2022血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑在心力衰竭患者中應(yīng)用的中國專家共識（全文）

1、 家共識(全文) 心衰患病率為1.3%,即我國約有心衰患者1370 萬例2。20世紀(jì)80 年代末以來血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑angiotensin converting enzyme 血分?jǐn)?shù)降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)的基本方案1。但心衰的5 年死亡率仍居高不下，可達(dá)50% 物為沙庫巴曲纈沙坦(商品名：諾欣妥?),是由腦啡肽酶抑制劑沙庫巴 曲和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)纈沙坦組成的復(fù)方制劑。 低慢性HFrEF患者的心血管死亡和/或心衰住院風(fēng)險5?；谠撗芯?， 治療中，均對沙庫巴曲纈沙坦進(jìn)行了I 類推薦1,

2、6,7,但均是推薦沙 庫巴曲纈沙坦替代ACEI/ARB,以進(jìn)一步降低心衰的發(fā)病率及死亡率。隨 ，尤其是沙庫巴曲纈沙坦治療急性失代償性心 衰(acute decompensated heart failure,ADHF)住院患者研究結(jié)果 的發(fā)布，2019年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)心衰聯(lián)盟專家共識8和2019 年美國心臟病學(xué)會(ACC)專家共識決策路徑9均對沙庫巴曲纈沙坦 在心衰中的應(yīng)用做出了修訂，指出對于新發(fā) HFrEF 或慢性HFrEF 失代償 的住院患者，可考慮優(yōu)選沙庫巴曲纈沙坦進(jìn)行治療。2021年美國ACC 更新的優(yōu)化心衰治療專家共識決策路徑更是直接推薦對于新診斷的C 期 HFrEF患者，

3、優(yōu)選沙庫巴曲纈沙坦進(jìn)行治療10。2021年 ESC心衰指 南推薦沙庫巴曲纈沙坦替代ACEI以減少HFrEF 患者的心血管事件(I類 推薦) 11。地使用沙庫巴曲纈沙坦，中華 員會組織相關(guān)專家，基 參考相關(guān)指南，結(jié)合我國國情及臨床實(shí)踐，撰 性、不同類型心衰患 沙庫巴曲纈沙坦的藥理學(xué)特性一、結(jié)構(gòu)陰離子、纈沙坦陰離子、鈉陽離子和水 速率相近，保障在體內(nèi)同步發(fā)揮作用12,13。inangiotensinaldosteronesystemRAAS 維化，進(jìn)而導(dǎo)致心肌重構(gòu)14。ACEI/ARB可抑制RAAS活性，改善血 預(yù)后15。纈沙坦則可通過選擇性阻斷血管緊張素1型受體(AT1R), 放，進(jìn)而改善心衰的

4、癥狀和預(yù)后5,16。 鈉肽(A - type natriuretic peptide,ANP) 、B 型利鈉肽(B - type natriuretic peptide,BNP )和C 型利鈉肽(C -type natriuretic peptide, CNP)。利鈉肽系統(tǒng)是心衰調(diào)節(jié)機(jī)制中的關(guān)鍵組成部分17,可激活膜 guanosine monophosphate,cGMP)轉(zhuǎn)化，使第二信使cGMP 濃度增 后判斷和指導(dǎo)藥物治療 18。 、內(nèi)皮素-1在內(nèi)的多種肽類19,抑制腦啡肽酶可上調(diào)上述物質(zhì)的濃 度。腦啡肽酶在降解利鈉肽的同時還可降解血管緊張素20,21,單 ,22。 管活性肽增強(qiáng)血管舒張

5、 壓利鈉/利尿1 交感神經(jīng)活性! 醛固酮分泌非活性片段改善心臟重構(gòu)心肌纖維化! 沙庫巴曲纈沙坦沙庫巴曲(AHU377,前體藥物)BQ(NEP抑制劑) (肝臟分泌)事Ang 押制血管收縮血壓f交感神經(jīng)活性 t醛固酮分泌t心肌肥厚 t水鈉潴留 t纈沙坦 (一)HFrEF 癥狀和/或體征、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)45%),隨機(jī)接受沙庫巴曲纈沙坦(200mg,每日2 次)或纈 沙坦(160 mg,每日2 次)治療，主要終點(diǎn)是心血管死亡和總心衰住院 的復(fù)合終點(diǎn)，中位隨訪35 個月29。結(jié)果顯示，與纈沙坦組比較，沙 庫巴曲纈沙坦組患

