直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告培訓(xùn)課件

1、直腸癌治療的重要進展是全直腸系膜切除術(shù)(TME)，它將腫瘤及其周圍包含淋巴組織的直腸系膜完整切除。其他方法有化療和放療，在控制局部復(fù)發(fā)率和延長生存率都得到了改善。問題是直腸癌患者是否只做TME或術(shù)前放化療加TME。 磁共振成像可以解決這一問題，因為它是直腸癌的局部分期的最準(zhǔn)確的方法。 1直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022直腸癌治療的重要進展是全直腸系膜切除術(shù)(TME)，它將腫瘤及介紹傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)范圍包括將直腸周圍脂肪組織的切除。然而其局部復(fù)發(fā)率可高達(dá)40%。1982年，外科醫(yī)生Richard John Heald開展了全直腸系膜切除術(shù)。多年以來TME已被人們廣泛接受，局

2、部復(fù)發(fā)率從 40%下降到11%。磁共振成像的目的是要確定TME手術(shù)是否可行以及判斷腫瘤是否是晚期，應(yīng)該對其先進行放、化療治療而后再施行TME。2直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022介紹傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)范圍包括將直腸周圍脂肪組織的切除。然而其3直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/20223直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/3/2022外科學(xué)上，將盆筋膜臟層包繞直腸周圍脂肪結(jié)締組織、血管、神經(jīng)和淋巴組織統(tǒng)稱之為直腸系膜。直腸癌TME手術(shù)環(huán)狀切緣即為直腸系膜筋膜（mesoretal fascia，MRF）。直腸癌環(huán)周切緣（circum ferential rese

3、ction，CRM）是一個外科學(xué)概念，是指圍繞直腸系膜的盆腔臟層筋膜，即直腸系膜筋膜。直腸系膜筋膜是直腸與周圍鄰近器官之間的重要屏障，可以有效防止直腸炎癥或腫瘤等病變向其它腹膜外間隙擴散，對阻止腫瘤的局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有重要意義。4直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022外科學(xué)上，將盆筋膜臟層包繞直腸周圍脂肪結(jié)締組織、血管、神經(jīng)和全直腸系膜切除術(shù)全直腸系膜切除術(shù) (TME) 已被證明是直腸癌根治的最佳外科手術(shù)方法。TME中的全直腸系膜包括直腸、周圍系膜脂肪、淋巴結(jié)及其包膜，即直腸系膜筋膜完全切除（圖）。這可以減少腫瘤殘留在手術(shù)區(qū)的機會。5直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10

4、/5/2022全直腸系膜切除術(shù)全直腸系膜切除術(shù) (TME) 已被證明是直右邊冠狀面圖是直腸腫瘤通過直腸壁進入系膜脂肪和周圍淋巴結(jié)。TME沿直腸系膜邊緣切除達(dá)到施行腫瘤的根治。請注意肛門邊緣（藍(lán)色箭頭）。6直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022右邊冠狀面圖是直腸腫瘤通過直腸壁進入系膜脂肪和周圍淋巴結(jié)。MRI上腸系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加權(quán)圖像上都表現(xiàn)為高信號。直腸系膜脂肪邊緣的筋膜則表現(xiàn)為線狀的低信號（紅色箭頭）。TME上直腸系膜筋膜是切除的界面。從腫瘤或淋巴結(jié)到腸系膜筋膜的最短距離稱為環(huán)周筋膜切緣 (CRM)。這是局部復(fù)發(fā)最常見的部位。MR可以高度準(zhǔn)確的評估CRM范圍。

5、當(dāng)距筋膜1 毫米內(nèi)有腫瘤細(xì)胞是肯定切除邊緣或CRM +。當(dāng)距離筋膜的距離 1 毫米則是CRM-。7直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022MRI上腸系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加權(quán)圖像上都表現(xiàn)為直腸周圍的系膜脂肪及筋膜（紅色箭頭）。P: 前列腺；V：精囊。 8直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022直腸周圍的系膜脂肪及筋膜（紅色箭頭）。P: 前列腺；V：直腸環(huán)周切緣示意圖：T2 腫瘤限于腸壁T3 腫瘤T3 CRM- T3 CRM + （紅色箭頭）T4 腫瘤浸潤精囊和前列腺當(dāng)筋膜1 毫米內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)時則需要報告，尤其是大的（藍(lán)色箭頭）。9直腸癌MRI分期以和規(guī)范化

6、掃描和報告10/5/2022直腸環(huán)周切緣示意圖：T2 腫瘤限于腸壁T3 腫瘤9直腸MRI 需要確定的有：腫瘤的位置：是低位、中位還是高位直腸癌；腫瘤的大?。恢車L情況；T-分期： T1/T2, T3還是 T4；直腸環(huán)周切緣；腫瘤是否生長達(dá)環(huán)周筋膜以及環(huán)周筋膜1mm內(nèi)的淋巴結(jié)；N-分期：系膜內(nèi)有無淋巴結(jié)或者是否超出直腸系膜。10直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022MRI 需要確定的有：腫瘤的位置：是低位、中位還是高位直11直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/202211直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/3/2022腫瘤的位置直腸是指從肛門到乙狀結(jié)腸之間的部分

