呼吸治療科機(jī)械通氣的撤離課件

1、機(jī)械通氣的撤離10/5/20221機(jī)械通氣的撤離10/2/20221To weaning, or Not to weaningPhoa LL. Singapore Med J. 2002 Oct;43(10):504-8. 312 patients received mechanically ventilated in MICU. UE accounted for 8.7% .The rate of reintubation after failed UE was 58.3% . Epstein SK. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Jun;161(6):19

2、12-6. 75 patients with unplanned extubation .Forty-two (56%) patients required reintubation after unplanned extubation (74% immediately, 86% within 12 h).10/5/20222To weaning, or Not to weaningP撤機(jī)前需具備的一般臨床參數(shù)呼吸衰竭的誘因和機(jī)械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善停用鎮(zhèn)靜肌松藥物神經(jīng)恢復(fù)到正常狀態(tài)無(wú)膿毒癥或顯著發(fā)熱穩(wěn)定的心血管狀態(tài)（休克、心力衰竭和嚴(yán)重心律失常已糾正）電解質(zhì)、代謝功能紊亂和酸堿失衡已

3、糾正預(yù)期近期沒有需要全麻的外科操作適當(dāng)?shù)臍怏w交換（動(dòng)脈血氧合）：FiO20.4和PEEP5cmH2O情況下，PaO260mmHg(SaO290%); PaO2/FiO2200; PaO2/PAO20.35; A-aDO2350mmHg適當(dāng)?shù)暮粑霉δ苓m當(dāng)?shù)乃?0/5/20223撤機(jī)前需具備的一般臨床參數(shù)呼吸衰竭的誘因和機(jī)械通氣的原因已經(jīng)呼吸功能的判定指標(biāo)呼吸力學(xué)指標(biāo)呼吸頻率（Rr）：6 bpm潮氣量（VT）：5 ml/kg肺活量（VC）：10-15 ml/kg靜態(tài)順應(yīng)性（Static compliance）：25 ml/cmH2O淺快呼吸指數(shù)（f/VT(L)）：105呼吸肌強(qiáng)度指標(biāo)最大吸氣壓

4、（PImax）：-20-30cmH2OEgans , Fundamentals of respiratory care. seventh edition .97610/5/20224呼吸功能的判定指標(biāo)呼吸力學(xué)指標(biāo)10/2/20224呼吸功能的判定指標(biāo)呼吸驅(qū)動(dòng)（通氣需求）分鐘通氣量（VE for normal PCO2）：10L/min0.1秒末閉合氣道壓（ P0.1 ）：6cmH2O呼吸功（WOB）自主呼吸功：1.6kg.m/min壓力時(shí)間指數(shù)：20L/min或2*VE綜合指標(biāo)：壓力（CROP）指數(shù)Egans , Fundamentals of respiratory care. sevent

5、h edition .97610/5/20225呼吸功能的判定指標(biāo)呼吸驅(qū)動(dòng)（通氣需求）10/2/20225評(píng)價(jià)撤機(jī)指標(biāo)的臨床研究 Yang KL, N Engl J Med. 1991 May 23; 324 (21) : 1445-50. the area under the ROC curve: f/VT ratio 0.89, CROP index 0.78, (P 0.05), Plmax 0.61, (P0.001), and VE 0.40, (P 0.001). 結(jié)論：f/VT具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值，測(cè)定較復(fù)雜的指標(biāo)并沒有保證比f(wàn)/VT比率有更好的價(jià)值。Yang KL. Intens

6、ive Care Med. 1993;19(4):204-8. The combined usage of rapid shallow breathing index and PI/PImax ratio provided the highest accuracy with sensitivity of 0.81 and specificity of 0.93. 結(jié)論：PI/PImax 和f/VT 結(jié)合可提高撤機(jī)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。10/5/20226評(píng)價(jià)撤機(jī)指標(biāo)的臨床研究 Yang KL, N Engl J 評(píng)價(jià)撤機(jī)指標(biāo)的臨床研究Sassoon CS, Mahutte CK. Am Rev Res

7、pir Dis. 1993 Oct;148(4 Pt 1):860-6. P0.1*f/VT， sensitivity 0.97 ，Specificity 0.60； P0.1， sensitivity 0.97 ，Specificity 0.40；f/VT， sensitivity 0.97 ，Specificity 0.40結(jié)論： P0.1*f/VT只能輕度改善特異性Mohsenifar Z，etal.Ann Intern Med. 1993 Oct 15;119(8):794-8. PHi， sensitivity 1.00 ，Specificity 1.00結(jié)論： PHi操作簡(jiǎn)單、迅速

