卵巢畸胎瘤破裂合并感染課件

1、疑難病例討論XXX疑難病例討論XXX.病歷介紹01病情及處理02問題討論03總結(jié)04目 錄.病歷介紹01病情及處理02問題討論03總結(jié)04目 錄現(xiàn)病史患者，女，52歲，以“惡心3月，左下腹痛20天，上腹脹痛3天”為主訴于2016年12月05日入院。 3月前患者聞到油膩食物后出現(xiàn)惡心，伴有乏力，不伴有嘔吐，未予診治，癥狀未加重。 20天前（11月15號）出現(xiàn)左下腹持續(xù)性劇痛，不可忍受，無發(fā)熱，就診我院行婦科彩超：盆腔偏右側(cè)見10.2*7.8cm混合回聲，邊界尚清?？紤]畸胎瘤可能，就診運城市同德醫(yī)院，考慮卵巢畸胎瘤可能，給予抗炎對癥支持治療5天后疼痛明顯緩解。 3天前（12月02號）出現(xiàn)上腹部發(fā)脹

2、，無腹痛，伴有惡心，無嘔吐、發(fā)熱。 現(xiàn)病史既往史2型糖尿?。?6天前監(jiān)測血糖，空腹及餐后2小時血糖分別為9.8mmol/L，17.4mmol/L，考慮2型糖尿病，給予胰島素降血糖治療，血餐后2小時血糖波動于6.8-8.6mmol/L?，F(xiàn)胰島素用量：早餐前門冬胰島素注射液3U,晚餐前精蛋白生物合成胰島素注射液4U皮下注射。 高血壓3級（極高危）：15年前發(fā)現(xiàn)高血壓增高，最高180/140mmHg，口服壽比山片5mg QD，未規(guī)律用藥。40+年前患有結(jié)核，治療后好轉(zhuǎn)，未定期復(fù)查。既往史2型糖尿?。?6天前監(jiān)測血糖，空腹及餐后2小時血糖分別.個人史生長于原籍，無疫區(qū)接觸史，未到過疫源地，無煙酒等不良

3、嗜好，從事農(nóng)業(yè)活動，無放射線、化學(xué)物品及粉塵接觸史?；橛?2歲結(jié)婚，愛人體健，G5P2A3，1985年自然分娩一女嬰，1988年自然分娩一男嬰，現(xiàn)均體健，既往人工流產(chǎn)3次。月經(jīng)史平素月經(jīng)規(guī)律，18歲月經(jīng)初潮，3/28天，量中，無血塊，無痛經(jīng)，現(xiàn)自然絕經(jīng)4年，絕經(jīng)后陰道無異常出血、排液。家族史父親有高血壓病史，已去世，母親體健，有1姐2弟均體健，家族中無遺傳性疾病記載史。.個人史生長于原籍，無疫區(qū)接觸史，未到過疫源地，無煙酒等不良體格檢查 一般情況：體溫36.9，脈搏108次/分，呼吸19次/分，血壓129/70mmHg，身高157Kg ，體重 66Kg，雙肺呼吸音清，未聞及明顯雜音，心率齊，

4、瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。 婦科檢查：外陰婚產(chǎn)型，陰道暢，宮頸光，子宮中位，子宮萎縮，盆腔觸及大小約10cm腫物，壓痛陽性，質(zhì)地中等，活動欠佳。體格檢查 一般情況：體溫36.9，脈搏108次/分，化驗血常規(guī)：WBC：5.5*109/L，HGB：111g/L，PLT：253*109/L，中性粒細胞百分比：77.0%，中性粒細胞計數(shù)：4.24。凝血系列:PT：17.00, PTA：66.00%， INR: 1.31，APTT：29.50， TT：13.10秒，F(xiàn)IB：6.05g/L，D-二聚體：1465。大生化：ALT：20U/L，AST：31U/L，TBIL：47.

5、2umol/L, DBIL：35.4umol/L， TP：71.4g/L，ALB：34.8,g/L, GLO：36.6g/L；TBA：32.9umol/L，CG：43.1mg/L,GLU:6.70mmol/L。糖化血紅蛋白：7.8%。免疫四項、血型、便常規(guī)、尿常規(guī)未見異常。腫瘤標記物：CEA:72.74 ng/ml，CA125：308.9 U/ml，CA-199:48259U/ml，AFP：3.54IU/ml，HE4：100.4pmol/L。化驗血常規(guī)：WBC：5.5*109/L，HGB：111g/輔助檢查胸片：雙側(cè)少量胸腔積液。腹部彩超：脂肪肝頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚心臟彩超：三尖瓣

