CRP European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 134 NAG：N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶； 2M： 2微球蛋白結(jié)果：各治療6個(gè)月，阿托伐他汀

11、較 瑞舒伐他汀更好改善白蛋白尿，恢復(fù)腎小管功能European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 134 尿白蛋白水平mg/gCrP0.05NAG水平IU/gCrP0.05NAG：N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶； 2M： 2微球蛋白2M水平ug/gCrP0.05各他汀產(chǎn)品說明書中對CKD患者的使用說明各他汀產(chǎn)品說明書中對腎功能不全患者的使用說明立普妥1腎功能不全患者無需調(diào)整劑量辛伐他汀2 輕、中度腎功能不全患者不需調(diào)整劑量 嚴(yán)重腎功能不全患者（肌酐清除率30ml/min）應(yīng)慎用本品，此類患者的起始劑量應(yīng)為5mg，并密切監(jiān)測瑞舒

12、伐他汀3 輕、中度腎功能損害的患者不需調(diào)整劑量 重度腎功能損害（肌酐清除率30ml/min）的患者禁用本品所有劑量GFR 20 mg/d的劑量應(yīng)謹(jǐn)慎使用不需調(diào)整洛伐他汀中輕度腎病者劑量不需調(diào)整; 嚴(yán)重腎病者應(yīng)謹(jǐn)慎使用;在這些患者，超過40mg的劑量未有研究不需調(diào)整氟伐他汀不需調(diào)整不需調(diào)整不需調(diào)整普伐他汀嚴(yán)重腎病患者初始劑量5mg/d不需調(diào)整辛伐他汀GFR 30的患者初始劑量5 mg/d，但使用劑量不能超過10mg/d不需調(diào)整瑞舒伐他汀不需調(diào)整3090不需調(diào)整根據(jù)GFR降低值調(diào)整 (mL/min/1.73 m2)不需調(diào)整阿托伐他汀153倍正常上限亞裔人群與全部研究人群相似肌肉安全性肌病亞裔人群僅

13、1例橫紋肌溶解亞裔人群無CK10倍正常上限亞裔人群8例Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) & the Asia Pacific Heart Congress (APHC), October 1114, 2012; Beijing, China.*說明書提示，阿托伐他汀偶可引起肌病。詳細(xì)不良反應(yīng)及處理請參考說明書。ACS患者強(qiáng)化他汀治療總體安全性良好，獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)肝臟：不建議常規(guī)定期檢測肝酶；轉(zhuǎn)氨酶3ULN，應(yīng)停用他汀，待肝酶正常后再考慮繼續(xù)或換用他汀治療。肌肉：不同他汀的嚴(yán)重肌肉不良事件發(fā)生率存在差別，但總體