大面積肺栓塞的診治培訓(xùn)課件

1、肺血栓栓塞癥（肺栓塞，Pulmonary thrombo embolism, PTE ）是一種發(fā)病兇險(xiǎn)的致死性心肺疾病。1大面積肺栓塞的診治10/6/2022肺血栓栓塞癥（肺栓塞，Pulmonary thrombo e大面積、次大面積肺栓塞的定義肺栓塞的預(yù)后與其栓塞嚴(yán)重程度有關(guān)。傳統(tǒng)大面積栓塞的定義有其局限性。以往定義的“大面積”、“次大面積”、“小面積”等限定詞，定義模糊，易引發(fā)歧義。近年，一些臨床試驗(yàn)如ICOPER 和MAPPET 顯示，低血壓和循環(huán)驟停與急性肺栓塞短期病死率相關(guān); 另外，日內(nèi)瓦和PESI 臨床評(píng)分也以低血壓收縮壓 100mmHg作為病情惡化的重要預(yù)測(cè)因子。為了對(duì)肺栓塞制定

2、合適的藥物和介入治療方案，需對(duì)肺栓塞亞型重新定義。2大面積肺栓塞的診治10/6/2022大面積、次大面積肺栓塞的定義肺栓塞的預(yù)后與其栓塞嚴(yán)重程度有關(guān)大面積肺栓塞急性PE伴低血壓（收縮壓90 mm Hg持續(xù)至少15分鐘或需要升壓藥物維持，且排除其他原因如心律失常、低血容量、膿毒血癥或左室功能障礙等）、無脈或持續(xù)性嚴(yán)重心動(dòng)過緩（心率40次/分，有休克的癥狀或體征）。3大面積肺栓塞的診治10/6/2022大面積肺栓塞急性PE伴低血壓（收縮壓90 mm Hg持續(xù)至次大面積肺栓塞急性PE不伴體循環(huán)低血壓（收縮壓90 mm Hg），但合并右室功能障礙或心肌壞死。有下列一項(xiàng)即有右室功能障礙：超聲心動(dòng)圖示右心

3、室擴(kuò)張（心尖四腔心切面中右室直徑與左室直徑之比0.9）或右室收縮障礙；CT示右室擴(kuò)張（四腔心右室直徑與左室直徑之比0.9）；BNP升高（90 pg/ml）；NT-proBNP升高（500 pg/ml）；心電圖改變（新發(fā)生的完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、前間隔導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低或前間隔導(dǎo)聯(lián)T波倒置。出現(xiàn)下列一種情況即為心肌壞死：TnI升高（0.4 ng/ml）或TnT升高（0.1 ng/ml）。4大面積肺栓塞的診治10/6/2022次大面積肺栓塞急性PE不伴體循環(huán)低血壓（收縮壓90 mm 低風(fēng)險(xiǎn)性肺栓塞排除大面積、次大面積肺栓塞，無臨床預(yù)后不良指標(biāo)者。5大面積肺栓塞的診治10/6/2022低

4、風(fēng)險(xiǎn)性肺栓塞排除大面積、次大面積肺栓塞，無臨床預(yù)后不良指標(biāo)急性肺栓塞的治療6大面積肺栓塞的診治10/6/2022急性肺栓塞的治療6大面積肺栓塞的診治10/2/2022抗凝治療對(duì)確診肺栓塞而無禁忌證患者，應(yīng)盡早抗凝治療，通常給予低分子肝素皮下注射，或在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下靜脈、皮下注射普通肝素。對(duì)肝素誘導(dǎo)血小板減少癥者，應(yīng)使用其他抗凝治療如達(dá)那肝素、來匹盧定、阿加曲班及比伐盧定等( 類，A 級(jí)) 。中高危肺栓塞患者，在確診后即給予抗凝治療( 類，C 級(jí))7大面積肺栓塞的診治10/6/2022抗凝治療對(duì)確診肺栓塞而無禁忌證患者，應(yīng)盡早抗凝治療，通常給予溶栓治療溶栓治療可使肺栓塞患者及早恢復(fù)肺灌注、緩解癥狀、

