小兒復雜先心病心臟手術的麻醉-課件

1、t課件1小兒復雜性心臟手術麻醉管理ppt課件1小兒復雜性心臟手術麻醉管理2ppt課件小兒復雜性心臟手術麻醉管理前言（管理思路、病型、手術方式）麻醉管理要點（核心內容、術前評估、麻醉管理原則）2ppt課件小兒復雜性心臟手術麻醉管理前言（管理思路、病型、ppt課件3前言管理思路、病型、手術方式ppt課件3前言管理思路、病型、手術方式4ppt課件前言小兒心臟手術麻醉管理的思路：心臟病理解剖學是心臟麻醉病理生理學的起始點。根據(jù)病型、手術方式產生不同心臟麻醉病理生理學特點。心臟麻醉病理生理學鏈條的各個環(huán)節(jié)是其麻醉管理的關鍵點,并依此制定麻醉原則。小兒心臟手術麻醉需要有特殊監(jiān)護重點。4ppt課件前言小兒心

2、臟手術麻醉管理的思路：5ppt課件前言先心病解剖類型根據(jù)先心病病變的節(jié)段系統(tǒng)分類。大靜脈（體靜脈、肺靜脈）：狹窄、畸形、缺如、異位連接等；心房：房間隔缺損、單心房等；房室連接：二尖瓣、三尖瓣的發(fā)育不良、下移、關閉不全，共同房室瓣等；心室（右心室、室間隔、左心室）：法洛四聯(lián)癥、室間隔缺損、左或右心室雙出口、單心室等；心室動脈連接：主動脈瓣和肺動脈瓣病變（狹窄、閉鎖），大動脈轉位，共同心室動脈瓣等；大動脈：肺動脈和主動脈所致的縮窄、缺如、吊帶、中斷等，以及動脈導管未閉，冠狀動脈起源異常等。5ppt課件前言先心病解剖類型根據(jù)先心病病變的節(jié)段系統(tǒng)分類6ppt課件前言小兒心臟麻醉病理生理學分型 按照心臟

3、麻醉病理生理學鏈條的初始環(huán)節(jié)分型 分型 典型病種 左向右分流 室間隔缺損（ VSD）右向左分流 肺血少 發(fā)樂氏四聯(lián)征（TOF） 肺血多 完全肺靜脈畸形引流（TAPVC）血流方向異常 先天性心臟瓣膜發(fā)育不良，Eberstein, MI,體循環(huán)肺循環(huán)血流倒置（功能解剖心室倒置） 紫紺 完全大動脈轉位（TGA） 非紫紺 矯正型大動脈轉位（cTGA) 部分紫紺 主動脈弓離斷（IAA)體循環(huán)肺循環(huán)血流完全混合 永存動脈干（TA） 單心室（SV），右室雙出口（DORV）血流完全梗阻病變 肺動脈瓣閉鎖（PA） 三尖瓣閉鎖（TA）心肌缺血 冠狀動脈起源于肺動脈(ALCAPA) 冠狀動脈瘺（CAF），前降支A起

4、源右冠A6ppt課件前言小兒心臟麻醉病理生理學分型7ppt課件前言VSD:心內左向右分流肺血流量增高肺動脈高壓心功能不全TOF(VSD、右室流出道梗阻、主動脈騎跨、右心室肥厚)：心室右向左分流 肺血低氧血癥心功能不全心瓣膜發(fā)育不良：二尖瓣返流 CO、肺血 肺和肝、腎功能不全心功能不全、 低氧血癥復雜心臟畸形:血液流動發(fā)生（左右）分流、（瓣膜）返流、（完全）梗阻、倒置（完全或校正性）、（完全）混合、心肌竊血PVR/SVR變化、Qs/Qp變化低氧血癥，血液動力學紊亂，心功能不全 7ppt課件前言VSD:心內左向右分流肺血流量增高肺動脈8ppt課件前言手術方式解剖學矯治手術：大多數(shù)肺循環(huán)發(fā)育良好，左