7、。一般定義為肛門以上15 厘米之內(nèi)。超過15厘米以上被認(rèn)為屬于乙狀結(jié)腸腫瘤。由于MR上無法識別肛門邊緣，因此從肛門直腸角開始測量。直腸癌可以分為：低位直腸癌：從肛門邊緣0-5厘米之間部分；中位直腸癌：從肛門邊緣 5-10 厘米之內(nèi)；高位直腸癌：從肛門邊緣 10-15 厘米部分。12直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022腫瘤的位置直腸是指從肛門到乙狀結(jié)腸之間的部分。一般定義為肛13直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/202213直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/3/2022低位直腸癌低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率較高。直腸系膜遠(yuǎn)端的脂肪逐漸變細(xì)意味著低位直腸癌更容易侵入周

8、圍的結(jié)構(gòu)，外科手術(shù)根治腫瘤將會更難。14直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022低位直腸癌低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率較高。直腸系膜遠(yuǎn)端的脂肪逐漸15直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/202215直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/3/2022T-分期和CRM當(dāng)知道腫瘤的確切位置時，下一步就是進行T分期。MR不能區(qū)分腫瘤是局限于粘膜下層還是侵犯到肌層外，因此不能對T1和 T2期腫瘤進行區(qū)分。大多數(shù)情況下，這類腫瘤被認(rèn)為都屬于TME手術(shù)范疇內(nèi)，因此不需要作出區(qū)分。極少數(shù)T1病例會采取腫瘤局部切除治療。這些情況下直腸內(nèi)超聲檢查可對這類淺表腫瘤做出準(zhǔn)確的分期。16直腸癌MRI

9、分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022T-分期和CRM當(dāng)知道腫瘤的確切位置時，下一步就是進行T17直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/202217直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/3/2022T1和T2期T1和T2期腫瘤僅限于直腸壁，預(yù)后良好。MR可以準(zhǔn)確地識別，因為直腸壁表現(xiàn)為完整的黑色線條即肌層。18直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022T1和T2期T1和T2期腫瘤僅限于直腸壁，預(yù)后良好。MR下圖是一個黑色肌層完全包圍的直腸腫瘤。這是一個T2期腫瘤。19直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022下圖是一個黑色肌層完全包圍的直腸腫瘤。這是一個

10、T2期腫瘤。1T3 CRM-期T3期腫瘤生長浸潤直腸壁全層并延續(xù)到直腸周圍的脂肪組織。這期腫瘤重要的是要確定是否涉及直腸環(huán)周切緣。20直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022T3 CRM-期T3期腫瘤生長浸潤直腸壁全層并延續(xù)到直腸右圖是一個可能浸潤直腸系膜脂肪即T3期腫瘤（箭頭）。腫瘤周圍的切除邊緣廣泛，毗鄰直腸系膜筋膜內(nèi)沒有淋巴結(jié)。這個腫瘤歸類為T3 CRM-期。在大多數(shù)歐洲國家，這位病人將進行短期術(shù)前放療接著進行TME。21直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022右圖是一個可能浸潤直腸系膜脂肪即T3期腫瘤（箭頭）。腫瘤周圍直腸環(huán)周切緣MRI檢測直腸周圍組織受侵的

11、敏感性在82%以上。發(fā)生誤診原因是被觀察到的直腸周圍筋膜表現(xiàn)可以是腫瘤組織，也可以是促纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果。為了安全起見，避免低估，將涉及直腸周圍筋膜的腫瘤均作為T3期。22直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022直腸環(huán)周切緣22直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/3下圖是兩個MR表現(xiàn)類似的腫瘤。A腫瘤周圍浸潤。B腫瘤限于腸壁，即T2期腫瘤。后一種情況直腸周圍筋膜是促纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果。因為治療方法相同，沒有必要對T2 CRM-和T3 CRM-腫瘤做出準(zhǔn)確的區(qū)分。這兩種腫瘤都采取術(shù)前進行放療治療后施行TME手術(shù)。23直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022下

12、圖是兩個MR表現(xiàn)類似的腫瘤。A腫瘤周圍浸潤。B腫瘤限于腸T3 CRM+下圖是一個直腸系膜脂肪前側(cè)浸潤的腫瘤（箭頭），這個腫瘤歸為T3 CRM+。這個病人術(shù)前須進行較長時間的放療和化療，如果治療成功的話接著進行TME。24直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022T3 CRM+下圖是一個直腸系膜脂肪前側(cè)浸潤的腫瘤（箭頭）T4期T4期是腫瘤侵犯到周圍結(jié)構(gòu)如骨盆壁、陰道、前列腺、膀胱或精囊的晚期腫瘤。這些病人需要一個長期化療和大范圍的手術(shù)。對鄰近器官侵犯，影像顯示敏感性相同：直腸超聲為70%、 CT為72% 和MRI為74%。25直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022T4