6、少量反流、主動脈少量反流、左室順應(yīng)性減低泌尿系彩超：雙腎、膀胱未見異常雙下肢靜脈彩超：未見異常胃鏡：非萎縮性胃炎腸鏡：所見腸粘膜未見明顯異常輔助檢查胸片：雙側(cè)少量胸腔積液。入院前后婦科彩超對比 婦科彩超（2016.11.15 我院）：子宮大小4.0*2.6cm，形態(tài)正常，內(nèi)膜呈線狀， 肌層回聲均勻，血流正常。盆腔偏右側(cè)見10.2*7.8cm，混合回聲，邊界尚清，無明顯血流信號。超聲診斷：盆腔偏右側(cè)混合回聲（考慮畸胎瘤可能）。 經(jīng)陰道彩超（ 2016.12.06我院）：子宮大小3.8*2.8cm，形態(tài)正常，內(nèi)膜線居中，厚0.3cm，肌層回聲均勻，血流稀疏。右側(cè)附件區(qū)9.7*5.8cm混合性包塊，

7、邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部未見明顯血流信號。左側(cè)附件區(qū)未見異常。子宮直腸窩可見深3.6cm游離液性暗區(qū)，包饒子宮后方，內(nèi)見大量點狀回聲漂浮。超聲診斷：1.右側(cè)附件區(qū)混合性包塊（性質(zhì)待定）2.子宮后方積液（粘稠）。 對比：1.包塊變小2.子宮直腸窩出現(xiàn)出現(xiàn)液性暗區(qū) 入院前后婦科彩超對比 婦科彩超（20 盆腔核磁： 1.考慮卵巢來源畸胎類腫瘤（惡性不除外），合并破了可能 2.網(wǎng)膜增厚，盆腔積液，腹水 3.雙側(cè)髂血管旁小淋巴結(jié)，請結(jié)合臨床 盆腔核磁： （1）全腹部CT： 1.盆腔腫塊，考慮畸胎瘤，伴瘤體左側(cè)破裂，腹腔、盆腔積液，大網(wǎng)膜增厚； 2.肝膽胰脾及雙腎、子宮未見明顯異常。（2）腹部MRCP：

8、腹腔大量積液。（1）（2）（1）全腹部CT： （1）（2）. 初步診斷：盆腔包塊性質(zhì)待查 左側(cè)卵巢畸胎瘤合并破裂？ 左側(cè)卵巢惡性腫瘤？ 結(jié)腸息肉摘除術(shù)后 2型糖尿病 高血壓2級. 實驗室檢查 相關(guān)日期WBCX109/L血紅蛋白（g/L）中性粒細胞百分比（%）中性粒細胞計數(shù)C-反應(yīng)蛋白(mg/L)降鈣素原(ng/ml）12.65.5111774.24 - -12.78.410982.416.92 - -12.87.611075.715.75 - -12.129.512080.817.56244.90.500實驗室檢查 相關(guān)WBC血紅蛋白（g/L）中性粒細胞百分比（病情及處理日期病情 處理 評價1

9、2.05-12.07伴有油膩食物惡心感，無發(fā)熱、腹脹完善檢查查找病因12.08晨起無發(fā)熱，輕度腹脹，19:00體溫最高38.6，伴有腹脹物理降溫、柴胡安痛定肌注，予頭孢他啶抗炎治療，復(fù)查血常規(guī)體溫下降，血象偏高，繼續(xù)抗炎治療12.09-12.10納差、腹脹，體溫最高38.5請普外科、消化內(nèi)科會診，繼續(xù)抗炎對癥治療普外：行MRCP、腹腔穿刺活檢術(shù)消化內(nèi)科：網(wǎng)膜活檢1211-12.12飲食差，伴有惡心、腹脹，體溫最高38.6復(fù)查血常規(guī)、CRP，降鈣素原MRCP：腹腔大量積液。12.13精神飲食睡眠差，伴有惡心、腹脹，小便量少，大便呈水樣，體溫38.3。請影像科、超聲科、消化內(nèi)科、普通外科、呼吸內(nèi)科

10、、醫(yī)務(wù)科院內(nèi)討論考慮未成熟畸胎瘤及粘液性卵巢腫瘤，擬行開腹探查術(shù) 備卵巢癌減滅術(shù)病情及處理日期病情 處理 評價12.05-1全院討論：尚云主任醫(yī)師、張麗珍主任醫(yī)師、呂衛(wèi)琴主 治醫(yī)師、沈需醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科、普外科、消化內(nèi)科、影像科、超聲科、呼吸內(nèi)科、感染科等科室。全院討論：尚云主任醫(yī)師、張麗珍主任醫(yī)師、呂衛(wèi)琴主 治.消化內(nèi)科根據(jù)病史及輔助檢查，入院CA199：48259U/ml（今日復(fù)查CA199：18425U/ml），多見于胰腺、肝膽系統(tǒng)，但上腹部CT、MRI及MRCP均未發(fā)現(xiàn)消化道病灶，胃腸檢查無明顯異常，結(jié)果均排除消化系統(tǒng)疾病。感染科患者體溫38.3，屬于地中熱，患者無夜間盜汗，但結(jié)核病史40

