創(chuàng)傷治療中內環(huán)境調節(jié)_第1頁
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文檔簡介

1、關于創(chuàng)傷治療中的內環(huán)境調節(jié)第1頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四【摘要】 嚴重創(chuàng)傷常會引起機體內環(huán)境失衡,直接影響到傷員的預后和療效。在內環(huán)境的調節(jié)上可從把握好“3個環(huán)節(jié)”和協調好“4個平衡”做起,即合理營養(yǎng)支持、體溫調控和應用好血管活性藥物,做好體液平衡、酸堿平衡、電解質平衡和滲透壓平衡。第2頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四嚴重創(chuàng)傷常因諸多因素的干擾影響,內環(huán)境嚴重失衡顯而易見。不失時機地協調機體內環(huán)境勢在必行 。內環(huán)境的協調,可概括為把握好合理營養(yǎng)支持、體溫調控和血管活性藥物的應用等“3個環(huán)節(jié)”,調節(jié)好體液失衡、酸堿失衡、電解質失衡和滲透壓

2、失衡等“4個失衡”。第3頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四1 營養(yǎng)支持盡早的營養(yǎng)支持,已成為臨床工作者的共識,它可減少蛋白質分解,增加其合成,改善潛在的和已發(fā)生的營養(yǎng)不良,防治并發(fā)癥。但在創(chuàng)傷治療的營養(yǎng)支持上容易出現二種偏差 :第4頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四(1)腸道外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)使用過早。即在創(chuàng)傷早期的搶救階段,心肺腦復蘇仍在繼續(xù),休克狀態(tài)尚未糾正、酸堿失衡依然嚴重、水電解質尚存紊亂,急性呼吸衰竭亟待解決,抗感染需待加強,就迫不及待行營養(yǎng)支持(PN),結果營養(yǎng)支持很難奏效,反而加重了臟器負擔,使內

3、環(huán)境更加紊亂,病情更趨惡化。對嚴重創(chuàng)傷來說,營養(yǎng)支持最佳時間應在應激高峰過后,病情相對穩(wěn)定即傷后48小時后再進行,早者有害無益。第5頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四(2)腸內營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)使用過晚。即指胃腸道功能已恢復,或者腸功能本來就正常,但EN遲遲不上,繼續(xù)靠PN維持,導致電解質紊亂難以糾正,胃腸黏膜萎縮,防御屏障減弱,細菌移位,毒素重吸引,腸源性感染增多。靜脈營養(yǎng)補充很難周全合理,常常顧此失彼,而應用EN就很少發(fā)生。第6頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四EN適應證:腸功能正常,且無腸道營養(yǎng)的禁忌證如腸壞死

4、、腸系膜缺血、腸穿孔、重癥膽管炎、重癥胰腺炎、急性膽囊炎、彌漫性腹膜炎、嚴重消化道出血、腸梗阻、胃腸液潴留、腹腔間室綜合征、腸炎、痢疾、頻繁腹瀉等,第7頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四至于消化道輕度出血并不是應用EN的禁忌證。第8頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四如果沒有EN禁忌證,就應優(yōu)先考慮選用EN,并發(fā)癥少,感染率低,住院時間縮短,住院費用減少。循證醫(yī)學表明,外科重癥病人80可完全耐受EN,10可接受PN+EN的混合形式,只有10 的病人才是全胃腸外營養(yǎng)(TPN)的絕對適應證。第9頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四

5、如果胃腸道不宜使用EN,就應該使用PN或PN+EN。否則,若強行EN,就會造成腸管過度擴張,腸壁血運受阻,腸壞死、腸穿孔、彌漫性腹膜炎,其死亡率會顯著增加。因此,PN應該成為腸道功能障礙病人營養(yǎng)支持的重要手段。第10頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四2 調控體溫 。低溫在創(chuàng)傷中的作用日益受到重視,降溫是重要的治療手段之一。適度降溫可降低腦組織氧耗,保護血腦屏障,減輕腦水腫,抑制內源性毒性產物對腦的損害,減輕腦細胞結構的破壞,促進腦功能修復。但是,降溫須適可而止, 是越低越好。顱內溫度維持在35。C左右,周身體溫3536。C為宜。如果體溫不超過36.5。C,就不必刻意降溫

6、,越接近常態(tài)越合理。第11頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四超低溫對機體有嚴重損害,是加重出血和增高病死率的獨立危險因素,可影響血小板功能、降低凝血因子活性、影響纖維蛋白合成,使凝血障礙發(fā)生率增加,增加創(chuàng)傷病人大出血的危險性。文獻報道,體溫37。C時,血中的凝血因子、V、 、 、X、活性可保持100 ;若體溫35。C時,其眾多的凝血因子活性就要喪失15;第12頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四如果體溫只有33 。C ,各凝血因子的活性只有原來一半;如果將體溫降到31 。C ,凝血因子活性不到原來15。換言之,凝血因子已失去了它最重要的凝血功能。過

