兒科感染性休克診治進(jìn)展

1、兒科感染性休克診治進(jìn)展演示文稿第一頁，共五十七頁。優(yōu)選兒科感染性休克診治進(jìn)展第二頁，共五十七頁。定義（二）膿毒癥（sepsis)是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)障礙稱為感染性休克或膿毒性休克第三頁，共五十七頁。兒科膿毒癥定義全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 至少 出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)，其中一項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常:中 心溫度38.5或同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上(無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激)，或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5一4h ;或1歲出現(xiàn)心動(dòng)過緩，平均心率各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機(jī)械通氣(無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān))。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升

2、高或下降(非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥)，或未成熟嗜中性粒細(xì)胞10% 感染 存在 任何病原體引起的可疑或已證實(shí)(陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR)的感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。 感染的證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片或?qū)嶒?yàn)室的陽性結(jié)果(如正常無菌液體出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜)膿毒癥 SIR S出現(xiàn)在可以或已證實(shí)的感染中或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果。嚴(yán)重膿毒癥 膿毒 癥+下列之一:心血管功能障礙，急性呼吸窘迫綜合征，2個(gè)或更多其他器官功能障礙膿毒性休克 膿毒 癥并心血管功能障礙.第四頁，共五十七頁。心血管功能障礙：1h內(nèi)靜脈輸人等張液體40 ml/kg仍有 血 壓下降且該年

3、齡組第5百分位或收縮壓5g /(kg. m in)】或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素。具 備下列5條中的2條: 不可 解 釋 的代謝性酸中毒:堿缺失 5m Eq/L; 動(dòng)脈 血 乳 酸增加:為正常上限2倍以上; 無尿 : 尿 量5s ; 中心 和 周 圍溫差39C第五頁，共五十七頁。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為心血管功能障礙： 低灌注(不一定有低血壓); 低血壓，二者之一者即可診斷低灌注的指標(biāo)是: 意識(shí)改變，煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識(shí)模糊， 甚至昏迷驚厥； 皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，肢端紫紺，皮膚花紋，四肢涼； 心率脈搏，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率增快； 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3s； 尿量減少3第六頁

4、，共五十七頁。各年齡組特定生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室變量低值取第5百分位，高值取第95 百分位 年齡 組 心率（次/分） 呼吸頻率 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 心動(dòng)過速 心動(dòng)過緩 （次/分） (x 103/mm)1周 180 50 3 41個(gè)月 180 40 19.5或51歲 180 34 17.5或56歲 140 NA 22 15.5或612歲 130 NA 18 13.5或4.5 18歲 110 NA 14 11或4.5NA： 不適用第七頁，共五十七頁。血流動(dòng)力學(xué)改變 有效血容量下降： 各種病原體、代謝產(chǎn)物及大量炎癥介質(zhì) 毛細(xì)血管通透性 血漿外滲流向組織間隙 有效循環(huán)血量下降 第八頁，共五十七頁。血流動(dòng)力學(xué)改變心功

5、能障礙及循環(huán)阻力改變 第九頁，共五十七頁。臨床分型暖休克： 高排低阻型：為受體興奮。外周血管擴(kuò)張，A-V短路開放。血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為心排血量正?；蛏?，外周血管阻力降低。臨床表現(xiàn)為顏面潮紅、四肢溫暖、脈搏有力等，又稱“溫休克”。此型在感染性休克時(shí)罕見。 第十頁，共五十七頁。臨床分型冷休克 低排高阻型：為受體興奮。小血管痙攣，血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為心排血量降低，外周血管阻力增加。臨床表現(xiàn)為面色奢白、四肢厥冷、皮膚呈花斑狀、脈搏細(xì)速、尿少等，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)第十一頁，共五十七頁。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克的早期診 斷、預(yù)后判斷以及治療過程中效果的觀察、方案的反饋與調(diào)整至關(guān)重

6、要，早期合理地選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克病人的治療常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的核心內(nèi)容是組織灌注與氧代謝狀況第十二頁，共五十七頁。血流動(dòng)力學(xué)常見監(jiān)測(cè)指標(biāo)體循環(huán)的監(jiān)測(cè)參數(shù)：:心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)與心排血量(CO)和體循環(huán)阻力(SVR)等 肺循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù)：:肺動(dòng)脈壓(PAP)、肺動(dòng)脈嵌壓(PAWP)和肺循環(huán)阻力(PVR)氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)參數(shù):氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)等氧代謝監(jiān)測(cè)參數(shù):血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的監(jiān)測(cè)第十三頁，共五十七頁。臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)脈搏血壓是判斷休克輕重的重要指標(biāo),不是診斷休克的必