13、期T4期是腫瘤侵犯到周圍結(jié)構(gòu)如骨盆壁、陰道、前列腺、下圖是一個侵犯前列腺的T4期腫瘤。26直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022下圖是一個侵犯前列腺的T4期腫瘤。26直腸癌MRI分期以和N-分期N 分期是局部復(fù)發(fā)的重要危險因素。不幸的是MR和其他影像檢查相同，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性都較低。當(dāng)淋巴結(jié)短徑 5 毫米或者有毛刺、邊緣模糊、內(nèi)部密度不均時，顯然這時可以確信這些淋巴結(jié)含有腫瘤組織。但并不是所有淋巴結(jié)都能滿足這些條件。27直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022N-分期N 分期是局部復(fù)發(fā)的重要危險因素。不幸的是MR和其28直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和

14、報告10/5/202228直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/3/2022甚至在T1和T2期腫瘤中也存在相當(dāng)大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險（表）。29直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022甚至在T1和T2期腫瘤中也存在相當(dāng)大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險（表）敏感性并不是只用大小作為標(biāo)準(zhǔn)，事實上，在直腸癌中分別有9%的1-2毫米的淋巴結(jié)和17 %的2-5 m m淋巴結(jié)仍有較高的惡性轉(zhuǎn)移。下表中所標(biāo)出大小是1-5 毫米的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例。為了不低估，所有的淋巴結(jié)均應(yīng)被視為可能的惡性。30直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022敏感性并不是只用大小作為標(biāo)準(zhǔn)，事實上，在直腸癌中分別有9%

15、的下圖是低位直腸癌伴有后側(cè)脂肪間隙內(nèi)多個淋巴結(jié)。這對病人的預(yù)后有著較大的影響，這是CRM+和N+期晚期腫瘤。該病人會因此需要接受更具侵襲性的新輔助放化療治療。31直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022下圖是低位直腸癌伴有后側(cè)脂肪間隙內(nèi)多個淋巴結(jié)。這對病人的預(yù)后重要的是要尋找超出直腸系膜的淋巴結(jié)（箭頭）。這些遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的重要是因為他們可能是局部復(fù)發(fā)的原因。當(dāng)MR發(fā)現(xiàn)它們時，放療和外科手術(shù)計劃就必須做出調(diào)整。32直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022重要的是要尋找超出直腸系膜的淋巴結(jié)（箭頭）。這些遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的下圖是一例伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的TME術(shù)后復(fù)發(fā)病人（箭頭）。在標(biāo)

16、準(zhǔn)的TME手術(shù)過程中這些遠(yuǎn)處淋巴結(jié)不會被切除。這意味著TME手術(shù)后并不是所有腫瘤細(xì)胞都將被都清除。遠(yuǎn)處惡性淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)需要一個更廣泛的手術(shù)方法來清除所有癌細(xì)胞，或增加該區(qū)域的放療。否則，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)（如圖所示）將迫在眉睫。33直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022下圖是一例伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的TME術(shù)后復(fù)發(fā)病人（箭頭）。在標(biāo)下圖橫斷位T2加權(quán)圖像兩個不同的直腸癌患者。這些病例說明了準(zhǔn)確地判斷淋巴結(jié)的重要性。最左邊圖描繪了一個小的直腸系膜外的淋巴結(jié)。右圖有許多大的直腸系膜淋巴結(jié)，右邊也有遠(yuǎn)處邊界模糊的淋巴結(jié)（紅色箭頭）。盡管這兩名患者的淋巴結(jié)在大小、邊緣和內(nèi)部密度的表現(xiàn)上有非常不同的特

17、點，但它們都被證明是惡性。34直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022下圖橫斷位T2加權(quán)圖像兩個不同的直腸癌患者。這些病例說明了直腸癌可在小淋巴結(jié) ( 5 毫米)中發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移35直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022直腸癌可在小淋巴結(jié) ( 5 毫米)中發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移35直腸MR 檢查方案FSE T2 和平掃最重要的序列是T2加權(quán)快速自旋回波序列。MR釓對比增強并不能提高診斷的準(zhǔn)確性。掃描序列包括矢狀面、冠狀面和橫斷面。36直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022MR 檢查方案FSE T2 和平掃最重要的序列是T2加首先進行矢狀位定位掃描，在腫瘤層