7、度降溫,可使心律失常增加,分解代謝增加,還可使機體免疫功能下降,感染率增加。體溫每下降1 3 。C ,切口感染率增加23倍。所以應該適度降溫,并不是越低越好。第13頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四傷員低體溫的原因包括輸入大量冰冷液體;在受傷現場耽誤或途中轉運時間過長,保暖不夠;長時間裸露在手術臺上,冰冷乙醇碘酊消毒;室溫過低,保暖不夠;麻醉狀態(tài);液量不足,能量供給缺乏,尤其是人為不合理的降溫。應盡量避免上述因素。第14頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四3 血管活性藥物的合理應用不合理使用血管活性藥物在創(chuàng)傷救治中屢見不鮮,必須注意以下5種情況:(

8、1)升壓藥隨著濃度的改變會產生不同的效應,如多巴胺35 mg(kgrain),可使冠狀血管、腸系膜血管、腎血管擴張;615 mg(kgmin),增強心肌收縮力;1520mg(kgmin),則起包括腎血管在內的全身血管收縮作用,急診科創(chuàng)傷休克傷員尤其應注意。第15頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四(2)迅速擴容補液是使用升壓藥的前提,或者說應用血管活性藥前一定要擴容補液。(3)持續(xù)使用高濃度升壓藥會產生醫(yī)源性臟器損害,特別是腎臟。在血容量得到有效的補充、休克糾正后,應將高濃度升壓藥逐步降下來,最后達到完全不用升壓藥,僅靠少量補液就可以維持正常血壓。(4)血管活性藥物最合理

9、的應用方法應為“有張有弛”,即在使用升壓藥取得顯效后要不失時機地使用血管擴張藥,如山莨菪堿等,改善微循環(huán),糾正酸中毒,即利用血管收縮藥提升血壓,利用血管擴張藥增加組織灌流,取長補短,相得益彰。第16頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四(5)在緊要關頭要果斷使用高濃度升壓藥,迅速將血壓提升到能維持臟器灌注的最低水平。換言之,經積極補液抗休克傷員若平均動脈壓(MAP)出量,即補液量超過機體承受能力,無法排出多余體液。表現為眼結合膜和肢體水腫,血紅蛋白和血細胞比容因稀釋而下降,嚴重時可出現肺水腫、腦水腫、中心靜脈壓(CVP)高。處理方法包括:(1)強心,可用毛花甙丙或多巴胺;(

10、2)限液利尿,使出量入量。先輸入膠體如白蛋白、血漿,提高滲透壓把水吸入血管內,再用呋噻米或甘露醇利尿,效果好。第19頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四42 體液過少:可表現為低容量性休克,是創(chuàng)傷早期最最嚴重危象。原因包括:創(chuàng)面、殘端或內臟破裂丟失(全血為主);通過通透性改變的毛細血管外滲到組織間隙(血漿為主);血液郁滯于微循環(huán),不參加有效循環(huán)(血漿為主);補液不足,入不敷出;發(fā)熱,體表和呼吸道水分丟失。第20頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四體液過少最嚴重的病理變化是有效循環(huán)量銳減 ,導致組織低灌注、血供氧供下降,糖有氧代謝受阻,無氧酵解增加,三

11、磷酸腺苷下降,乳酸顯著增加,出現嚴重代酸、再灌注損傷及內毒素易位,最終導致多臟器功能障礙綜合征(MODS)。第21頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四體液過少常可通過病史、癥狀、體征、化驗檢查確診,如皮膚濕冷、收縮壓40mmHg,脈壓差20mmHg、尿量100min、CVP5cmH O,休克指數(脈搏收縮壓)1等。第22頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四對低容量休克的補液糾正概括為:補什么?補多少?怎么補?即補液的“質”、“量”和“速度”。第23頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四421 補什么:有晶體和膠體液兩種。晶體擴容的

12、特點是價格低廉,來源方便,效果迅速,但持續(xù)時間短。若以大量晶體液長期補入,會造成第三間隙液體蓄積,血漿蛋白稀釋及膠體滲透壓下降,血液過度稀釋,組織水腫,妨礙氧的彌散;同時它不攜帶氧,不能取代血液。膠體液在血管內維持時間長,擴容效果好,但可降低腎小球濾過率,干擾凝血功能,輸注過量可造成靜水壓性肺水腫。第24頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四白蛋白價格昂貴,有血源疾病傳播的危險。最常用膠體液有羥乙基淀粉(HES)和白蛋白。HES是人工合成膠體液,輸注lL HES能擴容7001 000ml。天然淀粉白蛋白易被內源性淀粉酶快速水解,而羥乙基淀粉可延緩這一過程,使擴容效應維持較長

13、時間。使用膠體液可減少入液總量,對維持膠體滲透壓、防止組織水腫影響氧彌散、穩(wěn)定內循環(huán)更有意義。第25頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四復蘇液中,晶體:膠體=24:1,也可為1 :1或者1:2。目前,提倡晶體與膠體液組合搭配。但是,Bunn通過17項循證醫(yī)學研究(共869例),沒有證據支持在創(chuàng)傷、燒傷、大手術后傷員應用高滲晶體液比等滲晶體液可降低死亡率。適量使用膠體液較單純使用晶體液在復蘇中具有更多優(yōu)點。若血紅蛋白(Hb)68g100L或血細胞比容(HCT)20 ,或有肺、腦水腫的存在,應減少平衡液用量,適當加用血漿、白蛋白、右旋糖酐和代血漿比例。第26頁,共45頁,20