7、要條件心音毛細(xì)血管充盈狀態(tài)核心外周溫差尿量第十四頁，共五十七頁。臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)心功能及前后負(fù)荷監(jiān)測(cè)：CVP 正常值為0.491.18 kPa (612 cmH2O) , 12 cmH2O 提示心力衰竭、入液量過多肺動(dòng)脈楔壓(PAWP) :在無肺靜脈或二尖瓣病理情況下,反映左室舒張功能及左室前負(fù)荷正常值為1.07 1.60 kPa ( 8 12mmHg) , 20 mmHg 表示左心功能不全、肺水腫第十五頁，共五十七頁。臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)SvO2 ScvO2 ：SvO2 的變化趨勢(shì)可反映組織灌注狀態(tài)血乳酸：血乳酸4mmol/L，病死率達(dá)80%第十六頁，共五十七頁。臨床表現(xiàn)除原發(fā)性感染性疾病表現(xiàn)外，主要表

8、現(xiàn)為休克。根據(jù)休克時(shí)期不同，可有不同的臨床表現(xiàn)： 早期休克：主惡表現(xiàn)為微血管痙攣：面色和皮膚蒼白，肢端厥冷，皮膚顯冷呈花斑狀，口唇及指甲紫紺，少尿、呼吸急促及深快，煩躁及神志障礙 中期休克：上述休克表現(xiàn)加重，并有血壓下降 晚期休克：頑固性休克、血液不凝，出血及多臟器功能障礙及衰竭第十七頁，共五十七頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血象：一般外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)明顯升高, 在 1030109/L左右，并有核左移現(xiàn)象。 病原學(xué)檢查：結(jié)合涂片及培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。 CO2結(jié)合力及血?dú)夥治觯河^察酸堿平衡和血?dú)馇闆r。 尿常規(guī)檢查及腎功能測(cè)定 血清電解質(zhì)檢測(cè)：注意血鈉、血鉀和其它電解質(zhì)情況 血乳酸含量測(cè)定：休克時(shí)，有血乳酸

9、升高。血乳酸水平的測(cè) 定，可判斷休克輕重、預(yù)后和療效考核的指標(biāo)。 DIC測(cè)定：檢測(cè)血小板、PTA、纖維蛋白原。尤其是動(dòng)態(tài)觀察 更為重要。 眼底及甲 微循環(huán)檢查第十八頁，共五十七頁。診斷感染性休克(膿毒性休克) 代償期(早期)意識(shí)改變,煩躁不安或萎靡,表情淡漠。意識(shí)模糊,甚至昏迷、驚厥(多見于失代償休克)皮膚改變,面色蒼白發(fā)灰,唇周、指趾紫紺,皮膚花紋,四肢涼。如有面色潮紅,四肢溫暖,皮膚干燥為暖休克心率脈搏,外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱, 心率、脈搏增快毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3 s (需除外環(huán)境溫度影響)尿量 1 ml/ ( kgh)代謝性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素)第十九頁，共五十七頁。診斷 感染性

10、休克(膿毒性休克) 失代償期 代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓 該年齡組第5 百分位或 該年齡組正常值2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。即:112 個(gè)月 70 mmHg ,110 歲 70 mmHg + 2 年齡(歲) 10 歲 90 mmHg第二十頁，共五十七頁。治療第二十一頁，共五十七頁。治療治療目的：改善臟器灌注一、是液體復(fù)蘇及心血管活性藥物的使 用;二、是清除感染病灶及有效的抗生素治療;三、是針對(duì)引起休克的病理生理機(jī)制進(jìn)行的治療第二十二頁，共五十七頁。液體復(fù)蘇1.第1小時(shí)復(fù)蘇：第1 小時(shí)快速輸液常用0.9 %氯化鈉,首劑20 ml/ kg ,1020 min 推注。然后評(píng)估體循環(huán)及組織灌注情況(心率、

