布氏桿菌病的診斷與治療參考課件

1、布氏桿菌病的診斷與治療1 2022/10/6布氏桿菌病的診斷與治療1 2概述布魯氏菌病（Brucellosis簡(jiǎn)稱(chēng)布?。?，是由布魯氏菌引起的急性或慢性的人獸共患傳染病廣泛分布于世界各地目前在我國(guó)人畜中仍有存在全國(guó)受布魯氏桿菌病威脅的人口約有3.5億現(xiàn)有布氏桿菌病患者30萬(wàn)50萬(wàn)年新增病例數(shù)為50006000例每年實(shí)際新發(fā)患者2.5萬(wàn)3萬(wàn)例屬于乙類(lèi)傳染病，有一定地方性國(guó)際上列為二類(lèi)生物恐怖戰(zhàn)劑群體感染后難凈化根除2 2022/10/6概述布魯氏菌?。˙rucellosis簡(jiǎn)稱(chēng)布?。?，是由布魯氏病原體1887年，英國(guó)軍醫(yī)Bruce從馬爾他島死于“馬爾他熱”的英國(guó)駐軍士兵的脾臟中分得羊種布氏菌(Br

2、melitensis)布魯氏菌屬（Brucella) 包括6個(gè)種19個(gè)生物型。即：羊種布氏菌（Br melitensis) 1、2、3型牛種布氏菌（Br abortus) 1、2、3、4、5、6、7、9型豬種布氏菌（Br suis) 1、2、3、4、5型沙漠森林野鼠種布氏菌（Br neotomae)綿羊附睪種布氏菌（Br ovis)犬種布氏菌（Br canis)3 2022/10/6病原體1887年，英國(guó)軍醫(yī)Bruce從馬爾他島死于“馬爾他熱流行病學(xué)傳染源 主要是患病動(dòng)物和帶菌動(dòng)物與人類(lèi)感染主要的傳染源是羊、牛及豬，其次是犬感染途徑 主要經(jīng)消化道感染其次是損傷的皮膚、黏膜和交配感染也可通過(guò)吸血

3、昆蟲(chóng)的叮咬而感染。人類(lèi)布病主要是由于接觸帶含有病原菌的各種污染物及食品，經(jīng)消化道、呼吸道等感染。4 2022/10/6流行病學(xué)傳染源 4 2022流行病學(xué)易感動(dòng)物 60多種家畜、家禽和野生動(dòng)物是其宿主羊、牛、豬最易感其次是水牛等，雞、鴨等也感染性成熟動(dòng)物較幼齡動(dòng)物易感職業(yè)病養(yǎng)殖、屠宰、皮毛乳肉加工的從業(yè)人員、實(shí)驗(yàn)室工作人員等人類(lèi)病后可獲得一定免疫力，不同種之間有交叉免疫，再次感染發(fā)生者有27%。5 2022/10/6流行病學(xué)易感動(dòng)物5 2022/人傳人感染？人傳人罕見(jiàn)，急性期菌血癥以及各種分泌物中也能夠排出布氏桿菌而傳播值得注意現(xiàn)象主要是羊種布氏菌感染以散發(fā)性發(fā)病為主接觸傳播不是主要方式人傳人

4、的途徑性傳播，多見(jiàn)男傳女母乳傳播垂直傳播（胎盤(pán)）接觸傳播（排泄物和血液）其他傳播方式（骨髓移植、器官移植、輸血等）6 2022/10/6人傳人感染？人傳人罕見(jiàn)，急性期菌血癥以及各種分泌物中也能夠排7 2022/10/67 2022/10/2發(fā)病機(jī)制感染過(guò)程的形成及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，取決于布氏菌侵入途徑、菌量、菌型、毒力和人體的生理狀態(tài)感染過(guò)程大致分為五個(gè)階段淋巴源性遷徙階段；菌血癥階段；多發(fā)性病灶形成階段；慢性布病階段；慢性纖維化階段8 2022/10/6發(fā)病機(jī)制感染過(guò)程的形成及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，取決于布氏菌侵入途徑、1、淋巴源性遷徙階段布氏菌沿淋巴管轉(zhuǎn)移到相應(yīng)淋巴結(jié)，常缺乏顯著的淋巴管病變。淋巴結(jié)可

5、見(jiàn)到增生性炎癥，最后形成肉芽腫為特點(diǎn)的淋巴結(jié)炎。細(xì)菌被吞噬細(xì)胞吞噬，布氏菌在胞內(nèi)生存并大量繁殖，淋巴結(jié)成為布氏菌的貯存地，以此形成原發(fā)病灶9 2022/10/61、淋巴源性遷徙階段布氏菌沿淋巴管轉(zhuǎn)移到相應(yīng)淋巴結(jié)，常缺乏顯2、菌血癥階段布氏菌在原發(fā)病灶大量繁殖病原體血行播散超過(guò)細(xì)胞的吞噬反應(yīng)能力敗血癥，釋放內(nèi)毒素釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì)，局部組織炎癥，變性壞死10 2022/10/62、菌血癥階段布氏菌在原發(fā)病灶大量繁殖10 3、多發(fā)性病灶形成階段細(xì)菌隨血流到達(dá)全身實(shí)質(zhì)臟器，多發(fā)性病灶或轉(zhuǎn)移病灶布氏菌主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)寄生，富有網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的臟器，如肝、脾、淋巴結(jié)，骨髓等均可受累，病變復(fù)雜。1