8、，對(duì)預(yù)測(cè)撤機(jī)后果可能具有臨床實(shí)用價(jià)值10/5/20227評(píng)價(jià)撤機(jī)指標(biāo)的臨床研究Sassoon CS, Mahutte評(píng)價(jià)撤機(jī)指標(biāo)的臨床研究STUDY OBJECTIVES :Serial measurements of the RSBI as a predictor of weaning outcome in elderly medical patients (70 years old) . DESIGN: Prospective observational (49， f/VT 130,) study using parameters suggested from retrospective

9、analysis (10，f/VT 105). RESULTS: Using an f/VT 3W）撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)Scoring system Parameter Score 0 1 2RSB (f/VT)180VD/VT0.74Compl (st)3632-3632Resisitance17PaCO264Gluck EH. Chest. 1996 Oct;110(4):1018-24.10/5/20229評(píng)價(jià)撤機(jī)指標(biāo)的臨床研究長(zhǎng)期呼吸機(jī)支持（3W）撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)P評(píng)價(jià)撤機(jī)指標(biāo)的臨床研究結(jié)果：prospective patient dataindexsensitivityspecificityPP

10、VNPVRSB1.000.250.60NCVD/VT0.400.730.400.73C(st)1.000.660.660.89Raw1.000.300.50NCScoring system1.000.910.831.00Gluck EH. Chest. 1996 Oct;110(4):1018-24.10/5/202210評(píng)價(jià)撤機(jī)指標(biāo)的臨床研究結(jié)果：prospective pati撤機(jī)技術(shù)T-TubePSVSIMVClosed-Loop Mode Servo controlled ventilation （ASV） MMV ALV/VSV NPPV10/5/202211撤機(jī)技術(shù)T-Tube10

11、/2/202211T-tube試驗(yàn)方法：交替使用呼吸機(jī)支持和完全依靠自主呼吸的撤機(jī)手段。在撤機(jī)過(guò)程中逐漸增加患者自主呼吸時(shí)間，直至患者能夠適應(yīng)長(zhǎng)期自主呼吸狀態(tài)并保持較好的通氣和氧合能力。T-tube完成撤機(jī)過(guò)程的兩個(gè)主要功能： 作為準(zhǔn)備撤機(jī)病例的篩選方法，即SBT 困難撤機(jī)病人的撤機(jī)方法10/5/202212T-tube試驗(yàn)方法：交替使用呼吸機(jī)支持和完全依靠自主呼吸的自主呼吸試驗(yàn)（SBT）“T”管、5cmH2O CPAP或5-8cmH2O PSV，F(xiàn)iO240%30-120分鐘 成功標(biāo)準(zhǔn) 測(cè)ABG正常范圍 RR36.P145.BP180.PaO250Nava et al. Ann intern

12、 med 1998.128:721 *p0.0510/5/202226NPPVCONVn2828Weaned p 28 days8Girault et al, AJRCCM 19992例IPSV死亡，3個(gè)月生存率無(wú)明顯差異IPSV (n=16)NPSV (n=17)Tot ETMV7.74.6*Wean success75%77%Total MV. d7.716.1*ICU stay day1412Hosp stay d2827Reintub5d25%23%NIV/Trach0/17/010/5/202227Girault et al, AJRCCM 19992例IPNPPV for “per

13、sistent” weaning failure Failed T-piece weaning trial 3 consec days: 65%COPD or CHFNPPV (n=21)CONV(n=22)Trache5%59%*Vent dur (d) invasive total9.511.420*20*Hosp stay (d) 2841*Nosocom Pneum513*90d Survival71%41%Ferrer et al. AJRCCM. 2003 168:70. *P0.0510/5/202228NPPV for “persistent” weaning Hill et

14、al., AJRRCCM 2001 RCT of early extubation330 patients screened to yield 25 patients Only 20% COPD patients CONV (n=11)NIV (n=24)Total ETMV .d22*8.5*NPPV time (h)027*Hosp stay(d) 2721Reintubate5min能耐受PSV15cmH2O無(wú)困難插管10/5/202231對(duì)于早拔管行NPPV的幾點(diǎn)建議主要針對(duì)COPD病人，而非常規(guī)不同疾病的撤機(jī)策略慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作： 撤機(jī)發(fā)生困難的因素 撤機(jī)前氣道痙攣、水腫。