5、、右心解剖和功能匹配的先心病都能夠實施解剖學矯治。姑息性手術或叫減狀手術：B-T分流術、肺動脈環(huán)縮術。前者改善缺氧癥狀、增寬肺動脈；后者平衡左右心室、減少肺血流量，為根治術創(chuàng)造條件，贏得時間。部分性生理學矯治手術：即雙向Glenn分流術（ Fontan手術的第一階段），明顯減輕TA嬰兒右心室容量和壓力負荷，單心室或左心發(fā)育不良綜合癥期手術。完全性生理學矯治手術：Fontan類手術，這類手術使上、下腔靜脈血流直接進入肺動脈而不經過右心室。 8ppt課件前言手術方式解剖學矯治手術：大多數(shù)肺循環(huán)發(fā)育良9ppt課件麻醉管理要點核心內容術前評估麻醉原則9ppt課件麻醉管理要點核心內容10ppt課件麻醉管

6、理要點核心內容提高病人對手術創(chuàng)傷和體外循環(huán)的耐受性。減輕心、肺、血管病理生理學的嚴重程度。促進病人從病理生理狀態(tài)向正常生理狀態(tài)轉化。為心臟手術順利進行創(chuàng)造必要條件。 10ppt課件麻醉管理要點核心內容提高病人對手術創(chuàng)傷和體11ppt課件麻醉管理要點核心內容提高病人對手術創(chuàng)傷和體外循環(huán)的耐受性：手術和體外循環(huán)創(chuàng)傷傷害性應激反應 神經體液水平、全身炎癥反應、分解代謝、能量代謝血液動力學紊亂、氧代謝紊亂、內環(huán)境紊亂、重要臟器功能治療原則：調整恰當?shù)穆樽砩疃?，抗炎治療，血液動力學、氧動力學和內環(huán)境穩(wěn)定。11ppt課件麻醉管理要點核心內容提高病人對手術創(chuàng)傷和體12ppt課件麻醉管理要點核心內容減輕心、肺

7、、血管病理生理學的嚴重程度：分流（心內、心外）心室射血受阻（流出道梗阻）心內血流方向異常（心瓣膜狹窄或閉鎖，關閉不全）動脈、靜脈血流完全混合（單心室）動脈、靜脈血流完全倒置（TGA）治療原則：調整PVR：SVR、心率、Qs:Qp,控制低氧血癥，呼吸治療，強心治療。12ppt課件麻醉管理要點核心內容減輕心、肺、血管病理生13ppt課件麻醉管理要點核心內容促進病人從病理生理狀態(tài)向正常生理狀態(tài)轉化：全身血液分布異常（ Qs:Qp 失配）。左心或右心發(fā)育不良（心肌收縮、舒張功能異常）。心肌缺血（灌注不良，梗阻，心室舒張末高壓）心律失常（傳導束損傷，心肌保護不良，電解質紊亂）肺通氣/血流失配低氧血癥內環(huán)

8、境紊亂治療原則：調整PVR：SVR，平衡左右心功能，對因治療心肌缺血、心律失常，呼吸治療，控制或糾正低氧血癥，改善內環(huán)境。13ppt課件麻醉管理要點核心內容促進病人從病理生理狀態(tài)14ppt課件麻醉管理要點核心內容為心臟手術順利進行創(chuàng)造必要條件：建立特殊的血流動力學監(jiān)護。非體外循環(huán)時阻斷大血管后需保證血液動力學、氧動力學、內環(huán)境、血容量穩(wěn)定和正常。姑息手術中、后積極控制Qs:Qp、SaO2和調整PVR：SVR。應用血液回輸技術，洗滌庫血，維護有效循環(huán)血容量。14ppt課件麻醉管理要點核心內容為心臟手術順利進行創(chuàng)造15ppt課件麻醉管理要點術前評估 病型 手術方式 病理生理學特點1.左向右分流 根

