推薦精選常見血液病急性白血病的MICM分型和預(yù)后

1、急性白血病的急性白血病的micm分型和預(yù)后分型和預(yù)后1 白血病的概念白血病的概念2 白血病的概念白血病的概念 分化障礙分化障礙 增殖失控增殖失控 原始和幼稚細胞增生累積原始和幼稚細胞增生累積 凋亡受阻凋亡受阻 浸潤其它器官和組織浸潤其它器官和組織原始和幼稚細胞（白血病細胞）原始和幼稚細胞（白血病細胞） 3 白血病的概念白血病的概念臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 正常造血受到抑制：乏力、面色蒼白、發(fā)正常造血受到抑制：乏力、面色蒼白、發(fā)熱、出血熱、出血 浸潤：肝脾淋巴結(jié)腫大、皮膚、中樞神經(jīng)浸潤：肝脾淋巴結(jié)腫大、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等浸潤系統(tǒng)等浸潤4 急性白血病分型急性白血病分型5 世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織(w

2、ho)aml分類分類 伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常aml aml伴有伴有 t(8;21)(q22;q22),(aml1/eto) aml伴有骨髓異常嗜酸粒細胞，伴有骨髓異常嗜酸粒細胞，inv(16)(p13;q22)或或t(16;16) (p13;q22),(cbf/myh11) aplaml伴有伴有t(15;17)(q22;q12),(pml/rar)及變異型及變異型 aml伴有伴有11q23(mll)異常異常 伴有多系病態(tài)造血伴有多系病態(tài)造血aml 繼發(fā)于繼發(fā)于mds或或mds/mpd 無先期無先期mds或或mds/mpd 治療相關(guān)性治療相關(guān)性aml和和mds 烷化劑相關(guān)型烷化

3、劑相關(guān)型 拓撲異構(gòu)酶拓撲異構(gòu)酶抑制劑相關(guān)型抑制劑相關(guān)型(某些可為淋巴細胞型某些可為淋巴細胞型) 其他型其他型 世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織(who)aml分類分類6 不另做分類的不另做分類的aml aml 微分化型微分化型 aml 無成熟型無成熟型 aml 有成熟型有成熟型 急性粒單核細胞白血病急性粒單核細胞白血病 急性原始單核細胞急性原始單核細胞 / 急性單核細胞白血病急性單核細胞白血病 急性紅白血?。t系急性紅白血?。t系 / 粒單核系和純紅系白血?。┝魏讼岛图兗t系白血?。?急性巨核細胞白血病急性巨核細胞白血病 急性嗜堿粒細胞白血病急性嗜堿粒細胞白血病 急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化急性全髓增殖

4、癥伴骨髓纖維化 髓系肉瘤髓系肉瘤 aml: 急性髓系白血??；急性髓系白血??； apl: 急性早幼粒細胞白血病急性早幼粒細胞白血病 mds: 骨髓增生異常綜合征；骨髓增生異常綜合征； mpd:骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病 7 aml: who分類的特點分類的特點 與與fab分類的區(qū)別分類的區(qū)別 1. who分類綜合白血病形態(tài)學(xué)、免疫表型、分類綜合白血病形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)和患者臨床特征作為分類診斷標準，遺傳學(xué)和患者臨床特征作為分類診斷標準，盡可能使每一亞類盡可能使每一亞類 成為具有不同實驗、成為具有不同實驗、臨床、預(yù)后特點的特定病種。臨床、預(yù)后特點的特定病種。 而而fab分類是簡單的形態(tài)學(xué)分

