孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理課件

1、孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理湖南省婦幼保健院游一平孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理1孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理湖南省婦幼保健院孕婦甲（一）概述（二）妊娠期孕婦甲狀腺功能（三）妊娠期甲亢（四）妊娠期甲減 （五）甲狀腺疾病孕期篩查內 容孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理2（一）概述內 容孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理21.育齡婦女甲狀腺疾病，多與自身免疫性疾病有關2.妊娠期甲狀腺功能異常的發(fā)病率妊娠婦女內分泌疾病中占第二位，僅次于糖尿?。ㄒ唬└攀鲈袐D甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理3（一）概述孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理33.甲狀腺自身抗體TRAb:促甲狀腺激

2、素(TSH)受體抗體. 興奮型：甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI) 封閉性：甲狀腺生長封閉抗體（TGBAb ）or TSH結合抑制性免疫球蛋白（TBII） TGAb（thyroglobulin antibody）:甲狀腺球蛋白抗體TPOAb（thyroid peroxidase antibody）：甲狀腺過氧化物酶抗體 孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理43.甲狀腺自身抗體孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理44 甲狀腺疾病分類妊娠合并甲狀腺功能亢進（甲亢）妊娠合并甲狀腺功能減退（甲減）產后甲狀腺炎孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理54 甲狀腺疾病分類孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理5（二

3、）妊娠期孕婦甲狀腺功能孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理6（二）妊娠期孕婦甲狀腺功能孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢1.妊娠期母體甲狀腺功能的調節(jié)（1）正反饋TRH、T4、TBG負反饋TSH、T3（2）TBG對妊娠期TH水平的影響（3）HCG對妊娠期TH水平的影響孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理71.妊娠期母體甲狀腺功能的調節(jié)（1）正反饋TRH、T4、TB2.母親甲狀腺功能與妊娠胎兒與母體的甲狀腺功能密切相關胎兒發(fā)育依賴母體T4，尤早孕期完全依賴母體T4影響母體甲狀腺功能的藥物也影響胎兒的甲狀腺甲狀腺自身抗體可增加早期流產率甲狀腺自身抗體通過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能未控制的甲亢/甲減與不良

4、妊娠結局相關自身免疫性甲狀腺疾病妊娠期減輕，產后加重孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理82.母親甲狀腺功能與妊娠胎兒與母體的甲狀腺功能密切相關孕婦甲3.不同孕周甲狀腺功能的變化 甲狀腺素結合球蛋白（TBG） TT4 、TT3 FT3和FT4：一般在正常范圍，早孕期輕度上升，妊娠末期輕度下降。 促甲狀腺激素，早孕期下降，隨hCG的增加達最高值時，TSH下降達最低值孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理93.不同孕周甲狀腺功能的變化 甲狀腺素結合球蛋白（TBG）4.胎盤對甲狀腺功能物質的通透性 藥物 胎盤通透性 碘及放射碘 + TRH + 抗甲狀腺藥物 + 甲狀腺自身抗體 + T4 + TSH -

5、 T3 - 孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理104.胎盤對甲狀腺功能物質的通透性 藥物 5.甲狀腺激素對胎兒生長發(fā)育的作用對所有臟器的正常發(fā)育均有作用，尤其是大腦來源于母體的少量T4可以防止產前克丁病 抗甲狀腺抗體能通過胎盤（母體抗體水平高時）先天性甲亢（甲狀腺刺激性抗體通過胎盤刺激胎兒甲狀腺功能）先天性甲低出生后，冷空氣刺激TSH驟然大量分泌，導致血清T4 T3進行性升高，產后2436小時達到高峰，先天性甲低不能發(fā)生此變化孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理115.甲狀腺激素對胎兒生長發(fā)育的作用對所有臟器的正常發(fā)育均有作（三）妊娠合并甲狀腺機能亢進（hyperthyrodism）孕婦甲狀