6、1 2022/10/63、多發(fā)性病灶形成階段細(xì)菌隨血流到達(dá)全身實(shí)質(zhì)臟器，多發(fā)性病灶4、慢性布病階段肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)布氏菌繼續(xù)繁殖，破壞代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素等物質(zhì)不斷進(jìn)入血流毒血癥反復(fù)發(fā)作，機(jī)體致敏12 2022/10/64、慢性布病階段肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)布氏菌繼續(xù)繁殖，破壞12 5、慢性纖維化階段部分病人，體內(nèi)布氏菌雖被殺滅、感染過(guò)程停止，但仍可出現(xiàn)纖維化而形成的瘢痕性改變，以及由此而產(chǎn)生的殘余癥狀，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。13 2022/10/65、慢性纖維化階段部分病人，體內(nèi)布氏菌雖被殺滅、感染過(guò)程停止臨床癥狀和體征潛伏期：13周，平均為2周。前驅(qū)期癥狀：多數(shù)病例發(fā)病緩慢，發(fā)病急驟者約占10%。起病緩慢者

7、前驅(qū)期癥狀類(lèi)似重感冒，起病急劇者一般沒(méi)有前驅(qū)期癥狀。經(jīng)口感染者常見(jiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。14 2022/10/6臨床癥狀和體征潛伏期：13周，平均為2周。14 主要癥狀發(fā)熱常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一，可見(jiàn)于各期病人，常伴有寒戰(zhàn)，關(guān)節(jié)肌肉痛、頭痛、食欲減退以及大量出汗等癥狀。熱型不一，變化多樣。在抗生素普遍應(yīng)用之前，波狀熱是典型的熱型。波與波之間短者3-5天，長(zhǎng)者數(shù)周。近年來(lái)波狀熱型已較少見(jiàn)。高熱時(shí)，一般神志清醒，甚至自覺(jué)尚好，但體溫下降時(shí)自覺(jué)癥狀增多，并加劇，這種高熱與病況相矛盾的現(xiàn)象為布病所特有。15 2022/10/6主要癥狀發(fā)熱常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一，可見(jiàn)于各期病人，常伴有寒戰(zhàn)，主要癥狀多汗、乏力多汗為主要癥

8、狀之一急性期患者為甚。特別是晚上增多。不同于一般發(fā)熱疾病，嚴(yán)重出汗使患者感到緊張、煩燥，甚至影響睡眠。體溫下降時(shí)更為明顯，?？蓾裢敢卵潱罅砍龊箍梢詫?dǎo)致虛脫。可見(jiàn)于所有患者尤以慢性期患者為甚自覺(jué)疲乏無(wú)力，能吃不愛(ài)動(dòng)，故有人將此病稱(chēng)為“懶漢病”“爬床病”。16 2022/10/6主要癥狀多汗、乏力多汗為主要癥狀之一16 骨關(guān)節(jié)、肌肉疼痛等癥狀急慢性布病患者都可以發(fā)生骨關(guān)節(jié)與肌肉疼痛。急性期呈游走性，主要在大關(guān)節(jié)，疼痛劇烈。慢性期局限于某一部位以骶、骼、膝、肩、肘、踝等處常見(jiàn)常因勞累或氣候變化而加重。頭痛、腦膜刺激癥狀、眼眶內(nèi)痛和眼球脹痛。神經(jīng)痛：腰骶神經(jīng)、肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng)急性期可有嚴(yán)重的毒血癥

9、狀食欲不振，腹瀉，便秘；血小板減少；慢性期可有精神抑郁、表情淡漠，失眠，煩燥畏寒喜暖，四肢發(fā)冷，陽(yáng)萎，遺精，自覺(jué)手足發(fā)熱17 2022/10/6骨關(guān)節(jié)、肌肉疼痛等癥狀急慢性布病患者都可以發(fā)生骨關(guān)節(jié)與肌肉疼主要體征皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑淋巴結(jié)腫大：淋巴結(jié)炎，化膿骨關(guān)節(jié)變化：關(guān)節(jié)腫大，關(guān)節(jié)粘連，膿腫肝脾腫大，黃疸軟組織腫脹：筋膜、健膜、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周?chē)M織及肌肉腫脹。18 2022/10/6主要體征皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑18 各系統(tǒng)損害呼吸系統(tǒng)急性期可發(fā)生支氣管炎、支氣管肺炎。消化系統(tǒng)胃和十二指腸分泌功能降低，胃酸、消化酶、胰島素減少。泌尿生殖系統(tǒng)男性睪丸、附睪炎，多為單側(cè)充血水腫。女