9、治手術 全身發(fā)育不良,反復肺炎, 肺通氣和彌散 功能障礙,心衰;呼吸機肺,肺高壓危象,心衰. 2.右向左分流 根治手術 低氧血癥,創(chuàng)傷出血多, HCT ;心衰. B-T分流 術后PVR/SVR失平衡心衰,低氧血癥.3.血流方向異常 成形手術 肺血淤滯,低排高阻,肺水腫;右心(TVP) 或左心(MVP)心衰.4.體,肺血流倒置 根治手術 低氧血癥, 心衰;冠脈缺血,心衰,創(chuàng)傷出血多. 減狀手術 左心功能不全;低氧血癥. 5.血流完全混合 根治手術 同1.和2.病理特點;肺高壓危象, 心衰. Gleen術 上腔V高壓. 腔-肺轉流術 腔V高壓,心衰.6.完全梗阻病變 矯治手術 同2.和5.病理特點

10、; B-T分流 同2. Gleen 術 上腔V高壓. 腔-肺轉流術 腔V高壓,心衰. 7.心肌竊血 根治手術 冠脈缺血,心衰15ppt課件麻醉管理要點術前評估 16ppt課件麻醉管理要點術前評估術前重點評估心、肺、血管病變的嚴重程度：Qs、Qp失配發(fā)紺心功能不全肺功能不良其它16ppt課件麻醉管理要點術前評估術前重點評估心、肺、血17ppt課件麻醉管理要點術前評估術前Qs、Qp失配：先心病病型體格發(fā)育發(fā)紺程度分流量、肺血管發(fā)育（心導管檢查）17ppt課件麻醉管理要點術前評估術前Qs、Qp失配：18ppt課件麻醉管理要點術前評估發(fā)紺SpO2HCT缺氧發(fā)作代謝性酸中毒18ppt課件麻醉管理要點術前

11、評估發(fā)紺19ppt課件麻醉管理要點術前評估心功能不全 根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）四級分類法對心臟病人心功能進行分級： 級：僅有心臟病的體征（如雜音），但體力活動不受限。 級：日?；顒虞p度受限，較重的勞動可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級：體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)心功能不全癥狀和體征，但休息后尚感舒適。 級：體力活動能力完全喪失，休息時仍出現(xiàn)心功能不全癥狀和體征。19ppt課件麻醉管理要點術前評估心功能不全20ppt課件麻醉管理要點術前評估 嬰兒心功能分級也為四級分類法： 級：無癥狀，吮乳和活動與正常兒無異。 級：在乳兒，吮乳時可有輕度呼吸急促或多汗，年長兒活動時有異常的呼吸困

12、難，但生長發(fā)育尚正常。 級：吮乳和活動有明顯的呼吸急促，喂哺時間延長，生長發(fā)育因心力衰竭而落后。 級：休息時亦有癥狀，呼吸急促，有三凹征，呻吟和多汗。20ppt課件麻醉管理要點術前評估21ppt課件麻醉管理要點術前評估肺功能不良肺炎、肺不張 肺動脈高壓肺血少和肺動脈發(fā)育不良呼吸衰竭氣管或支氣管畸形、狹窄、軟化 21ppt課件麻醉管理要點術前評估肺功能不良22ppt課件麻醉管理要點術前評估其它代謝性酸中毒脫水電解質紊亂低血糖營養(yǎng)不良心臟外畸形22ppt課件麻醉管理要點術前評估其它23ppt課件麻醉管理要點麻醉原則建立特殊的血流動力學監(jiān)護維持恰當?shù)穆樽砩疃日_對待低氧血癥調控PVR和SVR糾正心功

13、能不全積極防治肺動脈高壓23ppt課件麻醉管理要點麻醉原則建立特殊的血流動力學監(jiān)24ppt課件麻醉原則建立特殊的血流動力學監(jiān)護右側上肢置管測動脈壓（用于COA，IAA患兒）左側上肢置管測動脈壓(用于右側B-T分流術)上、下肢同時置管測動脈壓（用于COA，IAA患兒）上、下同時置管測上、下腔V壓（用于Gleen術，F(xiàn)ontan術）左、右心房置管測壓（用于TAPVC，TOF患兒）SpO2、PetCO2的特殊意義（用于TOF患兒）肺動脈導管技術(用于圍術期PAH，循環(huán)功能低下患兒)SvO2、SaO2、HCT、血壓、CVP、血乳酸值聯(lián)合監(jiān)測（循環(huán)功能低下患兒) 24ppt課件麻醉原則建立特殊的血流動力

