2022年醫(yī)學(xué)專題-ICU病人的譫妄

1、 ICU病人(bngrn)的譫妄 （Delirium） 第一頁，共七十一頁。內(nèi)容(nirng) 概念 發(fā)病機(jī)理 分型 危險因素 重要性 診斷 評估(pn )方法 (CAM-ICU) 治療2第二頁，共七十一頁。 譫妄是一種(y zhn)急性的、可逆性的、廣泛性的認(rèn)知障礙的精神紊亂綜合征。其特征是急性或波動性意識障礙，注意力不集中，思維混亂或者意識水平下降。3第三頁，共七十一頁。發(fā) 病 機(jī) 理不清楚(qng chu) 幾種解釋神經(jīng)遞質(zhì)失衡全身炎癥反應(yīng)代謝異常大分子中性氨基酸（LNAA）藥理學(xué)機(jī)制4第四頁，共七十一頁。譫妄(zhnwng)分型活動(hu dng)過多型（活躍型）約占30% 興奮不安

2、喊叫 情緒不穩(wěn) 拔管 活動過少型（安靜型）約占24% 退縮 感情 貧乏 淡漠 昏睡 反應(yīng)降低 軟弱無力 無交流 66%84%未被重視混合型 約占46% 上述兩型表現(xiàn)交替出現(xiàn) （多數(shù)人認(rèn)為1型多見 因?yàn)榇诵鸵资荜P(guān)注） 5第五頁，共七十一頁。譫妄危險(wixin)因素患者因素 促發(fā)因素 危險疾病因素 醫(yī)源性因素年齡（老年） 酸中毒 制動（導(dǎo)管 約束） 男性 貧血 機(jī)械通氣酒精中毒 發(fā)熱 感染 膿毒癥 睡眠(shumin)剝奪用違禁藥品 代謝紊亂（Na Ca BUN） 鎮(zhèn)靜藥抑郁 甲亢 甲減 鎮(zhèn)痛藥高血壓 高血糖 低血糖 抗膽堿藥吸煙 嚴(yán)重疾病 外科手術(shù) 抗組胺藥視力聽力障礙 血動學(xué)不穩(wěn) 利尿藥載脂

3、蛋白E4顯性 營養(yǎng)不良（白蛋白30） 類固醇6第六頁，共七十一頁。重要性 危害性大發(fā)病率高 ICU非機(jī)械通氣 20%50% ICU機(jī)械通氣 70%87%死亡率高 譫妄(zhnwng)1天 10%預(yù)后不良 功能恢復(fù)差 發(fā)生各種并發(fā)癥 認(rèn)知功能障礙 創(chuàng)傷性精神病 抑郁 焦慮 睡眠障礙 住院時間 ICU停留時間延長 費(fèi)用 認(rèn)識譫妄 每日評估 早發(fā)現(xiàn) 早治療 早康復(fù)！7第七頁，共七十一頁。診斷評估(pn )工具（二個）重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表（ICDSC） （The Intensive Care Delirium Screening Checklist ） 1. 8個項(xiàng)目(xingm) 2. 每項(xiàng)存在與否評

4、1分或0分 3. 總分4分 存在譫妄 8第八頁，共七十一頁。ICDSC評判(pngpn)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 評分1.意識變化水平（如為A或B 此時暫停評價） A 無反應(yīng) 0分 B 對于加強(qiáng)的或重復(fù)的刺激有反應(yīng) 0分 C 對中輕度和中度刺激有反應(yīng) 1分 D 正常清醒 0分 E 對正常刺激產(chǎn)生夸大反應(yīng) 1分2. 注意力不集中 0或1分3. 定向力障礙 0或1分4. 幻覺-幻想性精神(jngshn)癥狀態(tài) 0或1分5. 精神運(yùn)動性激越或者阻滯 0或1分6. 不恰當(dāng)?shù)恼Z言和情緒 0或1分7. 睡眠-覺醒周期失調(diào) 0或1分8. 癥狀波動 0或1分9第九頁，共七十一頁。ICU意識紊亂評估方法(fngf) （CAM