6、腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理12（三）妊娠合并甲狀腺機能亢進（hyperthyrodism1.妊娠對甲亢的影響孕婦甲狀腺體積比非孕期增大3040，妊娠期代謝增加，對甲亢的診斷帶來一定困難妊娠期免疫抑制加強，病情可能有所緩解產后免疫抑制解除，甲亢病情會一時性加重甲亢控制不當的孕婦，分娩或手術時可誘發(fā)甲亢危象。孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理131.妊娠對甲亢的影響孕婦甲狀腺體積比非孕期增大3040，2.甲亢對妊娠的影響1.輕癥或治療能控制者：對妊娠影響不大2.重癥或治療不能控制者對母兒影響：流產，早產FGR、胎死宮內、死產、新生兒病率胎兒甲減、甲亢妊娠高血壓疾病。孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨

7、詢與處理142.甲亢對妊娠的影響1.輕癥或治療能控制者：對妊娠影響不大孕2.甲亢對妊娠的影響甲狀腺自身抗體TRAb中TSI(LATS)為IgG，易過胎盤，進入胎兒，刺激胎兒甲狀腺，T4、T3增加-胎兒甲亢TBII抑制T3、T4產生，過胎盤-胎兒甲減抗甲狀腺藥物（ATD）過胎盤，抑制T3/T4產生-胎兒甲減孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理152.甲亢對妊娠的影響甲狀腺自身抗體孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響甲亢（GD）的診斷：生化診斷正常甲功：TSH正常，fT4正常亞臨床甲亢：TSH ，fT4正常臨床甲亢： TSH ，fT4 TRAb：未經治療的GD者陽性率達80100孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢

8、與處理16甲亢（GD）的診斷：生化診斷孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與（四）妊娠期甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理17（四）妊娠期甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism1.妊娠甲減的診斷妊娠伴甲減妊娠前確診甲減妊娠期初診甲減妊娠期甲減臨床甲減： TSH*升高TT4/FT4下降亞臨床甲減:TSH*升高TT4/FT4正常 孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理181.妊娠甲減的診斷孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理181.妊娠甲減的診斷 低T4血癥： TSH* 正常 TT4 /FT4 低T4血癥的診斷： TSH* 正常（0.3-2.5mI

9、U/L） TT4低于100nmol/L（7.8g/dL） 孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理191.妊娠甲減的診斷孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理191.妊娠甲減的診斷TPOAb陽性 :原發(fā)性甲減可能與甲狀腺自身免疫損害有關，許多患者存在高滴度的TGAb和TPOAb，孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理201.妊娠甲減的診斷孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理20TSH*的正常值范圍AACE（ American Association of Clinical Endocrinologists,2002）建議采用的新的TSH參考值上限正常人群：3.0 mIU/L妊娠或準備妊娠婦女：2.5

10、mIU/L學者提出：2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理21TSH*的正常值范圍AACE（ American Assoc2.甲減與妊娠結局（1）妊娠期TSH升高與兒童智商的關系（2）TSH升高與不良妊娠結局：胎兒死亡率增高 （3）TSH升高與其它不良妊娠結局孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理222.甲減與妊娠結局孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理223.亞臨床甲減與妊娠結局亞臨床甲減的人群發(fā)病率為2.3 %.亞臨床甲減的母兒結局不良：早產、胎盤早剝新生兒NICU RDS治療亞臨床甲減能否改善妊娠結局？孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理233

11、.亞臨床甲減與妊娠結局孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理 4.TPO-Ab 與妊娠丟失 :薈萃分析 (13 studies)甲減和甲亢均可導致流產治療后可逆轉Adapted from: K Poppe and D Glinoer. Hum Repro Update. 2003;149-161. Details for study references can be found in this article.孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理24 4.TPO-Ab 與妊娠丟失 :薈萃分析 (13 s薈萃分析甲狀腺自身免疫(thyroid autoimmunity,TAI ) 與流產的關系P