14、學監(jiān)護右側上肢25ppt課件麻醉原則建立特殊的血流動力學監(jiān)護術中比較各項生理指標判斷Qs：Qp ：上、下腔靜脈壓力的比較，PetCO2、SaO2和ABP關系， SaO2與SvO2的關系，25ppt課件麻醉原則建立特殊的血流動力學監(jiān)護術中比較26ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃嚷樽磉^淺或過深均可導致血液動力學紊亂。芬太尼對CRP，IL-10（抗炎性反應因子）的促進作用大劑量優(yōu)于小劑量。大劑量芬太尼組，IL-8（促炎性反應因子）血漿中濃度升高出現(xiàn)遲于小劑量組而后者在主動脈開放后即出現(xiàn)峰值。CPB下行心臟手術時使用大劑量芬太尼，其調節(jié)患者機體組織炎性反應效能而言小兒強于成人。方能新 張健 曾一平

15、。臨床麻醉學雜志2004年3月第2O卷第3期曾一平 方能新 張健等。 臨床麻醉學雜志2004年2月第2O卷第2期26ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃嚷樽磉^淺或過深27ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃葍山M新生兒術后并發(fā)癥和結果K.J.S. Anand, M.B., B.S., D.Phil., and P.R. Hickey, M.D. The New England Journal of Medicine 326:1-9 (January 2). 1992.27ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃葍山M新生兒術后28ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃?表4 不同麻醉方法在非發(fā)紺先心病患

16、兒 體外循環(huán)后血糖分布分組 重度高血糖 正常血糖 高血糖S組 11 39 26 F1組 8 22 13F2組 25 18 15 使用Chi-square test,分析 ：S組與 F2比較，P=0.001, P0.01;F2組與F2組比較，P=0.027, P0.05. 劉亞光，歐陽川，李書聞等。中國醫(yī)藥 2010年，3期重度高血糖組（血糖170 mg/dL）；血糖正常組（血糖122mg/dL）；高血糖組（122mg/dL血糖170mg/dL）。 S組舒芬太尼2-3ug/kg/h, F1組大劑量芬太尼組20-30ug/kg/h ，F(xiàn)2組小劑量芬太尼組10ug/kg/h 。28ppt課件麻醉原則

17、維持恰當?shù)穆樽砩疃?表4 不同麻29ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃缺? 兩組心臟病診斷情況診斷名稱 F組 S組室間隔缺損 10例 6例法樂氏四聯(lián)征 5例 9例右室雙出口 2例 1例完全心內膜墊缺損- 1例合計 17例 17例歐陽川 卿恩明 趙麗云等。臨床麻醉學雜志 2009年，7期 歐陽川 卿恩明 趙麗云等。中華麻醉學雜志 2008年12期舒芬太尼對血液動力學的影響舒芬太尼對氧代謝的影響29ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃缺? 兩組心臟30ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃软椖?F組 S組性別(男/女) 11/6 7/10年齡(月) 16.3811.23 16.688.75體重(k

18、g) 9.153.80 9.622.45 阻斷升主動脈時間(min) 73.8 34.1 76.633.9體外循環(huán)時間(min) 108.6 59.8 109.239.3手術時間(min) 215.1 71.8 217.155.9Fentanylug.kg-1 誘導 10 -Fentanyl ug.kg-1.h-1 維持 2030 - Sulfentanylug.kg-1誘導 - 1Sulfentanyl ug.kg-1.h-1維持 - 23 歐陽川 卿恩明 趙麗云等。臨床麻醉學雜志 2009年，7期 歐陽川 卿恩明 趙麗云等。中華麻醉學雜志 2008年12期30ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆?/p>

19、醉深度項目 31ppt課件表2 兩組病人各項血液動力學指標的比較（ ）參數(shù)指標 T1 T2 T3 CI (LminM-2 ) F組 4.010.81 3.440.77b 2.940.49a S組 4.071.05 4.070.88c 3.760.90c SI(mlbeatm-2) F組 27.497.42 23.267.55 23.083.98 S組 27.917.64 27.727.61 30.1313.00 SVRI F組 1215.8352.5 1399.3397.5 1670.6694.8b （dynes*seccm-5m-2） S組 1093.2395.6 1099.6282.1c