11、余年無癥狀，建議復(fù)查大生化、腺苷脫氫酶及肝功系列，可排除結(jié)核及肝膽系列疾病?？紤]癌性腹水吸收引起的吸收熱。超聲科患者右側(cè)附件區(qū)混合性包塊，子宮后方積液粘稠考慮畸胎瘤為主，畸胎瘤被膜較薄，患者被膜較厚不排除腫瘤扭轉(zhuǎn)，但是血性或膿性積液或粘液性腺癌破裂，未成熟畸胎瘤也不除外，腹穿可作出診斷。影像科盆腔大包塊考慮畸胎瘤，大量腹水考慮畸胎瘤合并感染，腹部MRCP：腹腔大量積液，不除外感染性腹膜疾病，考慮腫瘤破裂后液體刺激腹膜引起大量腹水，腹脹。.消化內(nèi)科根據(jù)病史及輔助檢查，入院CA199：48259U/ 尚云主任：初步考慮未成熟畸胎瘤或粘液性腫瘤，擬行開腹探查術(shù)，備卵巢癌殲滅術(shù)影像科感染科超聲科婦科消

12、化內(nèi)科婦科張麗珍主任：CA199：確實少見，根據(jù)隨意輔助檢查回報后可以排除內(nèi)科及外科疾病，考慮婦科系統(tǒng)破裂及感染，惡性腫瘤不除外，腹水可以穿刺，如果是惡性腫瘤穿刺后針道轉(zhuǎn)移是個棘手的問題，不論穿刺結(jié)果如何均有手術(shù)指征，可以行手術(shù)治療。 尚云主任：初步考慮未成熟畸胎瘤或粘液性腫瘤，擬行開腹探手術(shù)記錄 麻醉妥后，患者取平臥位，常規(guī)用0.5碘伏溶液消毒腹部，上至兩乳頭連線，下至兩大腿中上1/3交界，兩側(cè)至腋中線，消毒三遍后，鋪無菌巾單，選擇左旁正中縱切口10cm長，依次切開皮膚、皮下、腹直肌前鞘，進腹，可見大量黃色粘稠油脂樣液體及黃色清亮液體 大網(wǎng)膜上至胃大彎下至結(jié)腸，兩側(cè)至肝區(qū)脾區(qū)，均呈水腫增厚，

13、呈透明狀，餅狀，增厚達5cm,浸泡在富含油脂液體，全部粘連于腹前壁，鈍性分離粘連后，探查：肝脾表面未見明顯異常。術(shù)中請外科姚占勝醫(yī)師看過大網(wǎng)膜狀態(tài)，不建議特殊處理，給予充分沖洗。緩慢吸出腹水約4000ml邊加壓邊吸腹水，防止血壓下降。吸去大部分腹水后探查見：左側(cè)卵巢腫物大小約7*6*6cm,同左側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)2圈，表面呈紫黑色，其上見多個破口，最大直徑1.0cm，右側(cè)附件，子宮表面，盆腔及腹腔，腸管表面,腸系膜表面點狀充血，水腫增厚，表面覆蓋油脂樣膜狀結(jié)構(gòu)。大網(wǎng)膜水腫增厚充血，質(zhì)地中等，呈團塊狀。雙側(cè)結(jié)腸旁溝肝腎間隙，脾窩見多量含油脂液體，未見乳頭及結(jié)節(jié)。 鉗夾左側(cè)卵巢懸韌帶，對夾左側(cè)輸卵管峽部

14、及卵巢固有韌帶，切斷，7號絲線雙重縫扎。標本剖開見包塊內(nèi)多量毛發(fā)，油脂及骨骼成分，術(shù)中冰凍提示良性病變，大量生理鹽水15000ml沖洗腹盆腔，直至液體清亮。道格拉斯窩放置橡膠引流管，清點紗布器械無誤后，依次關(guān)腹。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血不多，尿管通暢，尿色清亮，患者安返病房。手術(shù)記錄 麻醉妥后，患者取平臥位，常規(guī)用0.5碘術(shù)中診斷左側(cè)卵巢畸胎瘤扭轉(zhuǎn)壞死并破裂 化學(xué)致敏性腹膜炎 低白蛋白血癥 高血壓2級2型糖尿病 脂肪肝 高血壓腎損害術(shù)后治療1.抗炎補液對癥支持治療；2.腸管水腫明顯，給予地塞米松10mg對癥治療；3.注意盆腔引流情況注意術(shù)后病理術(shù)中診斷左側(cè)卵巢畸胎瘤扭轉(zhuǎn)壞死并破裂 化學(xué)致敏性腹膜炎