5、類。分類是簡單的形態(tài)學(xué)分類。 2. who分類中診斷分類中診斷aml的血或骨髓原始細的血或骨髓原始細胞下限從胞下限從fab的的30%，降為，降為20%。 8 造血系統(tǒng)疾病常用的診斷方法形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué)(morphology) : : 免疫學(xué)免疫學(xué)(immunology ) ：細胞遺傳學(xué)細胞遺傳學(xué)(cytogenetics) ： 染色體核型分析、熒光標記探針的原位雜交(fish)分子生物學(xué)分子生物學(xué)(molecular) ：(pcr、rt-pcr) （ dna測序）micm9 細胞學(xué)細胞學(xué)- -骨髓涂片骨髓涂片 細胞形態(tài)保存完好，各系、各階段細胞分辨較容易 可能會出現(xiàn)干抽或稀釋，影響診斷 不能觀察骨

6、髓組織的結(jié)構(gòu)及其全貌。 不易察覺早期的腫瘤細胞浸潤。細胞學(xué)細胞學(xué)- -骨髓涂片骨髓涂片形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué) m10 組織學(xué)組織學(xué)- -骨髓活檢骨髓活檢常規(guī)做he染色和網(wǎng)織纖維染色及hge染色?？梢詫毎芏?、組織結(jié)構(gòu)、造血成分的比例及分化情況和間質(zhì)情況等進行評估，不存在標本稀釋問題。腫瘤、骨髓纖維化、特別是骨髓增生性疾病的診斷非常重要。細胞形態(tài)沒有細胞涂片保存好。組織學(xué)組織學(xué)- -骨髓活檢骨髓活檢形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué) m11 鞘液流動室鞘液流動室免疫學(xué)免疫學(xué) i-流式細胞學(xué)流式細胞學(xué)12 光散射檢測原理光散射檢測原理freqfluorescencefals sensorfluorescence detecto

7、r免疫學(xué)免疫學(xué) i-流式細胞學(xué)流式細胞學(xué)13 外周血白細胞分類外周血白細胞分類免疫學(xué)免疫學(xué) i-流式細胞學(xué)流式細胞學(xué)14 正常正常bm細胞的圖形（細胞的圖形（cd45/ssc）免疫學(xué)免疫學(xué) i-流式細胞學(xué)流式細胞學(xué)r8r8：幼稚細胞群，正常骨髓中此群細胞數(shù)量極低或空缺幼稚細胞群，正常骨髓中此群細胞數(shù)量極低或空缺15 正常骨髓細胞的流式分布正常骨髓細胞的流式分布1：淋巴細胞區(qū)2：中晚幼粒細胞區(qū)3：單核細胞區(qū)4：原始幼稚細胞區(qū)5：嗜酸細胞區(qū)6：有核紅細胞、或 細胞碎片區(qū)免疫學(xué)免疫學(xué) i-流式細胞學(xué)流式細胞學(xué)16 正常正常/白血病細胞免疫標志特點白血病細胞免疫標志特點干祖（原始細胞）：干祖（原始細胞

8、）：cd34、cd117、hla-dr、cd38。髓系：髓系：cd13、cd33、mpo、cd11b、cd16、cd64； 分化抗原：cd14、cd15。t系：系：cd3、cd5、cd7，分化抗原：cd4、cd8。b系：系：cd10、cd19、cd22、cd79a；分化抗原：cd20。免疫學(xué)免疫學(xué) i-流式細胞學(xué)流式細胞學(xué)大多數(shù)情況下, b細胞系淋巴瘤cd19、cd20陽性，分化早期cd20陰性，cd10、cd34陽性；分化晚期cd5、cd23陽性17 特征性表型特征性表型 成熟成熟b淋巴細胞淋巴細胞：cd10（-），cd20（+）； 單核細胞單核細胞：cd14（+）； t淋巴細胞淋巴細胞：

9、cd3（+）； aml-m3特點特點：符合髓系：cd13、cd33均(+)；淋系（cd3、cd20等）為陰性；單核系（cd14）為陰性；原始細胞標記（ cd34、cd117、hla-dr、 cd11b、cd38）為陰性。免疫學(xué)免疫學(xué) i-流式細胞學(xué)流式細胞學(xué)18 各系發(fā)育特征各系發(fā)育特征泛b標志：cd19，hla-dr，ccd79a/cd22；幼稚b標志：cd34，tdt，cd10；成熟b標志：cd23，cd5。泛t：cd2，cd5，cd7,ccd3；幼稚t：cd34，tdt，cd1a，cd4/8；成熟t：cd3，cd4，cd8。全單核細胞標志：cd33，cd13，hla-dr；幼稚單核細胞標

