呼吸科規(guī)培疑難病例討論培訓(xùn)課件

1、本次規(guī)培醫(yī)師疑難病例討論的目的一、掌握慢性阻塞性肺疾病的診斷與鑒別診斷二、掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的治療原則四、慢性肺源性心臟病的定義、機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)。（拓展內(nèi)容）本次規(guī)培醫(yī)師疑難病例討論的目的一、掌握慢性阻塞性肺疾病的診斷病情簡(jiǎn)介黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 入院時(shí)間：2017年04月08日 出院時(shí)間：2017年04月21日患者翟XX 男 56歲 漢族 主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重10天，呼吸困難3小時(shí)。病情簡(jiǎn)介黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病情簡(jiǎn)介 患者20年前因不慎感邪而出現(xiàn)咳嗽，咳白痰癥狀，未予重視，后每因勞累、天氣寒冷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，癥狀逐年

2、加重，伴活動(dòng)性后喘息，起初未引起重視，此后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，逐年加重，自行服用止咳化痰、抗炎類藥物（具體藥物及用量用法無法提供）癥狀控制一般。病情簡(jiǎn)介 病情簡(jiǎn)介曾在我科室住院治療，期間出現(xiàn)喘息，呼吸困難，意識(shí)不清，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，經(jīng)抗炎，平喘，護(hù)胃，化痰，營(yíng)養(yǎng)支持，改善心肌供血，改善心動(dòng)等對(duì)癥治療，用藥予硫酸慶大霉素，天冊(cè)，左克，西克，血必凈，痰熱清，二羥丙茶堿，洛凱，田力，氨復(fù)命，貝科能，維生素C，唯嘉能，必澳，欣康，可必特，氫化潑尼松，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介出院后上述癥狀控制一般，仍反復(fù)出現(xiàn)，但始終未繼續(xù)用藥治療病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介10天前因不慎感寒后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，喘息癥狀加重，咳痰色

3、白，量較多，質(zhì)粘稠，無發(fā)熱、惡心、嘔吐、自行口服抗炎，止咳化痰類藥物，癥狀不見改善，由家人急送至我院，急診以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收入我科。病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介現(xiàn)癥見：咳嗽，咳白痰，喘息，胸悶，食少納呆，小便尚可，大便溏，1-2次/日，睡眠尚可。病情簡(jiǎn)介 病情簡(jiǎn)介基本生命體征 T 36.2 P 104次/分 R 22次/分 BP 105/75mmHg 病情簡(jiǎn)介基本生命體征 病情簡(jiǎn)介體格檢查 神志清楚，查體合作。呼吸急促，肺氣腫體征陽性，左側(cè)胸廓塌陷；觸診語顫左側(cè)減弱，左側(cè)胸部下部觸及胸膜摩擦感；右肺叩診過清音，左肺中下叩診濁音；左肺呼吸音減弱，雙肺可聞及濕啰音，散在干啰音，左肺可聞及胸膜摩

4、擦音，語音傳導(dǎo)減弱。心率：104次/分，律齊，P2A2,腹肌緊張（長(zhǎng)期咳喘導(dǎo)致），肝脾脅下未觸及，雙下肢無浮腫。病情簡(jiǎn)介體格檢查 病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)： 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.96109/L 血紅蛋白量 174.00 g/L 中性粒細(xì)胞百分比 72.80% 嗜酸性粒細(xì)胞百分比 0.70% 嗜酸性粒細(xì)胞數(shù) 0.04109/L C-反應(yīng)蛋白 5.00 mg/L 超敏C-反應(yīng)蛋白 4.67mg/L生化常規(guī)：二氧化碳結(jié)合力 34.00mmol/L 葡萄糖 8.14mmol/L凝血全套+D-二聚體：未見異常病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查 病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治? PH 7.31 PCO2 85.70mmHg

5、紅細(xì)胞壓積Hct 59%病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查 病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查 肺CT：1、慢支、肺氣腫、肺大泡 2、左肺炎 3、心包積液 4、左側(cè)胸膜增厚并鈣化頭CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖提示：竇性心動(dòng)過速，肺性P波心臟三維彩超示：三尖瓣返流（輕度），心率過速，心包積液（微量），TDI室壁運(yùn)動(dòng)分析：室間隔舒張功能減，做事整體舒張功能減低、左室收縮功能未見明顯異常。病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查 該患者可能的診斷？POINT1該患者可能的診斷？POINT1初步診斷慢性阻塞性肺疾病伴急性加重慢性肺源性心臟病型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒肺部感染 分級(jí) 并發(fā)癥機(jī)制 診斷標(biāo)

6、準(zhǔn) 并發(fā)癥 初步診斷慢性阻塞性肺疾病伴急性加重 分級(jí) 并發(fā)癥機(jī)制 血?dú)夥治雠R床思維總結(jié)該患者診斷為2型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒？看pH值。如果pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒；PH 7.36 -酸中毒第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?；PCO2 86.70mmHg 第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純還是混合？HCO3-和PCO2呈相反方向變化。1)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降；呼酸合并代酸2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高

7、；呼堿并代堿血?dú)夥治?PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL -88.00mmol/L16血?dú)夥治雠R床思維總結(jié)該患者診斷為第一步：病人是否存在酸中毒或需要完善的檢查？POINT2需要完善的檢查？POINT2慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟

8、，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive p-來源于2016年GOLD指南-來源于2016年GOLD指南慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD嚴(yán)重程度評(píng)估1、癥狀評(píng)估2、肺功能評(píng)估3、急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)4、合并癥慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pD (Dyspnea) mMRC （呼吸困難評(píng)分）評(píng)分呼吸困難嚴(yán)重程度0級(jí)僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1級(jí)平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2級(jí)由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息3級(jí)在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難-來源于2016年GOLD指南D (Dyspnea) mMRC （呼吸困難評(píng)分）評(píng)分肺功能評(píng)估疾病嚴(yán)重程度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC 70 %FEV1 80