呼吸機相關性肺炎宣講培訓課件

1、呼吸機相關性肺炎宣講呼吸機相關性肺炎宣講內(nèi)容概要概念病原學危險因素發(fā)病機制診斷治療預防10/5/20222呼吸機相關性肺炎宣講內(nèi)容概要概念10/2/20222呼吸機相關性肺炎宣講一、概念氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內(nèi)新的肺實質(zhì)感染 醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的類型之一 中華外科雜志, 2004, 42:1519-152110/5/20223呼吸機相關性肺炎宣講一、概念氣管插管或氣管切開中華外科雜志, 2004, 42:Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97

2、VAP對預后的影響10/5/20224呼吸機相關性肺炎宣講Young PJ, et al. Anaesthesia VAP病死率：24%76%Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-90310/5/20225呼吸機相關性肺炎宣講VAP病死率：24%76%Chastre J and Fa二、病原學早發(fā)性VAP(機械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機械通氣5天)：很可能是MDR細菌所致，包括

3、銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團菌和真菌Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:38841610/5/20226呼吸機相關性肺炎宣講二、病原學早發(fā)性VAP(機械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎三、危險因素Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-90310/5/20227呼吸機相關性肺炎宣講三、危險因素Chastre J and Fagon JY. 引起感染的病原菌是否為MDR先前90天

4、內(nèi)接受過抗菌藥物治療；本次住院5天以上；社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關性肺炎危險因素： 最近90天內(nèi)住院2天以上； 居住在護理之家或擴大護理機構(gòu)； 家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)； 30天內(nèi)進行過慢性透析治療、家庭傷口護理； 家庭成員攜帶多藥耐藥菌5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:38841610/5/20228呼吸機相關性肺炎宣講引起感染的病原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；四、發(fā)病機制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管

5、導管細菌生物被膜(BF)的形成10/5/20229呼吸機相關性肺炎宣講四、發(fā)病機制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸10/2/20229五、診 斷判斷是否存在肺炎 依據(jù)病史(機械通氣48小時以上，有危險因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物10/5/202210呼吸機相關性肺炎宣講五、診 斷判斷是否存在肺炎10/2/202210呼吸機相診斷方法金標準： 組織病理學有炎癥反應 肺活組織培養(yǎng)微生物陽性 臨床診斷標準(常用）臨床肺部感染評分(CPIS)10/5/202211呼吸機相關性肺炎宣講診斷方法金標準：10/2/202211呼吸機相關性肺炎宣講臨床診斷標準必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影同時滿

6、足下列兩項或兩項以上：發(fā)熱白細胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75% 10/5/202212呼吸機相關性肺炎宣講臨床診斷標準必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影10/2/20221臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS) 指標：體溫、血白細胞計數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標準與金標準相比其敏感性為77%，特異性為42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 10/5/202213呼吸機相關性肺炎宣講臨床肺部感染評分(

7、clinical pulmonary i簡化的臨床肺部感染評分參數(shù) 數(shù)值 0121體溫， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白細胞，mm-3 4000且 11000 11000 氣道分泌物 少量 中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且無 ARDS 胸片 無浸潤影 彌漫性(或斑片狀)浸潤 局灶性浸潤 注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機械通氣情況下)Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 10/5/202214呼吸機相關性肺炎宣講簡化的臨床肺部感染評分

8、 微生物學診斷 細菌濃度保護性毛刷取痰術(shù)（Protected Specimen Brush;PSB) 103 CFU/ml支氣管肺泡灌洗術(shù)（Broachial Alveolus Larage BAL)： 104 CFU/ml經(jīng)氣管內(nèi)導管抽吸分泌物（Eudotracheal Aspinate ETA): 106 CFU/ml痰涂片革蘭染色(每個低倍視野下的多形核白細胞不少于25個，上皮細胞不多于10個)微生物學培養(yǎng)和藥敏10/5/202215呼吸機相關性肺炎宣講微生物學診斷 細菌濃度10/2/202215呼吸機相關性肺炎Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006;

9、 34:653659Select appropriate ABSurvcillance assisted vs Strictly empirical10/5/202216呼吸機相關性肺炎宣講Depuydt PO, et al. Crit Care M新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細胞表達的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度血清前降鈣素C反應蛋白(CRP)10/5/202217呼吸機相關性肺炎宣講新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細胞表達的可溶性觸發(fā)受體六、治 療 加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥10/5/20221

10、8呼吸機相關性肺炎宣講六、治 療 加強人工氣道的濕化和痰液的引流10/2/2濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用 呼吸道不顯性失水250ml/24h 注: 絕對濕度-每升氣體中所含潮濕氣體的含量 (mgH2O/L) 相對濕度-在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達到飽和時 應攜帶的潮濕氣體相比的相對比例 (%) 10/5/202219呼吸機相關性肺炎宣講濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用10/2/202219人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運動受損-粘液潴留-痰痂-氣道梗阻-肺不張 氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死 肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！10/5/202220呼吸機相關性肺

11、炎宣講人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運動受損-粘液潴留-痰痰液的引流吸痰體位引流10/5/202221呼吸機相關性肺炎宣講痰液的引流吸痰10/2/202221呼吸機相關性肺炎宣講治 療 加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥降階梯治療10/5/202222呼吸機相關性肺炎宣講治 療 加強人工氣道的濕化和痰液的引流降階梯治療10/2初始經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇結(jié)合感染部位、疾病嚴重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應用情況患者的年齡、肝腎功能本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況藥代和藥效學借鑒2005年ATS/IDSA關于HAP/VAP指南1