10、志：cd34，cd117；成熟單核細胞標志：cd14，cd64。全粒細胞標志：cd13，cd33，cmpo；幼稚粒細胞標志：cd34，cd117，hla-dr；成熟粒細胞標志：cd15，cd11b，cd10，cd64。t-all特點：1. 幼稚t細胞數(shù)量增多：cd34+，tdt+；2. 泛t標志丟失；3. cd4/8雙陽或cd4/8單陽。免疫學(xué)免疫學(xué) i-流式細胞學(xué)流式細胞學(xué)19 診斷白血病主要標志診斷白血病主要標志：b-all: cd34，hla-dr， cd19， cd10+/-，ccd79at-all: cd34， ccd3，cd38， cd7， cd2+/-， cd5+/-aml: c

11、d34+， cd117+，cd33+，cd13+，cmpo+m3: cd34（-）， hla-dr（-），淋系（-），單核（-）m2: cd19+，t(8, 21)m4/m5: cd14+m6: glya+， cd71+m7: iib/iiia(cd41/cd61)+免疫學(xué)免疫學(xué) i-流式細胞學(xué)流式細胞學(xué)20 雙表型急性白血病診斷的積分系統(tǒng)雙表型急性白血病診斷的積分系統(tǒng)白血病免疫分型的積分系統(tǒng)：白血病免疫分型的積分系統(tǒng)：0.5分分：髓系cd14、cd15、cd64；b淋巴系tdt、cd24；t淋巴系tdt、cd7、cd1a。1分：分：髓系cd13、cd33、cd117、cd65；b淋巴系cd1

12、9、cd20、cd10；t淋巴系cd2、cd5、cd8、cd10。2分：分：髓系mpo；b淋巴系ccd79a、ccd22、cigm；t淋巴系c/mcd3、抗tcr。免疫學(xué)免疫學(xué) i-流式細胞學(xué)流式細胞學(xué)21 惡性前體與外周（成熟）惡性前體與外周（成熟）淋巴細胞疾病的鑒別淋巴細胞疾病的鑒別免疫學(xué)免疫學(xué) i-流式細胞學(xué)流式細胞學(xué)22 細胞遺傳學(xué)細胞遺傳學(xué)c23 等的急性白血病預(yù)后不好等的急性白血病預(yù)后不好細胞遺傳學(xué)細胞遺傳學(xué)c24 aml的遺傳學(xué)異常單一異常：單一異常：45%2種異常：種異常：55%-5/5q-；-7/7q-；8；-y；+11；+13；+21; +223q26； del(9q)t(

13、6;9)； t(9;22)等等急性髓系白血病（aml）異質(zhì)性較高，大約55%的aml患者可檢出各種染色體異常，染色體具有獨立的預(yù)后價值。約40-50%的aml患者染色體核型正常，需通過基因檢測進一步分層。t(8;21)10%t(15;17)8%inv(16)/t(16;16)5-10%11q23異常3-5%25 aml常見分子異常n engl j med. 2012;366(12):1079-89. 與aml相關(guān)聯(lián)的基因甚多，97.3%的aml患者至少有一種基因突變。26 1. aml1/eap(1)2. aml1/eto(1)3. aml1/mds1(2)4. bcr/abl(4)5. cb