14、22年,5月20日,11點33分,星期四422 補多少:總量取決休克的程度、失液量、血液動力學狀態(tài),心、肺、腎功能,微循環(huán)現狀及傷員對液體復蘇的反應。重度休克,1530分鐘內可注入1 0002 000ml平衡液,總量為估計丟失量的23倍。第27頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四理由:由于容量血管擴大,動靜脈短路開放,毛細血管和細胞膜通透性增加,體液重新分布,血液在微循環(huán)中淤滯,損傷區(qū)滯留有大量血液和其他體液,使有效循環(huán)血量銳減。輸入液體中約有23沒有加入有效循環(huán)中而是進入第三間隙。根據傳統(tǒng)“丟多少、補多少”的原則常常難以糾正休克,更新的原則應是“需多少、補多少”。第28

15、頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四若血細胞比容25 或血紅蛋白60gL時,應輸全血。若無把握,可“先快后慢”,將估計需要補液量的一半于前8小時快速輸入,后根據血壓、脈率、脈壓差、末梢循環(huán)狀態(tài)、皮膚色澤、皮溫、尿量、CVP等指標再做調節(jié)。第29頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四推薦應用“休克指數” 。 來估計失液量并指導補液。成年男性休克指數正常值為0.540.021;若休克指數1,丟失液量血容量的14,即血容量的13,即2000ml;若休克指數2或血壓測為0,丟失液體血容量12,即2 5003 000ml。第30頁,共45頁,2022年,5月20

16、日,11點33分,星期四一般來說,休克指數越大,丟失體液越多,休克越嚴重,補液的量和速度也相應加大。休克指數適用于低血容量性休克、創(chuàng)傷性休克的評估。在有大批傷員情況下,可將休克指數1作為優(yōu)先救治傷員的指標。在補液速度的調整上:若休克指數2,或血壓為0,如果液體可迅速補充上,且無傷口創(chuàng)面的活躍性出血,休克指數就可在數小時內從2下降到70歲和15歲,調節(jié)補液速度時必須把年齡因素考慮進去。第36頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四(4)病種因素 :病種不同,補液的量和速度應有區(qū)別。四肢傷失血性休克,補液量可適當多些、快些;而單純顱腦傷,輸液不僅不能多、不能快,而且總入量出量。(

17、5)傷情階段:同為創(chuàng)傷性休克,早期補液量可適當大些,速度可快些,但在休克完全糾正后,機體應激狀態(tài)得到改善,組織間水分回到血管,增加了心臟負擔,補液速度不僅應慢下來,而且總入量應出量。第37頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四5 酸堿失衡調節(jié)可通過血氣分析來判別酸堿失衡。嚴重創(chuàng)傷中最常見有代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒及混合復雜性酸堿失衡。51 代謝性酸中毒:創(chuàng)傷中最常見,原因包括失血失液過多、血壓低、微循環(huán)障礙、組織缺血、低氧、無氧代謝增強、乳酸增多而呈代謝性酸中毒。嚴重代謝性酸中毒是傷害機體的大敵。特別是pH90 ;若pH72,即使應用了rFV I1 a,也難以制止出血。

18、第38頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四處理:首要是加大量加快補液速度,改善微循環(huán),減少無氧代謝,提高組織血流灌注,減少因缺氧產生的乳酸的量。如果pH720,則應果斷補5碳酸氫鈉;如果pH725,就無需補堿,僅靠快速補液就可糾酸、改善微循環(huán)、糾正休克。過度補堿對病人弊大利小,最好呈“略酸勿堿”狀態(tài),即pH 730735。時間也不宜過久,24小時為限,過久,適得其反。第39頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四52 呼吸性酸中毒 :在創(chuàng)傷中酸堿失衡中發(fā)生率僅次于前者。原因包括胸部損傷、肺挫傷、大量胸水、氣胸、氣道阻塞、通氣障礙或同時兼有氧彌散受阻。表現

19、在PaO 60mmHg的高碳酸血癥。通氣障礙導致低氧血癥,嚴重者可引起急性缺氧性損害,特別是致腦、心、腎、腸受損。處理上,尋找解決引起呼吸性酸中毒的原因,如氣胸行胸腔閉式引流,氣道阻塞者氣管插管疏通氣道,痰塊結痂的吸出痰塊,氣道痙攣者解痙平喘;同時應用呼吸機加強通氣,將過多的CO2排出。第40頁,共45頁,2022年,5月20日,11點33分,星期四應注意呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒是兩種原因引起的酸血癥,病因不同,處理方法也不同,呼吸性酸中毒需用呼吸機將過多CO2排出,而代謝性酸中毒則是改善微循環(huán),減少組織乏氧代謝,阻止乳酸產生,必要時應用碳酸氫鈉中和。相比之下,呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒在創(chuàng)傷中出現要少,不再贅述。第41頁,共45頁,2022年,5月20日

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