20、1362.0370.1bc PVRI F組 244.5141.2 269.6163.1 323.1241.7 （dynes*seccm-5m-2） S組 191.486.3 166.384.6c 143.384.0c 麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃?注：與T1時對比，a為P0.01，b為P0.05;與s組比較，c為P0.05 歐陽川 卿恩明 趙麗云等。臨床麻醉學雜志 2009年，7期 舒芬太尼對血液動力學的影響31ppt課件表2 兩組病人各項血液動力學指標的比較（ 32ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃缺? 兩組各時間點氧動力學比較（ ） 參數(shù)指標 T1 T2 T3CI F組 4.010.81

21、3.440.77# 2.940.49# S組 4.071.05 4.070.88* 3.760.90*SVO2 F組 71.957.82 68.9911.70 68.967.87 S組 76.186.39 75.606.07 70.107.14DO2I F組 566.24103.51 542.17145.49 501.3392.23 S組 646.56138.44 645.31124.32 * 681.5054.45*VO2I F組 168.9141.42 170.2050.86 180.6759.08 S組 164.7734.89 164.9538.61 189.6533.23O2ER F組

22、 0.300.08 0.320.08 0.350.07 S組 0.260.04* 0.260.06* 0.280.06*S組與F組比較*P0.05;組內與T1比較#P0.05, # P0.01 歐陽川 卿恩明 趙麗云等。中華麻醉學雜志 2008年12期舒芬太尼對氧代謝的影響32ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃缺? 兩組各時33ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃缺? 嬰幼兒心臟病診斷(左向右分流，非發(fā)紺患兒)病種 S組 F組VSD or/and ASD、PDA 153 187 TECD、PECD 10 10 COA or/and VSD 9 6 ASD 15 7 PDA 8 0 S組或F組

23、合計/總例數(shù) 195/405 210/405注明：VSD 室間隔缺損，ASD房間隔缺損，PDA動脈導管未閉(或窗型)，COA降主動脈縮窄，TECD完全心內膜墊缺損，PECD部分心內膜墊缺損。 歐陽川 王學勇 張晶等。心肺血管病雜志 2010年3期舒芬太尼對乳酸代謝的影響33ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃缺? 嬰幼34ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃缺? 舒芬太尼與芬太尼乳酸值和高乳酸發(fā)生率比較 組別/時間點 T1 T2 T3 T4 T5 T6乳酸值 全組 0.940.35 2.401.16 2.081.10 1.741.14 1.480.94 0.930.59 S組 0.880.29

24、* 2.201.01* 1.851.29* 1.591.16* 1.450.94 0.940.59 F組 1.010.39 2.301.15 2.301.15 1.881.11 1.510.94 0.920.60高乳酸血癥發(fā) 生率 全組 0/405 82/323 72/333 52/353 29/376 4/401 S組 0/195 30/165* 26/169* 25/170 14/181 1/194 F組 0/210 52/158 46/164 27/183 15/195 3/207注：乳酸值單位mmol/L；S組與F組在切皮前(T1)、心臟復跳15min(T2)、體外循環(huán)結束15min(

25、T3)、ICU1h(T4)、ICU8h(T5)、ICU24h(T6)6個時間點抽取動脈血檢測血乳酸值；全組為S組+F組；高乳酸血癥發(fā)生率為高乳酸血癥例數(shù)/非高乳酸血癥；組間比較P0.05、* P0.01，組內比較，P0.01。 歐陽川 王學勇 張晶等。心肺血管病雜志 2010年3期34ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃缺? 舒芬太尼35ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃褥o脈誘導麻醉可以采用下列步驟：鎮(zhèn)靜：異丙酚22.5 mg/kg或/和咪達唑侖0.050.2 mg/kg，當循環(huán)不穩(wěn)定時可應用氯胺酮12 mg/kg。肌肉松弛：維庫溴銨0.2 mg/kg或羅庫溴銨1 mg/kg。止痛：芬太尼5