15、氣道分泌物過(guò)多或氣道缺乏濕化、過(guò)于干燥。機(jī)械通氣時(shí)鎮(zhèn)靜劑給予過(guò)多。 營(yíng)養(yǎng)問題。 電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉、代堿等。 PaCO2低于患者穩(wěn)定時(shí)的水平，抑制呼吸中樞。 通氣時(shí)間較長(zhǎng)，特別是SIMV的“假性自主通氣”導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。 合并中樞性低通氣。在夜間，特別是高流量吸氧易再次發(fā)生呼衰。10/5/202232不同疾病的撤機(jī)策略慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作：10/2/202慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作撤機(jī)策略：肺部感染控制后撤機(jī)。營(yíng)養(yǎng)支持，減少碳水化合物比重。多采用CPAP+PSV撤機(jī)。FiO2宜在0.35以下。不主張T管過(guò)渡，以免增加氣道阻力和無(wú)效腔。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣作為序貫撤機(jī)，可提高撤機(jī)成功率

16、。撤機(jī)前避免過(guò)度糾正CO2潴留。 10/5/202233慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作撤機(jī)策略：肺部感染控制后撤機(jī)。營(yíng)養(yǎng)支不同疾病的撤機(jī)策略神經(jīng)肌肉疾患的撤機(jī)臨床上較常見的有多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無(wú)力等。呼吸力學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為胸肺順應(yīng)性較大。如不合并肺部感染，原發(fā)疾病控制后多能較快達(dá)到撤機(jī)指標(biāo)。臨床上有部分患者拔管后出現(xiàn)再次呼吸衰竭。撤機(jī)策略：對(duì)于重癥肌無(wú)力患者，撤機(jī)前應(yīng)鼻飼吡啶斯的明，維持足夠的呼吸肌張力。CPAP+PSV或T管過(guò)渡，觀察非正壓狀態(tài)下患者的呼吸恢復(fù)情況。無(wú)創(chuàng)通氣作為后備。翻身拍背，防止誤吸。 10/5/202234不同疾病的撤機(jī)策略神經(jīng)肌肉疾患的撤機(jī)10/2/202234不同疾病的撤機(jī)

17、策略心血管外科術(shù)后撤機(jī)瓣膜置換術(shù)、冠脈搭橋術(shù)后由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中麻醉藥物用藥量大，加上體外循環(huán)對(duì)心、肺影響較大，術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間通常較長(zhǎng)。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，不停跳冠脈搭橋術(shù)的出現(xiàn)，這類患者撤機(jī)成功率提高。如不出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，多可順利撤機(jī)。撤機(jī)策略：撤機(jī)前重點(diǎn)評(píng)估術(shù)前心功能狀況。術(shù)后引流量、血管活性藥物應(yīng)用情況、心電監(jiān)護(hù)有無(wú)惡性心律失常出現(xiàn)等。呼吸功能恢復(fù)后，爭(zhēng)取盡早撤機(jī)拔管。 10/5/202235不同疾病的撤機(jī)策略心血管外科術(shù)后撤機(jī)10/2/202235不同疾病的撤機(jī)策略先天性心臟病術(shù)后左向右分流的先天性心臟病撤機(jī)無(wú)特殊要求。右向左分流的先天性心臟病撤機(jī)需慎重。如法四，術(shù)前肺動(dòng)脈狹窄，

18、肺血流減少，術(shù)后畸形糾正后，肺血流量增大，左心負(fù)荷增大，易出現(xiàn)肺水腫。撤機(jī)策略：評(píng)估術(shù)前肺動(dòng)脈發(fā)育情況及左室大小，紫紺嚴(yán)重程度。術(shù)后血管活性藥物使用劑量。觀察氧合指標(biāo)，胸肺順應(yīng)性變化，有無(wú)肺部濕啰音。PEEP調(diào)整宜緩慢，調(diào)整后注意氧合狀況和呼吸音的改變。10/5/202236不同疾病的撤機(jī)策略先天性心臟病術(shù)后10/2/202236各種創(chuàng)傷患者的撤機(jī)顱腦外傷撤機(jī)指征：無(wú)原發(fā)性腦干損傷；已行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)后、亞低溫治療后；已度過(guò)腦水腫急性期，無(wú)繼發(fā)性癲癇、意識(shí)改善(GCS8分)；無(wú)代償性過(guò)渡通氣、自主呼吸25次/分，節(jié)律規(guī)則，氧合佳。撤機(jī)方法：多數(shù)患者需保留人工氣道。呼吸恢復(fù)后，CPA