12、0/5/202223呼吸機相關性肺炎宣講初始經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇結(jié)合感染部位、疾病嚴重程度、可能病原初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原體： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的腸道G桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌 推薦抗生素 頭孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星 或氨芐西林/舒巴坦 或厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:38841610/5/202224呼吸機相關性肺炎宣講初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療：不伴有MDR病原體感染高危

13、因素的HA呼吸機相關性肺炎宣講培訓課件晚發(fā)或MDRHAP、VAP、HCAP最初經(jīng)驗性抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類 Cef1.0-2.0 q8-12h GM7mg/kgd 頭孢他啶2.0 q8h TBM7mg/kgd碳青霉烯 AMK20mg/kgd IMP0.5 q6h或1.0 q8h抗PA-FQS MEP1.0 q8h LVF750mg qd CIP400mg q8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kg q12h Cef/Sul2 q8h PiP/Taz4.5 q6h利奈唑胺600mg q12hAm J Respir Crit Care Med, 2005, 1

14、71:38841610/5/202226呼吸機相關性肺炎宣講晚發(fā)或MDRHAP、VAP、HCAP最初經(jīng)驗性抗生素靜脈治療 加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥10/5/202227呼吸機相關性肺炎宣講治療 加強人工氣道的濕化和痰液的引流10/2/202227呼避免抗菌藥物過量確定不是感染：停用抗菌藥物致病菌明確，感染控制： 廣譜抗菌藥物 窄譜 抗菌藥物聯(lián)合 單用療程10/5/202228呼吸機相關性肺炎宣講避免抗菌藥物過量確定不是感染：停用抗菌藥物10/2/2022CPIS在VAP診治中的應用肺部浸潤采取不合適的抗菌藥物治療非常常

15、見限制抗菌藥物的過度使用排除標準: 艾滋病、化療誘導的中性粒細胞減少、 小于18歲的患者 、外科預防性抗菌藥物使用、喹諾酮過敏Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-51110/5/202229呼吸機相關性肺炎宣講CPIS在VAP診治中的應用肺部浸潤采取不合適的抗菌藥物治療CPIS在VAP診治中的應用 結(jié)果CPIS組（n39)常規(guī)組（n42）P值抗菌藥物3d28%97%0.0001抗菌藥物天數(shù) 3.09.80.0001平均抗菌藥物花費$259$6400.0001耐藥/二重感染14380.017ICU住院天數(shù)9.414.70.0

16、430天病死率13%31%0.06Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-51110/5/202230呼吸機相關性肺炎宣講CPIS在VAP診治中的應用 結(jié)果CPIS組常規(guī)BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素101例臨床診斷VAP，BALF培養(yǎng)陰性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%雙肺浸潤影 臨床診斷VAP前機械通氣時間: (2.9 1.9)天停用抗生素標準：確定為非感染因素：肺水腫、肺不張、肺栓塞臨床癥狀改善，提示感染控制(低CPIS)體溫38.3WBC250 mmHgKollef

17、et al. Chest 2005, 128:270610/5/202231呼吸機相關性肺炎宣講BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素101例臨床診斷VAP，BALBALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素CPIS不高，BALF培養(yǎng)陰性, 停用抗生素, 病死率無明顯差異可在72小時內(nèi)停用抗菌藥物！Kollef et al. Chest 2005, 128:270610/5/202232呼吸機相關性肺炎宣講BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素CPIS不高，BALF培養(yǎng)陰性VAP：8天療程是否可行？目的： 明確對于微生物證實的VAP患者8天抗菌藥物療程相對于15天而言是否同樣有效？設計： 前瞻性隨機多中心雙盲臨床研究分組：

18、 51 法國ICU， 401 VAP 患者(定量培養(yǎng)） 197 患者 - 8 天療程 204 患者 - 15天療程Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-9810/5/202233呼吸機相關性肺炎宣講VAP：8天療程是否可行？目的：Chastre et al.VAP： 8天療程是否可行？8天療程組15天療程組P28天病死率18.8%17.2%0.05復發(fā)感染率28.9%26.0%0.05無抗菌藥物天數(shù)13.18.70.001多藥耐藥菌出現(xiàn)率42.1%62.0%0.04非發(fā)酵菌治療失敗率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA 2003,

19、290:2588-9810/5/202234呼吸機相關性肺炎宣講VAP： 8天療程是否可行？8天療程組15天療程組P28天病哪些VAP患者不適合8天療程？免疫缺陷患者起始抗菌藥物治療無效者多藥耐藥菌感染者復發(fā)風險高患者10/5/202235呼吸機相關性肺炎宣講哪些VAP患者不適合8天療程？免疫缺陷患者10/2/2022Day 1 留取微生物標本 開始經(jīng)驗性應用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體) Day13臨床評估(簡化CPIS) 臨床癥狀改善 Day 3 微生物檢查結(jié)果微生物培養(yǎng)陰性簡化CPIS5 停用抗生素微生物培養(yǎng)陽性（非MDR) 降階梯治療 廣譜窄譜 聯(lián)合單用 療程 78天微生物培養(yǎng)陽性（MDR) 必要時調(diào)整抗菌藥物 盡可能降階梯治療 療程 1015天 注意單位隔離 VAP的抗菌藥物治療方案Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98Kollef et al. Chest 2005, 128:270610/5/202236呼吸機相關性肺炎宣講Day 1 內(nèi)容概要概念病原學危險因素發(fā)病機制診斷治療預防10/5/202237呼吸機相關性肺炎宣講內(nèi)容概要概念10/2/202237呼吸機相關性肺炎宣講VAP的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護理與消化道相關控制策略：包括應激性潰瘍的