5、-ICU） (The Confusion Assessment Method for the ICU） 1. 適用于不能說話可喚醒的ICU患者 2. 敏感度 特異性 90% 3. 依從性 準(zhǔn)確性高 4. 簡便易行 5分鐘內(nèi)完成 5. 評估前停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥 6. RASS 評分 RASS: -2+4 6. 聽力視力障礙 癡呆 昏迷 不能評估 10第十頁，共七十一頁。 RASS評分 (Richmend Agitation Sedation Scale) Richmend 躁動鎮(zhèn)靜(zhnjng)評分 （RASS指導(dǎo)下的淺鎮(zhèn)靜） 淺鎮(zhèn)靜 白天 0-2 夜間 -1-3第十一頁，共七十一頁。呼名字(mn

6、g zi) 讓睜眼 看搖肩膀 按摩(nm)胸骨 昏迷(hnm)第十二頁，共七十一頁。21第十三頁，共七十一頁。1. 急性發(fā)作的精神狀態(tài)改變或者反復(fù)(fnf)波動and2. 注意力不集中and or4. 思維混亂無組織性3. 意識水平(shupng)下降= 譫妄(zhnwng) 譫妄評估流程11第十四頁，共七十一頁。1. 急性發(fā)作的精神狀態(tài)改變或者(huzh)反復(fù)波動and2. 注意力不集中and or4. 思維混亂無組織性3. 意識水平(shupng)下降= 譫妄(zhnwng) 譫妄評估流程11第十五頁，共七十一頁。第一步 （主觀(zhgun)評）急性發(fā)作精神狀態(tài)變化或波動癥狀 A 24h內(nèi)

7、精神狀態(tài)發(fā)生了變化 （基線） B 24h內(nèi)精神狀態(tài)有波動 有A 或 B 陽性(yngxng) （ 陰性 譫妄） 第二步12第十六頁，共七十一頁。 1. 急性發(fā)作的精神狀態(tài)改變(gibin) 或者反復(fù)波動 and 2. 注意力不集中 and or4. 思維混亂無組織性3. 意識(y sh)水平下降= 譫妄(zhnwng) 譫妄評估流程11第十七頁，共七十一頁。第二步 （病人合作）注意力不集中（聽覺(tngju)測試 視覺測試） 聽覺測試：“當(dāng)我說1（或A）時握我手” SAVEAHAART （懂英語）字母 8 1 7 5 1 4 1 1 3 6 （中國） 數(shù)字 計握手的錯誤次數(shù)（2 陽性）13第十

8、八頁，共七十一頁。 視覺測試(csh)：圖片識別 首次 5個（3秒/個） 二次 10個（5個重復(fù)） 圖片分A B 兩組 可交替使用 點(diǎn)頭示重復(fù) 第二步錯誤2個 陽性 （陰性 譫妄） 第三步14第十九頁，共七十一頁。 A組 5個圖片(tpin)15第二十頁，共七十一頁。第二十一頁，共七十一頁。第二十二頁，共七十一頁。第二十三頁，共七十一頁。第二十四頁，共七十一頁。第二十五頁，共七十一頁。 A組 10個圖片(tpin)16第二十六頁，共七十一頁。第二十七頁，共七十一頁。第二十八頁，共七十一頁。第二十九頁，共七十一頁。第三十頁，共七十一頁。第三十一頁，共七十一頁。第三十二頁，共七十一頁。第三十三頁，

9、共七十一頁。第三十四頁，共七十一頁。第三十五頁，共七十一頁。第三十六頁，共七十一頁。 B組 5個圖片(tpin)17第三十七頁，共七十一頁。第三十八頁，共七十一頁。第三十九頁，共七十一頁。第四十頁，共七十一頁。第四十一頁，共七十一頁。第四十二頁，共七十一頁。 B組 10個圖片(tpin)18第四十三頁，共七十一頁。第四十四頁，共七十一頁。第四十五頁，共七十一頁。第四十六頁，共七十一頁。第四十七頁，共七十一頁。第四十八頁，共七十一頁。第四十九頁，共七十一頁。第五十頁，共七十一頁。第五十一頁，共七十一頁。第五十二頁，共七十一頁。第五十三頁，共七十一頁。第二步是否(sh fu)都做兩種測試？不是每個