19、P或T管撤機(jī)。10/5/202237各種創(chuàng)傷患者的撤機(jī)顱腦外傷10/2/202237各種創(chuàng)傷患者的撤機(jī)胸部外傷撤機(jī)指征：如合并創(chuàng)傷性濕肺，胸片提示病灶吸收、無(wú)大量胸腔積液和氣胸。氧合正常，PEEP降至5cmH2O以下。撤機(jī)方法：如無(wú)明顯反常呼吸，通過(guò)SIMV或PSV撤機(jī)；如有明顯反常呼吸影響氧合，撤機(jī)拔管后可行無(wú)創(chuàng)通氣。10/5/202238各種創(chuàng)傷患者的撤機(jī)胸部外傷10/2/202238各種創(chuàng)傷患者的撤機(jī)腹部外傷撤機(jī)指征：無(wú)活動(dòng)性出血、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；不合并嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染、無(wú)麻痹性腸梗阻；呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)限制性通氣功能障礙。撤機(jī)策略： 直接通過(guò)PSV撤機(jī)。由于此類患者常合并胃腸道功能障礙，腹腔

20、感染，腸脹氣，呼吸支持時(shí)間需較長(zhǎng)。為防止呼吸機(jī)依賴，可用低水平輔助通氣。10/5/202239各種創(chuàng)傷患者的撤機(jī)腹部外傷10/2/202239撤機(jī)種類快速撤機(jī)：幾個(gè)小時(shí)內(nèi)成功撤機(jī) 麻醉以后過(guò)渡病人慢速撤機(jī)：需要幾天幾周的撤機(jī)技術(shù) ARDS，COPD，高齡或虛弱病困難撤機(jī)： 呼吸機(jī)依賴或腦損傷或者神經(jīng)肌肉病變 10/5/202240撤機(jī)種類快速撤機(jī)：幾個(gè)小時(shí)內(nèi)成功撤機(jī)10/2/202240快速撤機(jī)對(duì)象：CMV72hrs患者方法：當(dāng)患者滿足一定的臨床和生理學(xué)指標(biāo)，進(jìn)行SBT， 30min-120min。測(cè)定VE、MIP、f/VT、ABG?；颊吣褪埽窓C(jī)拔氣管插管。 Egans , Fundamen

21、tals of respiratory care. seventh edition .97610/5/202241快速撤機(jī)對(duì)象：CMV72hr患者：方法：逐步撤機(jī) 。根據(jù)通氣參數(shù)（Rr 、PSV），氧合參數(shù)(FiO2、PEEP )以25%的頻度逐級(jí)遞減參數(shù)，直至達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。如在任何一級(jí)失敗，則回到前一級(jí)支持水平。 10/5/202242慢速撤機(jī)對(duì)象：CMV72hr患者：10/2/202242困難撤機(jī)病人的處理識(shí)別和糾正撤機(jī)失敗的原因 呼吸需求超過(guò)呼吸能力，撤機(jī)往往失敗10/5/202243困難撤機(jī)病人的處理識(shí)別和糾正撤機(jī)失敗的原因10/2/2022困難撤機(jī)病人的處理識(shí)別和糾正撤機(jī)失敗的原因呼

22、吸肌工作負(fù)荷過(guò)大 順應(yīng)性下降： 肺順應(yīng)性下降：肺不張、肺炎、肺纖維化、肺水腫、ARDS 胸廓順應(yīng)性下降：肥胖、腹水、胃膨脹、懷孕 阻力增加 氣道阻力增加：支氣管痙攣、支氣管粘膜水腫、分泌物 人工氣道：氣管內(nèi)插管、氣切套管 其他機(jī)械因素：呼吸機(jī)環(huán)路、吸入氣流速及靈敏度等導(dǎo) 致人機(jī)不協(xié)調(diào)10/5/202244困難撤機(jī)病人的處理識(shí)別和糾正撤機(jī)失敗的原因10/2/2022困難撤機(jī)病人的處理識(shí)別和糾正撤機(jī)失敗的原因呼吸需求增加 中樞驅(qū)動(dòng)增加：缺氧、酸中毒、疼痛、焦慮、J感受器興奮（如肺水腫） 代謝率增高：增加CO2產(chǎn)生、發(fā)熱、顫抖、興奮、創(chuàng)傷、感染、膿血癥 死腔增多：COPD、肺栓塞、肺泡通氣增加10/5/202245困難撤機(jī)病人的處理識(shí)別和糾正撤機(jī)失敗的原因10/2/2022weaning failure criteria MAP change 20mmHgPulse rate change 20bpmPaCO2 increase 10-20mmHgPaO2 decrease 10-20mmHg or SpO2 90% despite increasing FiO2 to 0.45PH30-40bpmf/VT105Egans , Funda