6、者主要終點(diǎn)事件風(fēng)險有降低趨勢(RR=0.87,95%CI 0.751.01,P=0.06),特定亞組患者有臨床獲益，如在LVEF 較低( +急性心衰就診)風(fēng)險(RR=0.86,95%CI0.750.99)以及總心衰惡化事件(總心衰住院+急性心衰就診)風(fēng)險(RR=0.84,95%CI0.730.95), (三)射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰(heart failure with mildly reduced ejection fraction,HFmrEF)1.患者特征：2021 年 ESC心衰指南首次將LVEF41%49%的心衰患 者歸類為HFmrEF6。國外多項(xiàng)注冊研究顯示， HFmrEF 患者占心

7、衰 患者的13%24%30,31,我國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果為16%23% 26, 合并冠狀動脈疾病的比例較高(50%60%),而合并心房顫動和非心臟 合并癥的比例較低，但死亡率低于HFrEF,接近HFpEF11,32,33。ESC巴曲纈沙坦用于治療HFmrEF,以降低患 者的住院率和死亡率(b) 11。 3.證據(jù)來源：PARAGON-HF 研究亦納入了部分LVEF45%49%的 事件風(fēng)險29 。PARADIGM -HF 和 PARAGON-HF 研究的聯(lián)合數(shù)據(jù)分 (一)心衰合并CKD 化、液體及酸堿平衡改變等35。臨床上，心衰合并CKD十分常見。 HFrEF和 HFpEF 患者中估算的腎小球?yàn)V過率

8、(eGFR)60ml-min-1-1.73m-2 的比例分別為51%和55%36。而在CKD 患者中， 合并最多的是冠心病(18.22%),其次是心衰(16.02%)37。心衰 D 沙庫巴曲纈沙坦替代ACEI/ARB,應(yīng)小劑量啟用，逐步滴定，需定期監(jiān)測 惡化，避免同時使用腎臟毒性藥物。對于CKD45 期(未透析)的患者 m 50%或終末期腎病)發(fā)生率較低(HR=0.63,95%CI0.420.95),eGFR年平均下降值較低(-1.61ml-min-11.73m-2比-2.04mlmin-1 1.73m-2)38 。PARAGON-HF 研究納入了2341 例(48 .8%)HFpEF合并CK

9、D(eGFR60mlmin-1 1.73m-2)的患者。事后分析顯示，與纈沙坦組比較，沙庫巴曲纈沙坦組患者腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件(eGFR下降幅 度50%、終末期腎病或腎衰竭死亡)風(fēng)險較低(HR=0.50,95%CI 0.330.77),eGFR 年平均下降值較低(-2.0ml-min-11.73m-2比-2.7 ml-min-11.73 m-2) 39。(二)心衰合并室性心律失常 猝死，后者50%75%與快速性室性心律失常有關(guān)。室性心動過速(室速) 室速 發(fā)病率為30%80%。 心律失常藥物等),同時進(jìn)行抗心衰治療。對于HFrEF合并室性心律失常 那普利進(jìn)一步降低慢性HFrEF患者猝死風(fēng)險(HR=

10、0.8,95%CI 0.720.89)41。西班牙一項(xiàng)研究納入120 例安裝植入型心臟復(fù)律除 沙庫巴曲纈沙坦顯著降低非持續(xù)性室速發(fā)作次數(shù)(P0.002),顯著減少 持續(xù)性室速和除顫器放電事件(P0.02)和每小時室性早搏數(shù)(P0.000 3),增加雙心室起搏百分比(P0.02)42。(三)心衰合并高血壓 5。(四)心衰合并心肌梗死 者住院期間心衰發(fā)生率13%46。與未發(fā)生心衰的心肌梗死患者比較， 發(fā)生心衰患者的死亡風(fēng)險更高47。 全或肺淤血癥狀等),推薦盡早啟動ACEI治療，如患者不耐受，也可考 動脈血運(yùn)重建)的效果更為顯著(HR=0.83,95%CI0.750.92)48。PARADISEM