18、面設(shè)計與直腸壁垂直的橫斷位圖像 (藍(lán)線)。冠狀位圖像定位垂直于橫斷位（黃色線）。用這種方式可以避免部分容積效應(yīng)，并能夠準(zhǔn)確地評估腫瘤侵襲的深度。這可以幫助外科醫(yī)生根據(jù)MR圖像判斷腫瘤的水平位置。頭側(cè)的視野（FOV) 是L5，尾側(cè)低于肛管邊緣。37直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022首先進行矢狀位定位掃描，在腫瘤層面設(shè)計與直腸壁垂直的橫斷位圖掃描角度橫斷位掃描線必須與腫瘤的軸線成直角，避免產(chǎn)生容積效應(yīng)。如果橫斷面角度不正確會導(dǎo)致一個錯誤的印象，直腸周圍筋膜將偏向前一側(cè)（紅圈中）。經(jīng)過適當(dāng)?shù)慕嵌日{(diào)整，CRM不再被涉及內(nèi)（黃色圓圈）。小FOV高分辨掃描，上下覆蓋直腸全段38直腸癌M

19、RI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022掃描角度橫斷位掃描線必須與腫瘤的軸線成直角，避免產(chǎn)生容積效無脂肪抑制和無腸道準(zhǔn)備脂肪抑制無助于腫瘤的發(fā)現(xiàn)?；颊卟恍枰瞿c道或任何其他準(zhǔn)備。不建議使用直腸對比劑，因為拉長的腸壁可能導(dǎo)致所涉及的CRM 的高估。此外遠(yuǎn)端直腸系膜上的系膜淋巴結(jié)也不能很好地評價。39直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022無脂肪抑制和無腸道準(zhǔn)備脂肪抑制無助于腫瘤的發(fā)現(xiàn)?；颊卟恍?0直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/202240直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/3/20221、全盆腔掃描，有助于發(fā)現(xiàn)盆腔及骨盆轉(zhuǎn)移灶。2、DWI，DWI的引入提

20、高了MRI對直腸癌的N分期能力。DWI對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的陰性預(yù)測值。41直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/20221、全盆腔掃描，有助于發(fā)現(xiàn)盆腔及骨盆轉(zhuǎn)移灶。41直腸癌MRI直腸掃描方案1、Sag T2 FSE2、Ax T2 FSE 小FOV高分辨掃描，層厚5mm，包括直腸全段。3、全盆腔T1 FSE ；壓脂T2 FSE4、Ax DWI 5、 Cor T2 FSE *6、Ax LAVA +C *7、Cor LAVA +C *42直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022直腸掃描方案1、Sag T2 FSE42直腸癌MRI分期需注意的是放療后MRI T分期準(zhǔn)確性由

21、85%降低到50%動態(tài)增強及DWI有幫助43直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022需注意的是放療后MRI T分期準(zhǔn)確性由85%降低到50%43放射報告放射學(xué)的報告應(yīng)包括腫瘤以下各個方面：低位、中位還是高位腫瘤腫瘤長度環(huán)形/半環(huán)形 環(huán)形腫瘤可以導(dǎo)致直腸狹窄，通常更具侵襲性。T分期：T1 / T2：腫瘤僅限于腸壁T3：直腸周圍脂肪受侵T4：周圍結(jié)構(gòu)受侵。應(yīng)注明是哪個結(jié)構(gòu)受侵。直腸環(huán)周切緣的前、后和兩側(cè)毫米數(shù)據(jù)。N分期：直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié)以及距切除邊緣的距離，尋找直腸系膜以外的淋巴結(jié)。44直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022放射報告放射學(xué)的報告應(yīng)包括腫瘤以下各個方面

22、：44直腸癌MR治療各國和各機構(gòu)對直腸癌的治療方法各異。但一致認(rèn)為TME是根治直腸癌的最佳治療方法。大多數(shù)歐洲國家一樣，多數(shù)患者在TME術(shù)前給予短期放射治療，這在大的TME手術(shù)中尤其有益。有一些機構(gòu)，對像預(yù)后較好的高位直腸T1N0 和 T2N0期腫瘤不給予術(shù)前放療。術(shù)前短期放療后緊接著施行TME手術(shù)不會使得病變降期，因此不適合晚期腫瘤。這就是為什么所有 T4 腫瘤或涉及切除邊緣的腫瘤和在切除邊緣附近有可疑惡性淋巴結(jié)的腫瘤首次都必須接受大劑量放化療的原因。僅限于直腸系膜筋膜腫瘤不需要做出廣泛切除。對腫瘤經(jīng)治療后僅殘留很小的腫瘤和不起作用的淋巴結(jié)（yN0）的情況下可以施行局部切除。45直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022治療各國和各機構(gòu)對直腸癌的治療方法各異。但一致認(rèn)為TME是根Case146直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/5/2022Case146直腸癌MRI分期以和規(guī)范化掃描和報告10/3/Ca