完整住院病歷范文范例

1、住院病歷書寫范文 【篇一：住院病歷書寫范文】住院病歷姓名：XXX。性別：男年齡：xx歲民族：xx。出生地：xxxxx?；闆r：未婚職業(yè)：xxxxx。單位：xxxxxx。郵政編碼：xxxxxxx。常住地址：入院時間：2002年4月13日10時病史采集時間：2002年4月13日10時病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱

2、，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。體格檢查T37P92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰

3、，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2。5mm，對光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突

4、無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對稱，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清

5、音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0。5cm，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征()。腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波

6、。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振

7、動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann()，Babinski()，Gordon()，Chaddock()，Kernig()。實驗室檢查：血分析：WBC12。6x10e9/L，GRAN%76。2%。胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)

8、熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。西醫(yī)診斷依據(jù)：1。病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。2。癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+)，雙扁桃體II大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。3、輔助檢查：血分析：WBC12。6x10e9/L，GRAN%76。2%，胸片示：雙肺支氣管感染。入院診斷中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱型西醫(yī)診斷：急性支氣管炎實習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師：【篇二：住院病歷范文參考】姓名：xxx職業(yè)：工人性別：女住址：xx市xx路xx號年齡：44歲入院日期：1

9、994年3月1日10時民族：漢記錄日期：1994年3月1日10時籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主訴：勞累后心悸、氣促10年，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天?，F(xiàn)病史：十五年前（1979年）無明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促，短時休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全”（用藥不詳）。當(dāng)時能勝任一般工作，未進行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當(dāng)時無發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。此后輕微勞動，

10、即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無關(guān)節(jié)腫痛。曾在本市某醫(yī)院門診診斷為“心衰”、“上感”，肌注“青霉素”每次80萬U，一日2次，“鏈霉素”肌注，每次。5g，一日2次，口服“地高辛”每次。5mg，一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復(fù)正常。以后每天服“地高辛”，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日?；顒?。三天前體溫波動在37。s。c39之間，下午較高，無寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。曾自服“APCo。5g，一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來

11、我院就診。門診以“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來睡眠差，食欲減退，大便尚正常。既往史：體質(zhì)差，3歲患過“麻疹,14歲時曾患“化膠性扁桃體炎”。以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關(guān)節(jié)痛病史。呼吸系統(tǒng)：無潮熱、盜汗、胸痛等病史。循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)疼痛及高血壓病史。消化系統(tǒng)：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。血液系統(tǒng)：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無多飲、多食、多尿及情緒易激動病史。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識障礙等病史。運動系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫

12、、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。個人史：生于蘭州，自幼上學(xué)，20歲參加印染工作，無外地長期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過，無煙酒哈好?；橐鍪罚?5歲結(jié)婚，配偶健康，感情好。月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng)，不多，色正常，無血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無異味。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。體格檢查T37。8CP108次分R38次分BP98/6OmmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆

13、膜未見黃染、皮診、出血點及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個約1頭部及其器官：頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤澤，分布均勻。眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運動自如，無突出、料視、震顫，結(jié)膜稍蒼白，無充血、出血點、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等團，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。耳：耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。鼻：無畸形，無鼻翼煽動，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛?？冢嚎诖捷p度發(fā)，頰粘膜無出血點、潰瘍，無“平“齲，齒，無紅腫溢濃，無鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄

14、白，舌質(zhì)暗紫，咽輕度充血，右側(cè)扁桃體腫大工度，無膿性分泌物。兩側(cè)腮腺不腫大，無壓痛。頸部：柔軟兩側(cè)對稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。胸部：胸部對稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側(cè)乳房對稱，無腫塊。肺臟：望診：兩側(cè)呼吸運動對稱，呼吸急促，節(jié)律整齊。觸診：兩側(cè)呼吸活動度對稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第10肋間，肺下緣動度3cm聽診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽診語音無異常，無胸膜摩擦音心臟：望診：心前區(qū)無隆起，心前區(qū)可見彌散性搏動，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外

15、1cm,觸診：心尖搏動位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。叩診：心界向左擴大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：聽診：心率108次分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及SM4/6級，吹風(fēng)樣，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：DM中等度，隆隆樣，局限不傳導(dǎo)；P2A2。未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音。血管：撓動脈：脈率108次分，律齊，搏動細弱。腹部：望診：腹平坦，兩側(cè)對稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下10cm，質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動性濁音

16、。雙腎區(qū)無叩擊痛。肛門及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛?；顒幼匀纭Ｋ闹P(guān)節(jié)無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。實驗室檢查及器械檢查：血象：紅細胞4。OX10s/L(400萬mm3)，血紅蛋白lOOg/L(lOg寫），白細胞12X103/L(12000/mm3)，中性分葉核粒細胞0。60(60%)，桿狀核粒細胞0。20(20%),血沉：40mm/h,X線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見

17、左房段有顯著壓跡。心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型P波），雙側(cè)心室肥大。病情摘要XXX，女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時痰中帶血，色鮮紅，嚴重時大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛。25-0。Smg，可以參加S?；顒?。三天前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”,以后經(jīng)常咽痛。體檢：T37。8CP108次分R38次分BP

18、13。1/8。0KPa(98/6OmrnHg)。半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴大，心腰部突出，心率快，律整，P2A2，心尖部可聞及SM4/6級吹風(fēng)樣，粗糙，向左膠下傳導(dǎo)，DM中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm，質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動性濁音。白細胞12心電圖：左房肥大，雙側(cè)心室肥大。初步診斷：1。慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴大心功

19、能班級2上呼吸道感染【篇三：住院病歷范文】張xx，女，36歲，工人，2002年9月8日初診。10年前順產(chǎn)1子，2年前人工流產(chǎn)后白帶較多，時有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近2天來因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。查見：T：38。4，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75mmHg。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛，未見其他陽性體征。實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細胞+/Hp，紅細胞+/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細胞12。7x109/L，中

20、性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105/ml。參考答案：姓名：張xx性別：女年齡：36歲民族：漢族婚況：已婚職業(yè)：工人入院時間：2002年9月8日住院病歷病史采集時間：2002年9月8日主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診?，F(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。來源：考試大既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。個人史：無特殊

21、情況可載。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。過敏史：無藥物及食物過敏史。來源：考試大家族史：父母健在，否認有家族性遺傳性疾病史。體格檢查：T：38。4R：18次/分P：96次/分BP：120/75mmHg來源：考試大整體情況：神志清，精神可，發(fā)熱貌，體態(tài)正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。皮膚黏膜及淋巴結(jié)：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面頸項部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。來源：考試大胸部：胸廓對稱，無畸形；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音；心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。腹背部：腹