剖宮產手術指征

1、關于剖宮產手術指征第1頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四正確掌握剖宮產手術指征 妊娠28周后，經腹途徑切開子宮而娩出胎兒及其附屬物的手術，稱為剖宮產術（cesarean section）。依其手術方式的不同，可分為子宮體部剖宮產術、子宮下段剖宮產術、腹膜外剖宮產術及剖宮產子宮切除術等幾大類，而以子宮下段剖宮產術為最常用。第2頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四剖宮產流行病學現狀1.中國剖宮產率令人堪憂2.世界范圍內剖宮產呈上升趨勢第3頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四中國剖宮產率令人堪憂WHO：2007-2009年對24個國

2、家剖宮產率調查。亞洲：9個國家，平均剖宮產率27%。中國：北京、浙江、云南等地21家醫(yī)院接受調查 宮產率：46.2%（最高68%），其中11.7%無指證 陰道分娩率：53.6%，陰道分娩器械助產1.2%。結論：中國是是全世界剖宮產率最高的國家第4頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四世界范圍內剖宮產呈上升趨勢 2003年：巴西公立醫(yī)院30%，私立醫(yī)院70%。 巴西被認為是全世界剖宮產年率最高的國家美國：2006年部分州達24-30%。 2010年，美國國家衛(wèi)生研究院（NH）建議期望到2020年年剖宮產下降15%，VBAC上升10%第5頁，共26頁，2022年，5月20日，1

3、2點16分，星期四導致剖宮產嚴重升高的原因一、醫(yī)原因素 二、社會因素 第6頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四 醫(yī)原因素 高齡產婦比例增多,加上一些孕婦營養(yǎng)過剩導致新生兒體重超標,采取順產的風險較大;由于B超和胎兒監(jiān)護儀的廣泛應用,胎兒窘迫、羊水過少、臍帶繞頸、巨大兒、臀位、假陽性均成為剖宮產的主要因素,巨大兒、羊水過少、臍帶繞頸并非剖宮產的絕對指征,絕大多數可順產,而孕婦、家屬多不同意試產,臀位幾乎都是在孕婦、家屬的要求下進行剖宮產;有反復流產、死胎的產史,婚后多年不孕,經多方面治療得以妊娠的珍貴兒、試管嬰兒,不愿意順產分娩;產婦及家屬不愿讓胎兒有任何圍生期缺氧及產傷的

4、風險;許多孕婦對正常分娩存在認識誤區(qū),有人認為剖宮產的孩子更健康、更聰明,還有人認為剖宮產是有利于產婦和新生兒的最安全的生產方式,甚至有些孕婦擔心自然分娩會影響形體;初產婦在分娩過程中產生分娩的恐懼、緊張、焦慮、抑郁等不良情緒,因而要剖宮產;年輕的醫(yī)生處理難產的經驗不足、順產助產能力下降,剖宮產就成了解決問題的捷徑。 第7頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四 社會因素 產婦對自然分娩有恐懼的心理,認為剖宮產比順產疼痛輕、安全,順產會使陰道松弛而影響夫妻性生活,對剖宮產缺乏正確的認識。由于計劃生育的開展,一對夫婦只生一個孩子,準嬰兒的地位尤顯重要。部分孕產婦及其家屬擔心在自

5、然分娩過程中胎兒的頭顱受產道擠壓而變形,影響胎兒的智力。為求吉利,要求擇日擇時剖宮產分娩。產婦受家庭、同事和親朋好友的影響。產婦法律意識和維權意識不斷提高,但對剖宮產分娩的創(chuàng)傷認識不足。由于剖宮產手術技術熟練、時間短,有些產科醫(yī)生為避免長時間觀察產程的辛苦和承擔醫(yī)療風險的壓力,在適應證的掌握上盡量放寬標準。有一些醫(yī)院為了追求經濟利益,不論孕婦是否有剖宮產指征都進行剖宮產手術。 第8頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四剖宮產對母親的影響1.產后出血量：產后24小時內 陰道分娩：400-500ml 剖宮產術：700-800ml2.致命性羊水栓塞：剖宮產高2-5倍3.靜脈血栓和

6、肺栓塞：剖宮產明顯提高。第9頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四剖宮產對新生兒的影響剖宮產與呼吸系統(tǒng)疾病 新生兒濕肺：“新生兒暫時性呼吸困難”。 發(fā)生率：剖宮產8%，陰道分娩1%。 表現：新生兒出生后出現呼吸急促，輕者12-14小時改善，重者出現RDS。第10頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四剖宮產與兒童胃腸道疾病 研究表明：剖宮產的嬰兒發(fā)生腹瀉與胃腸炎危險提高。 原因： 剖宮產兒沒有與母體陰道微生物接觸：胎兒腸道無菌。 剖宮產母親在圍產期使用抗生素：菌群失 調。 剖宮產兒母乳喂養(yǎng)不足：正常腸道菌群不能早期建立。第11頁，共26頁，2022年，5月