12、oppe and Glinoer, 2003單純TAI (甲狀腺功能正常)可增加流產率抗體(+)組比抗體(-)組的流產風險高 1.7 6.5 倍孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理25薈萃分析孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理255.TPO-Ab與產后甲狀腺炎( PPT)（1）PPT:產后1年內發(fā)生的甲狀腺炎發(fā)病率7.5% (1.1 16.7%)25%將最終發(fā)展為永久性甲減（2）PPT 可表現為甲減甲亢甲亢后甲減A Stagnaro-Green. J Clin Endo Metabol 2002;4042-4047.A Stagnaro-Green and D Glinoer. Best P

13、ractice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2004;18:303-316.SB Nohr et al. J Clin Endo Metabol. 2000;85:3191-3198PPT的類型25%甲亢后甲減35%甲亢43%甲減孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理265.TPO-Ab與產后甲狀腺炎( PPT)（1）PPT:A 5.TPO-Ab與產后甲狀腺炎( PPT）（3）PPT 與TPO-Ab密切相關TPO-Ab的人群陽性率為9.7%早孕期TPO-Ab(+)者PPT的風險為 約50%.晚孕期TPO-Ab持續(xù)(+)者PPT的風

14、險 80%.TPO-Ab滴度與PPT的發(fā)生、種類及程度相關3高滴度:甲減/甲亢后甲減低滴度：甲亢，甲功正常孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理275.TPO-Ab與產后甲狀腺炎( PPT）（3）PPT 與T（五）關于甲狀腺疾病的孕期篩查 孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理28（五）關于甲狀腺疾病的孕期篩查 孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨1.孕期篩查甲減的理論依據人群（esp 女性）發(fā)病率高癥狀不典型甲減/亞臨床甲減與母兒不良妊娠結局相關TPO-Ab與甲減及不良妊娠結局有關治療后可改善妊娠結局故應考慮對孕婦在孕前或孕期進行甲狀腺功能篩查孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理291.孕期篩查甲減的理

15、論依據人群（esp 女性）發(fā)病率高孕婦甲2.有關篩查的爭議普查 VS 高危人群篩查 高危人群 孕前甲亢、甲減史、曾做過甲狀腺葉切除，產后甲狀腺炎史 ； 甲狀腺腫物的孕婦 甲狀腺抗體陽性的孕婦 TPO-Ab (+) 自身免疫性甲狀腺疾病的家族史 孕婦有癥狀或體征提示甲亢或甲減孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理302.有關篩查的爭議普查 VS 高危人群篩查 高危人群 I型糖尿病 其他自身免疫性疾?。侯愶L濕關節(jié)炎干燥綜合征 可能致甲狀腺功能貯備降低的情況，頸部放療史 有不孕癥、流產、早產史孕婦孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理31高危人群孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理31高危人群篩查的時機

16、與方法時機：準備懷孕或第一次產前檢查時對以上高危婦女進行血清學篩查方法：TSH、fT3、fT4碘缺乏地區(qū)要在孕前和孕期婦女中增加膳食中碘含量 孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理32高危人群孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理323.American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)American Thyroid Association (ATA)The Endocrine Society“ we favor routine screening for pregnant women and those contemplating

17、pregnancy .”“We also strongly agree with an aggressive approach to case-finding in patients presenting with symptoms and/or signs that suggest the possibility of thyroid dysfunction.”1.H Gharib et al. J Clin Endo Metabol 2005;90:581-585.建議對孕婦或準備懷孕的婦女進行常規(guī)篩查也可以對高危人群或有癥狀的人群進行篩查孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理333.Ame

18、rican Association of ClinUS National Academy of Clinical Biochemistry (NACB)孕前或早孕期通過TSH和TPO-Ab篩查甲減，對于發(fā)現輕度的甲減 (TSH 4.0 mIU/L) 和評估產后甲狀腺炎的發(fā)生（TPO-Ab升高)很重要早孕期高滴度的TPO-Ab 是產后甲狀腺炎的高危因素 用LT-4治療甲減的患者應每3個約評估一次甲狀腺功能（血清TSH） .Adapted from: Demers LM, Spencer CA. Thyroid 2003:13:11.孕婦甲功測定的建議孕婦甲狀腺疾病對胎兒影響的咨詢與處理34US National Academy of Clinica