11、血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等) 。若循環(huán)無明顯改善,可再予第2 劑、第3 劑,每劑均為1020 ml/ kg?？偭靠啥噙_(dá)4060 ml/ kg。第1 h液體復(fù)蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍，若有低血糖可用葡萄糖051 gkg糾正；當(dāng)血糖大于200 mg/dL時(shí)，用胰島素005 U(kgh)，稱強(qiáng)化胰島素治療第二十三頁，共五十七頁。液體復(fù)蘇2.繼續(xù)和維持輸液由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，感染性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1223張液體，可根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整 68內(nèi)輸液速度510 ml(kgh)。維持輸液用13張液體，24h內(nèi)

12、輸液速度24 ml(kgh)。24 h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。第二十四頁，共五十七頁。液體復(fù)蘇在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH達(dá)725即可?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如血漿等。一般不輸血，若HCT10 gdl。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案第二十五頁，共五十七頁。血管活性藥物 在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善組織灌注 多巴胺510 g(kgmin)持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不宜超過20 g(kgmin）第二十六頁，共五十七頁。血管活性藥物腎上腺素0052g(

13、kgmin)持續(xù)靜脈泵注，冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選；去甲腎上腺素00503 g(kgmin)持續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗時(shí)首選。對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)的個(gè)體差異很大，用藥要注意個(gè)體化原則。若有a受體敏感性下調(diào)，出現(xiàn)對(duì)去甲腎上腺素抵抗，有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，此類藥物發(fā)揮作用不受a受體影響第二十七頁，共五十七頁。血管活性藥物莨菪類藥物主要有阿托品、山莨菪堿(654-2)、東莨菪堿；正性肌力藥物伴有心功能障礙，療效欠佳時(shí)可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺510 g(kgmin)持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大不宜超過20 g(kgmin)。多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。若存在兒茶

14、酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)第二十八頁，共五十七頁。血管活性藥物硝普鈉：心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上，可使用半衰期短的血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉058g (kgmin)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用第二十九頁，共五十七頁。血管活性藥物在治療過程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，適時(shí)調(diào)整藥物劑量及藥物種類，使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。切勿突然停藥，應(yīng)逐漸減少用藥劑量，必要時(shí)小劑量可持續(xù)數(shù)天第三十頁，共五十七頁?？刂聘腥?病原未明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜點(diǎn)，同時(shí)注意保護(hù)腎臟功能并及時(shí)清除病灶第三十一頁，共五十七頁。腎上腺皮質(zhì)激素 對(duì)重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功

15、能低下(如流腦)、ARDS、長(zhǎng)期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時(shí)可以使用。目前主張小劑量、中療程?？捎脷浠傻乃?5 mg(kgd)或甲潑尼龍23 mg,(kgd)，分23次給予第三十二頁，共五十七頁。糾正凝血障礙 早期可給予小劑量肝素510 IUkg）皮下注射或靜脈輸注(注意肝素鈉不能皮下注射)，每6 h 一次。若已明確有DIC，則應(yīng)按DIC常規(guī)治療第三十三頁，共五十七頁。其他治療保證氧供及通氣，充分發(fā)揮呼吸代償作用。可用NCPAP，小嬰兒更需積極氣管插管及機(jī)械通氣，以防呼吸肌疲勞。兒童肺保護(hù)策略與成人相似。注意各臟器功能支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定保證能量營(yíng)養(yǎng)供給，注意監(jiān)測(cè)血糖、血電解質(zhì)。第三十四頁，共五十七頁。效果評(píng)價(jià)治療目標(biāo)是維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注及血壓毛細(xì)血管再充盈時(shí)間1 mL(kgh)第三十五頁，共五十七頁。第三十六頁，共五十七頁?？偨Y(jié)急診現(xiàn)場(chǎng)處理小兒感染性休克時(shí),及早認(rèn)識(shí)休克的癥狀和體征十分重要休克發(fā)生時(shí)應(yīng)立即開始容量復(fù)蘇改善循環(huán)狀況吸入氧氣阻止低氧血癥如果休克未見改善,應(yīng)用血管活性藥物,但縮血管藥和正性肌力藥，要依據(jù)臨床表現(xiàn)和病理生理狀態(tài)使用 如果仍未見改善,輸注濃縮紅細(xì)胞使Hb維持80100g/L或以上水平治療開始1h內(nèi)給予合適的抗生素治療密切監(jiān)測(cè)、反復(fù)評(píng)估癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特別是SvO2 有利于指導(dǎo)治療。第