5、降低機(jī)械性通氣、減少右室損傷、提高運(yùn)動(dòng)耐力，并有效預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)及提高生存率。MAPPET、ICOPE、RIETE 和EMPEROR 四項(xiàng)注冊(cè)研究顯示，大面積肺栓塞患者在接受纖溶治療后，其全因死亡率均有下降。其中EMPEROR 研究顯示，非高血壓患者死于肺栓塞的發(fā)生率降至0.9%。但溶栓可能帶來一些潛在危害，包括非致命性、致命性出血( 顱內(nèi)出血) 增加，有時(shí)需要輸注血制品、延長(zhǎng)住院時(shí)間。8大面積肺栓塞的診治10/6/2022溶栓治療溶栓治療可使肺栓塞患者及早恢復(fù)肺灌注、緩解癥狀、降低溶栓絕對(duì)禁忌證腦出血病史、結(jié)構(gòu)性顱內(nèi)血管疾病、顱內(nèi)惡性腫瘤、3 個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中主動(dòng)脈夾層活動(dòng)性出血和有出血傾

6、向者近期椎管或腦外科手術(shù)近期嚴(yán)重閉合性頭部或整形手術(shù)史。9大面積肺栓塞的診治10/6/2022溶栓絕對(duì)禁忌證腦出血病史、結(jié)構(gòu)性顱內(nèi)血管疾病、顱內(nèi)惡性腫瘤、溶栓相對(duì)禁忌證年齡75 歲近期使用抗凝劑妊娠無需加壓包扎的血管穿刺心肺復(fù)蘇術(shù)后近期(24周)內(nèi)臟出血史極高危高血壓、高血壓未控制者癡呆近期(3周內(nèi)) 重大手術(shù)史等實(shí)施溶栓前，需對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)收益比進(jìn)行評(píng)估。10大面積肺栓塞的診治10/6/2022溶栓相對(duì)禁忌證年齡75 歲10大面積肺栓塞的診治10/2/與安慰劑組比較，阿替普酶溶栓治療在預(yù)防肺栓塞再發(fā)及病死率并無差異，其出血并發(fā)癥如皮下淤血、穿刺部位滲血的發(fā)生率明顯增加。11大面積肺栓塞的診治10/

7、6/2022與安慰劑組比較，阿替普酶溶栓治療在預(yù)防肺栓塞再發(fā)及病死率并無低危肺栓塞患者的溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)收益比不佳，肺栓塞合并低血壓時(shí)溶栓治療可能獲益。次大面積肺栓塞患者是否溶栓治療需要醫(yī)生根據(jù)以下臨床情況而定: (1) 進(jìn)行性循環(huán)衰竭或呼吸功能不全。循環(huán)衰竭包括任何低血壓或休克指數(shù)(心率與收縮壓的比值，心率以每分鐘次數(shù)來計(jì)算，血壓以mmHg為單位)1。呼吸功能不全是指未吸氧條件下，指脈氧低于95%，或臨床出現(xiàn)呼吸窘迫。(2) 中度以上右室損害的證據(jù)。呼吸窘迫與右室損害程度存在分歧，對(duì)這些指標(biāo)如何評(píng)價(jià)意見不一。12大面積肺栓塞的診治10/6/2022低危肺栓塞患者的溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)收益比不佳，肺栓塞合

8、并低血壓時(shí)溶溶栓治療前，最好有明確的影像學(xué)證據(jù)，并建議靜脈給藥。美國(guó)FDA推薦，阿替普酶100mg 維持滴注2h以上，給藥期間不加抗凝治療。13大面積肺栓塞的診治10/6/2022溶栓治療前，最好有明確的影像學(xué)證據(jù)，并建議靜脈給藥。美國(guó)FD急性肺栓塞溶栓治療建議急性大面積肺栓塞患者，如其出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可考慮溶栓治療( a 類，B級(jí)) 。急性次大面積肺栓塞患者，伴臨床不良預(yù)后證據(jù)，包括新近血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、惡化性呼吸功能不全、嚴(yán)重右室功能不全及大面積心肌梗死，且可考慮溶栓( b 類，C 級(jí)) 。低風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞患者不建議溶栓治療( 類，B 級(jí)) 。急性次大面積肺栓塞患者，如無臨床癥狀惡化，或僅有輕度