14、f/myh11(8)6. dek/can(1)7. dupmll(5)8. e2a/hlf(3)9. e2a/pbx1(2)10. fip1l1/pdgfr(4)11. mll/af10(18)12. mll/af17(1)13. mll/af1p(4)14. mll/af1q(4)15. mll/af4(12)16. mll/af6(4)17. mll/af9(8)18. mll/afx(4)19. mll/ell(8)20. mll/enl(4)21. npm/alk(1)22. npm/mlf1(1)23. npm/rar(2)24. plzf/rar(2)25. pml/rar(5)2

15、6. set/can(1)27. sil/tal1(1)28. tel/abl(2)29. tel/aml1(2)30. tel/pdgfr(1)31. tls/erg(5)分子生物學(xué)分子生物學(xué)m27 n 治療后白血病緩解（用形態(tài)學(xué)方法檢測不出，其治療后白血病緩解（用形態(tài)學(xué)方法檢測不出，其它部位也無腫瘤浸潤），但用更敏感的技術(shù)仍可它部位也無腫瘤浸潤），但用更敏感的技術(shù)仍可檢測到白血病細胞，稱為微小殘留腫瘤（檢測到白血病細胞，稱為微小殘留腫瘤（mrdmrd）n 檢測檢測mrd mrd 的方法主要包括流式細胞分析技術(shù)的方法主要包括流式細胞分析技術(shù)（fcmfcm）或基因定量或熒光標記的原位雜交技術(shù)）

16、或基因定量或熒光標記的原位雜交技術(shù)（fishfish）微小殘留白血?。ㄎ⑿埩舭籽。╩rd)mrd)28 用流式細胞技術(shù)檢查出急性淋巴細胞白血病，即使用流式細胞技術(shù)檢查出急性淋巴細胞白血病，即使只有只有0.01%, 0.01%, 均復(fù)發(fā)；而對均復(fù)發(fā)；而對amlaml，95% 95% 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) pml-rara pml-rara 陽性的陽性的aplapl，如反復(fù)檢測出，如反復(fù)檢測出pml-pml-rararara，即使僅有，即使僅有 1010-4-6-4-6，幾乎都復(fù)發(fā)，需要積極，幾乎都復(fù)發(fā)，需要積極處理處理 aml1-eto aml1-eto 基因，如持續(xù)基因，如持續(xù)1010-4-4，復(fù)發(fā)率

17、較低，不，復(fù)發(fā)率較低，不需要太強烈的治療需要太強烈的治療29 aml規(guī)范診治流程30 aml預(yù)后因素年齡60歲此前有mds或mpn病史治療相關(guān)性/繼發(fā)性aml高白細胞(100109/l)合并cns-l伴有預(yù)后差的染色體核型或分子學(xué)標志誘導(dǎo)化療2療程未達完全緩解(cr，再評估指征)31 中國診療指南32 amlaml危險分層指標危險分層指標 高危險高危險:33 amlaml危險分層指標危險分層指標 低危險低危險aml : 染色體正常且無染色體正常且無flt3-itd基因突變，但有基因突變，但有npm1+及及idh1或或idh2突變者突變者 無無c-kit基因突變及基因突變及-y的的 t(8;21

18、)(q22;q22)/aml1-runx1(aml1-eto)aml、inv(16)(p13q22)/ t(16;16)(p13;q22)/cbf-myh11 aml 中等危險中等危險aml：不符合以上：不符合以上34 aml患者染色體核型正常染色體核型異常中危低危高危45%55%aml 11種基因突變篩查 flt3-itd基因突變同時合并以下指標至少一種：tet2、dnmt3a、 mll-ptd突變或+8染色體異常 無flt3-itd突變，但有tet2、asxl1、phf6和/或mll-ptd突變。 染色體正常且無flt3-itd基因突變，但有npm1+及idh1或idh2 突變者的預(yù)后最好 無基因突變者 無kit基因突變的t(8;21)/aml1-eto+或inv16/cbfb-myh11+aml。精細分層流程35 預(yù)后等級細胞遺傳及分子異常10年總生存率（os）治療方向低危組t（8；21）/inv（16）/t（16；16）染色體異常及npm1或者孤立cebpa突變伴