26、10 g/kg或舒芬太尼0.51.0 g/kg。35ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃褥o脈誘導麻醉可36ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃犬旍o脈復合麻醉采用持續(xù)給藥時持續(xù)靜脈泵入芬太尼1030gkg-1h-1或舒芬太尼13gkg-1h-1，靜安24mgkg-1h-1或咪達唑侖0.150.2 mgkg-1h-1，哌庫溴銨0.050.1 mgkg-1h-1。36ppt課件麻醉原則維持恰當?shù)穆樽砩疃犬旍o脈復合麻醉37ppt課件麻醉原則正確對待低氧血癥低氧血癥是復雜先心病的病理特點之一。積極糾正肺源性低氧血癥。肺血少型復雜先心病行B-T分流術后， SaO2應維持在85%-90%才能使Qs與Qp匹配

27、。TGA患兒肺動脈環(huán)縮后需同時行B-T分流術才能改善嚴重低氧血癥。TECD、肺動脈高壓型DORV小嬰兒肺動脈環(huán)縮后，SaO2應維持在85%-90%才能降低肺血流量至滿意狀態(tài)。37ppt課件麻醉原則正確對待低氧血癥低氧血癥是復雜先38ppt課件麻醉原則調控PVR和SVR肺高動力型非限制性心內左向右分流者，PVR降低可增加分流量，而SVR降低可減少分流量。肺梗阻型非限制性心內雙向分流者，PVR降低可減少右向左分流量，而SVR降低可能增加右向左分流量。心內雙向分流伴右室流出道梗阻時，SVR增加將減少右向左分流并增加SaO2。 當重度AS、MS時，應避免SVR降低。當重度AI、MI時，應避免SVR增加

28、。B-T分流術后， Qp：Qs依賴于PVR：SVR。Gleen術、Fontan術后，應避免PVR增加。當左房壓過高時可通過PEEP增加PVR以減輕左心前負荷，防止肺水腫發(fā)生。38ppt課件麻醉原則調控PVR和SVR肺高動力型非39ppt課件麻醉原則 調控PVR和SVR血流完全梗阻（TA）當PVR過高時，血流更易于流入體循環(huán)，臨床可出現(xiàn)SaO2降低，動脈血壓增加。當PVR過低時，血流更易于流入肺循環(huán)， SaO2升高，動脈血壓降低。SVR過低可能引起冠脈灌注不良，繼發(fā)心功能不全。動脈血與靜脈血完全混合病型先心病（如伴肺動脈狹窄的單心室）也有上述相似血液動力學特點。39ppt課件麻醉原則 調控PVR

29、和SVR血流完全梗阻40ppt課件麻醉原則 調控PVR和SVR控制和改變肺血管阻力的因素（除血管活性藥物外）：PVR升高PVR降低缺氧吸氧高碳酸血癥低碳酸血癥酸中毒堿中毒過度肺膨脹正常FRC肺不張刺激交感神經阻斷交感神經的刺激HCT升高HCT降低外科手術40ppt課件麻醉原則 調控PVR和SVR控制和改變肺41ppt課件提高體血管阻力、體循環(huán)灌注壓的策略：血管收縮劑（a受體激動劑）如苯腎上腺素、去甲腎上腺素或血管加壓素（拮抗血管舒張）。液體管理 - 晶體和/或5白蛋白，低血細胞比容時給予濃縮血球。正性肌力藥物 - 多巴胺、腎上腺素（當伴有流出道梗阻病變時其使用應極端謹慎）。麻醉原則 調控PVR和SVR41ppt課件提高體血管阻力、體循環(huán)灌注壓的策略：麻醉原則42ppt課件麻醉原則糾正心功能不全心功能不全、心衰的主要原因：心肌損傷心內血流方向異常左右心發(fā)育不平衡心律失常心肌缺血,心肌毒性因素心外因素心功能失代償（容量，SVR, PVR）42ppt課件麻醉原則糾正心功能不全心功能不全、心衰的43ppt課件麻醉