9、右室功能不全、灶性心肌壞死及原因未明的心臟驟停者，不建議溶栓治療( 類，B級(jí))14大面積肺栓塞的診治10/6/2022急性肺栓塞溶栓治療建議急性大面積肺栓塞患者，如其出血風(fēng)險(xiǎn)較低抗凝治療抗凝治療不能減少深靜脈血栓，但可預(yù)防血栓發(fā)展和復(fù)發(fā)。首選抗凝藥物是肝素。肝素抗凝一直是血壓正常肺栓塞患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。通過預(yù)防血栓的延展，肝素可以促進(jìn)內(nèi)源性的纖溶作用，最終使栓塞的血栓溶解。15大面積肺栓塞的診治10/6/2022抗凝治療抗凝治療不能減少深靜脈血栓，但可預(yù)防血栓發(fā)展和復(fù)發(fā)。介入治療大面積肺栓塞、且有溶栓禁忌者，在條件允許時(shí)可考慮行導(dǎo)管碎栓術(shù)、抽吸術(shù)或外科取栓術(shù)( a 類，C 級(jí)) 。在接受溶栓

10、治療后，病情仍不穩(wěn)定的大面積肺栓塞患者，可考慮導(dǎo)管碎栓術(shù)、抽吸術(shù)或外科取栓術(shù)( a 類，C 級(jí)) 。大面積肺栓塞患者，無法行溶栓治療，或溶栓治療后病情仍不穩(wěn)定者，建議轉(zhuǎn)到有條件行導(dǎo)管碎栓術(shù)、抽吸術(shù)或外科取栓的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并盡可能保證轉(zhuǎn)運(yùn)過程安全( a 類，C 級(jí)) 。16大面積肺栓塞的診治10/6/2022介入治療大面積肺栓塞、且有溶栓禁忌者，在條件允許時(shí)可考慮行導(dǎo)急性次大面積肺栓塞患者，有臨床預(yù)后不良證據(jù)，包括新出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)惡化的呼吸功能不全、嚴(yán)重右室功能不全及大面積心肌壞死，考慮行導(dǎo)管碎栓術(shù)、抽吸術(shù)或外科取栓( b 類，C 級(jí)) 。急性次大面積肺栓塞患者，伴輕度右心室功能不全

11、及灶性心肌壞死，如無臨床惡化表現(xiàn)，不建議行導(dǎo)管碎栓術(shù)、抽吸術(shù)或外科取栓術(shù)( 類，C 級(jí))。17大面積肺栓塞的診治10/6/2022急性次大面積肺栓塞患者，有臨床預(yù)后不良證據(jù)，包括新出現(xiàn)的血流急性肺栓塞植入下腔靜脈濾器的建議已確診急性肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成的成年患者，如有抗凝治療禁忌證或活動(dòng)性出血，應(yīng)接受下腔靜脈濾器植入術(shù)( 類，C 級(jí)) 。下腔靜脈濾器植入患者，在抗凝治療禁忌及活動(dòng)性出血解除后，應(yīng)重新抗凝治療(類，B 級(jí)) 。植入可回收下腔靜脈濾器患者，要對(duì)濾器回收時(shí)間進(jìn)行評(píng)估( 類，C 級(jí)) 。急性肺栓塞經(jīng)抗凝治療后仍再發(fā)者，建議植入下腔靜脈濾器( a 類，C級(jí)) 。急性肺栓塞合并下肢深靜脈血栓形成患者，存在抗凝治療禁忌證時(shí)，建議植入永久性下腔靜脈濾器( a，C 級(jí)) 。急性肺栓塞合并下肢深靜脈血栓形成時(shí)，存在短期內(nèi)抗凝治療禁忌者，建議植入可回收式下腔靜脈濾器( a