10、病人(bngrn)都做兩種測試（聽 視）首選聽覺測試，數(shù)字法（字母）因聽力原因不能測試；或能測試，結(jié)果無法結(jié)論時，改用視覺測試（圖片）據(jù)統(tǒng)計，圖片法使用機(jī)會5%第五十四頁，共七十一頁。1. 急性發(fā)作(fzu)的精神狀態(tài)改變或者反復(fù)波動and2. 注意力不集中and or4. 思維混亂無組織性3. 意識水平(shupng)下降= 譫妄(zhnwng) 譫妄評估流程11第五十五頁，共七十一頁。第三步意識(y sh)水平下降 RASS0 陽性 陰性 譫妄 第四步19第五十六頁，共七十一頁。1. 急性發(fā)作的精神狀態(tài)改變或者(huzh)反復(fù)波動and2. 注意力不集中and or4. 思維混亂無組織性3

11、. 意識(y sh)水平下降= 譫妄(zhnwng) 譫妄評估流程11第五十七頁，共七十一頁。第四步 （病人(bngrn)合作）思維混亂 回答問題：是（點(diǎn)頭） 不是（搖頭） A B 兩組 交替使用 每組4題 錯誤2題 陽性 陰性(ynxng) 譫妄 譫妄22第五十八頁，共七十一頁。 A組 B組 石頭會浮在水面上嗎 樹葉會浮在水面上嗎 海里(hil)有魚嗎 海里(hil)有大象嗎 1磅比2磅重嗎 2斤比1斤重嗎 你能用錘子砸爛 你能用榔頭切割 一個釘子嗎 木頭嗎23第五十九頁，共七十一頁。譫妄(zhnwng)診斷 急性精神狀態(tài)改變 或 波動 + 注意力不集中 + 意識(y sh)水平下降 思維混

12、亂 譫妄第六十頁，共七十一頁。預(yù) 防 封閉環(huán)境精神準(zhǔn)備 關(guān)注心理狀態(tài) 加強(qiáng)心理護(hù)理早活動 發(fā)生率 縮短時間 藥物無效淺鎮(zhèn)靜 每日喚醒先鎮(zhèn)痛(zhn tn) 后鎮(zhèn)靜保證睡眠 改善環(huán)境 控制燈光 噪聲 集中醫(yī)護(hù)治療活動 晚上減少刺激 維護(hù)正常睡眠周期幫助（感官） 再定向 溝通 （刺激） 24第六十一頁，共七十一頁。治 療早診斷 早干預(yù) 早康復(fù)多方法(fngf)治療策略非藥物治療 識別危險因素 改善環(huán)境 加強(qiáng)溝通 護(hù)理 活動治療疾病 改善睡眠 停用致譫藥 去除醫(yī)源性因素 藥物治療第六十二頁，共七十一頁。氟哌啶醇多巴胺受體拮抗藥指南推薦藥：活動過多型負(fù)作用 ：椎體外系癥狀10%13% QT延長 尖端扭

13、轉(zhuǎn)室速 口服 靜脈給藥劑量 口服 12mg q4h 緩解后維持(wich)710d 靜注 2mg q46h 必要時維持23d25第六十三頁，共七十一頁。右美托咪定高選擇性 2 腎上腺素能激動劑中樞抗交感作用產(chǎn)生(chnshng)近似自然睡眠 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 抗焦慮 保護(hù)心 腎 腦 不抑制呼吸第六十四頁，共七十一頁。 1015分起效 達(dá)峰效時間(shjin)2530分 分布半衰期6分 消除半衰期 2h 持續(xù)輸注 半衰期隨輸注時間(shjin)增長而顯著延長第六十五頁，共七十一頁。ICU機(jī)械通氣患者 0.20.7g (0.4 g)/(kg.h) 能使患者舒適 安靜接受呼吸治療(zhlio) 隨時被喚醒 無焦慮 煩躁發(fā)生 譫妄發(fā)生率第六十六頁，共七十一頁。給藥方法(fngf) 2ml(200 g)+生理鹽水（或5%GS）50ml 以注射泵泵入第六十七頁，共七十一頁。不良反應(yīng) 心動過緩 低血壓 口干慎用 迷走張力(zhngl)高 糖尿病 高血壓病 高齡 肝腎功能損害 心功不全第六十八頁，共七十一頁。第二代抗精神病藥氯氮平奧氮平利哌酮26第六十九頁，共七十一頁。 謝謝(xi xie)27第七十