11、I群 入組212 例患者)?；颊唠S機(jī)接受沙庫巴曲纈沙坦(200mg,每日2 次 ) 或雷米普利(5 mg,每日2 次)治療。主要終點(diǎn)是心血管死亡、首次心 95%CI0.781.04,P=0.17),當(dāng)主要終點(diǎn)計入復(fù)發(fā)心衰事件后(即首發(fā) (HR=0.79,95%CI0.650.97)。亞組分析顯示，65歲或接受了PCI 目前沙庫巴曲纈沙坦有50mg(沙庫巴曲24mg,纈沙坦26mg)、 100mg(沙庫巴曲49mg,纈沙坦51mg)以及200mg(沙庫巴曲97 mg,纈沙坦103 mg)3種劑型。量1,50:起始劑量選擇需個體化，根據(jù)國內(nèi)心衰患者 以下人群推薦50mg、每日2 次起始：(1)新診

12、斷的心衰患者;(2)服用過ACEI/ARB的患者;(3)既往使用低劑量或中等劑量的ACEImgdACEIARB0mg/d 纈沙坦 或同等劑量的ARB);(4)收縮壓100mmHg(1mmHg=0 . 133kPa) 且110mmHg的患者、重度腎功能不全(eGFR30 mlmin-1 1.73 m-2)的患者、中度肝功能不全(Child-PughB級)的患者和年齡75 以下人群可考慮從25 mg、每日2 次起始：(1)收縮壓90 mmHg 且10mg/d 依那普利或同等劑量的 ACEI)/ARB(160 mg/d 纈沙坦或同等劑量的ARB)的患者。2.藥物滴定1,10:使用沙庫巴曲纈沙坦的過程

13、中，需監(jiān)測血壓、 電解質(zhì)和腎功能如患者可耐受則每24 周倍增1次直至達(dá)到200 mg、 曲纈沙坦前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI36h,因?yàn)槟X啡肽酶抑制劑和ACEI 血癥、肌酐升高、血壓下降收縮壓95 mmHg或出現(xiàn)低血壓相關(guān)癥狀(如頭暈),則建議調(diào)整合并用藥，下調(diào)沙庫巴曲纈沙坦劑量甚至?xí)簳r (eGFR30 mlmin-11.73m-2)的患者，規(guī)律透析治療者除外;(2)腎動脈狹窄的患者;(3)血容量不足的患者;(4)收縮壓100mmHg 3.禁忌證： (1)有血管神經(jīng)性水腫病史;(2)妊娠和哺乳期婦女;(3)重度肝功能不全(Child - Pugh C 級),膽汁性肝硬化和膽汁淤積;(4)對本品活性成分(沙庫巴曲、纈沙坦)或任何輔料過敏。1.隨訪的意義：定期隨訪可提高患者的藥物依從性、改善預(yù)后51。 院內(nèi)、外管理可提高患者的生活質(zhì) 量、降低再住院率 52。(1)隨訪頻率：隨訪過程中應(yīng)隨時調(diào)整、滴 定藥物劑量，以達(dá)到最大耐受量或目標(biāo)劑量。根據(jù)患者情況制定隨訪頻 損期，在此期間死亡率和再 住院率高達(dá)1 5 % 和30%,因此有必要適當(dāng)增加隨訪頻率。若患者病情不 容 ：隨訪時應(yīng)監(jiān)測癥狀、NYHA心功能分級、血壓、心率、心律、體重、 尿量、肺部啰音、腎功能和電解質(zhì)1。必要時也可通過監(jiān)測生物標(biāo)志 物預(yù)測心衰事件