7、20日，12點16分，星期四剖宮產與兒童免疫系統(tǒng)研究發(fā)現 陰道分娩的新生兒臍血的細胞、中性粒細胞、單核細胞、特異性體液免疫等物質明顯高于剖宮產兒?？赡茉颍?產道擠壓-胎兒相對缺氧狀態(tài)-新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)生改變-部分特異性免疫增強-新生兒抗病能力提高第12頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四剖宮產與高膽紅素血癥研究發(fā)現：3250例新生兒高膽紅素血癥發(fā)病研究 剖宮產時44.5% 陰道分娩36.2%。P神經阻滯導致周圍血管擴張-回心血量下降 -胎盤血量下降-胎兒宮內抑制 2.剖宮產-子宮切開致胎兒娩出時間150-180秒，或宮內操作時間延長可刺激胎兒呼吸 結論:剖宮產-兒童動感

8、失調第14頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四剖腹產手術的主要適應癥(一)危及胎兒(二)危及孕婦第15頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四(一)危及胎兒1、血氧含量降低； 2、胎兒心率過低或過高； 3、子宮異常：子宮過小、疤痕子宮或子宮畸形； 4、多胎妊娠 5、子宮頸異常：宮頸口過松；孕婦患活動期生殖器皰疹感染； 6、胎盤及臍帶異常：前置胎盤；胎盤早剝7、發(fā)育異常第16頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四(二)危及孕婦1、頭盆不稱(胎兒頭過大，不能通過骨盆)； 2、產程過長；（如第二產程延長） 3、胎位不正：臀位；橫位； 4、高

9、齡產婦(年齡大于40歲) 5、孕婦處于危急狀態(tài)(妊娠毒血癥，先兆子癇，子癇，高血壓)6、內科合并癥（心臟病、肝臟疾病、腎小球腎炎、肺部疾病等）第17頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四胎兒的指征1.胎兒過大，準媽媽骨盆無法容納胎頭。2.胎兒出現宮內缺氧，或分娩過程中缺氧，短時間不能順利分娩。3.胎位異常，如橫位、臀位，尤其是胎足先入盆，持續(xù)性枕后位等。4.產程停滯，胎兒從陰道娩出困難。第18頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四準媽媽的指征1.骨盆狹窄或畸形。2.有軟產道的異常，如梗阻、瘢痕、子宮體部修補縫合及矯形等第19頁，共26頁，2022年，5月

10、20日，12點16分，星期四手術禁忌證 （一）孕婦原因 孕婦患有嚴重的內外科合并癥難以接受手術，如孕婦有急性傳染病、 急性肺炎、肝昏迷、充血性心力衰竭等，必須行剖宮產者也應待病情穩(wěn)定后實施。（二）死胎及畸胎 胎兒如已死亡或嚴重畸形，原則上不行剖宮產。偶在毀胎也不能由 陰道分娩，或不及時結束分娩危及孕婦生命，如聯(lián)體雙胎或嚴重的胎盤早剝和前置胎盤大出 血時采用。第20頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四麻醉和體位 麻醉 以連續(xù)硬膜外麻醉、脊髓麻醉及局部浸潤加強化麻醉最常用。體位 平臥位為主，當有仰臥位低血壓綜合征時，可采取向左傾斜1530側臥位，以減輕右 旋的子宮壓迫下腔靜脈

11、的程度。第21頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四物品準備1、器械設備準備：子宮墊2、藥品準備：縮宮素、前列腺素3、膠體準備：藥品和血源第22頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四手術準備(一)術前評估詳細病史了解：現病史，既往史（外科手術史）體格檢查當前藥物、治療情況手術前談話術前討論：剖宮產指征。第23頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四術前評估1、一般準備 （1）血生化監(jiān)測 （2）備血 濃縮紅、血漿、血小板、冷沉淀 （3）術前評估 B超、CT、MAR （4）縮宮素 催產素、欣母沛、米索2、腹部皮膚準備3、病人準備 備皮、導尿

12、4、醫(yī)生準備 精力集中、術前討論，藥品準備第24頁，共26頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四手術步驟 1.切開皮膚、皮下脂肪及筋膜 恥骨聯(lián)合上3cm左右橫形切開皮膚及皮下脂肪（或取 腹正中縱切口），全長1215cm，并使兩端稍向上翹起的弧形切口，直達筋膜層，用刀或剪刀切開筋膜層與切口等長。 2.腹直肌的處理 從腹白線開始，向左右鈍性分離腹直肌與其下方的腹膜前脂肪的疏松附著。 3.腹膜的處理 先在腹膜較高處作一小口，再向上下（直切口）或左右（橫切口）延長切口至足夠大止。 4.探查子宮位置有無旋轉，子宮下段形成情況，胎先露及其位置的高低。 5. 膀胱腹膜反折的處理 膀胱腹膜反折位于子宮下段的上緣，先在其中間切一小口，并向兩側剪開（新式剖宮產用手撕開），長約1012cm，以手指鈍性分離子宮下段與腹反折間的疏松組織，使膀胱分開并被推下，暴露子宮下段，當估計手術難度大時，可適當擴大游離區(qū)。 6 切開子宮下段切口 橫切口因符合子宮下段肌層的行走方向，損傷肌纖維少，出血少，目前多選用橫切口。先在子宮下段做一橫切口，長23cm，術者以手指伸入宮腔向兩側撕開或用子宮剪刀剪開切口， 全長約1112cm。 7.胎兒的娩出 人工破膜，吸凈羊水，術者以右手伸入宮腔，從胎先露下方往切口方向上