10、性可發(fā)生乳腺炎、輸卵管炎、卵巢炎、子宮內(nèi)膜炎等。也可發(fā)生腎臟損害。心血管系統(tǒng)心臟血管損害以慢性患者多見(jiàn)。急性期可以有心內(nèi)膜炎也可發(fā)生心肌炎、心律不齊，動(dòng)、靜脈炎等。19 2022/10/6各系統(tǒng)損害呼吸系統(tǒng)19 202各系統(tǒng)損害骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)大關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，脊椎病變，骨骼病變。軟組織纖維組織炎和膿腫。神經(jīng)系統(tǒng)腦膜炎、腦炎和脊髓炎；神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎；植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。感覺(jué)器官眼視網(wǎng)膜血栓性靜脈炎、視神經(jīng)炎和視神經(jīng)萎縮；聽(tīng)力減退等。20 2022/10/6各系統(tǒng)損害骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)20 20近年布病的臨床特點(diǎn)多為輕型經(jīng)過(guò)，不典型病例較常見(jiàn)。以隱性感染或慢性感染病人居多。發(fā)病率低，疾病持續(xù)時(shí)間比較短。臨

11、床特點(diǎn)：發(fā)熱期短，高熱患者明顯減少，中毒癥狀輕微肝脾腫大，關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼等明顯體征減少周?chē)窠?jīng)的損害明顯減輕神經(jīng)叢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害很少發(fā)現(xiàn)生殖器官損害的發(fā)生率顯著減少絕大部分病例的試管凝集試驗(yàn)是低效價(jià)，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性者也大大減少。 21 2022/10/6近年布病的臨床特點(diǎn)多為輕型經(jīng)過(guò)，不典型病例較常見(jiàn)。21 病例1女性患者，63歲，居住丹陽(yáng)3月來(lái)無(wú)明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38-39予“左氧氟沙星、青霉素”3-5天治療后患者體溫可降至正常9天前再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭痛體重下降約10公斤6個(gè)月前有宰羊史血培養(yǎng)布氏桿菌陽(yáng)性22 2022/10/6病例1女性患者，63歲，居住丹陽(yáng)22 病

12、例2患者男性，52歲，因“反復(fù)發(fā)熱八月余，頭痛兩周”入院八月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，平均體溫38-39，最高達(dá)40以上，伴畏寒、多汗、游走性大關(guān)節(jié)痛當(dāng)?shù)夭椴际暇蹇贵w為陽(yáng)性，滴度：1:400。診斷為“布氏菌病”，予以“土霉素”、“左氧氟沙星”、“地塞米松”等治療。仍反復(fù)發(fā)熱，近兩周感頭部陣發(fā)性抽痛，持續(xù)數(shù)秒鐘自行緩解腦脊液檢查：無(wú)色透明腦脊液，潘氏試驗(yàn)弱陽(yáng)性，細(xì)胞計(jì)數(shù)24/mm3，中度粒細(xì)胞為主。以宰羊賣(mài)羊肉為生，且宰殺羊羔主要來(lái)自于內(nèi)蒙古地區(qū)。其妻2月后，檢查抗體陽(yáng)性，也診斷為布氏桿菌病。23 2022/10/6病例2患者男性，52歲，因“反復(fù)發(fā)熱八月余，頭痛兩周”入院2病例3患者男性，

13、58歲，因“間斷發(fā)熱二月余”入院。2月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.4C，伴畏寒當(dāng)?shù)蒯t(yī)院白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.6x109/L ，中性粒細(xì)胞57.6% ；血紅蛋白136g/L； 血小板計(jì)數(shù)207x109/L予抗感染退熱等體溫恢復(fù)正常。3月再次出現(xiàn)發(fā)熱，抗感染治療后體溫又正常。入院前一周有出現(xiàn)體溫異常，擬“發(fā)熱待查”收住院。入院后體溫正常，實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。診斷：偽熱血培養(yǎng)：布魯菌屬24 2022/10/6病例3患者男性，58歲，因“間斷發(fā)熱二月余”入院。24 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血色素和紅細(xì)胞：慢性期或有并發(fā)癥存在時(shí)，有輕至中度低色素性貧血。白細(xì)胞：可略低，急性期淋巴細(xì)胞高于正常者占56%，慢

14、性期占60%。血沉：血沉增快，以急性期發(fā)熱患者更為顯著。肝功能：可出現(xiàn)各種異常改變，但無(wú)特異性。25 2022/10/6實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)25 2022病原學(xué)檢查病原分離：檢出布氏菌抗體檢查試驗(yàn)?zāi)囼?yàn)：1:100（+）以上補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：1:10 （+）以上抗人球蛋白試驗(yàn)：1:400（+）以上虎紅平板凝集試驗(yàn)：陽(yáng)性(50%)凝集：診斷符合率為95.92%皮內(nèi)變態(tài)反應(yīng)：布氏菌素皮試后24、48小時(shí)分別各觀察一次，皮膚紅腫范圍有一次在22cm以上（或4cm2及以上）26 2022/10/6病原學(xué)檢查病原分離：檢出布氏菌26 人布病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、流行病學(xué)史：密切接觸家畜、野生動(dòng)物、畜產(chǎn)品、布魯氏菌培養(yǎng)等

15、或生活在疫區(qū)內(nèi)的居民。2、臨床癥狀和體征應(yīng)排除其他疑似疾病。3、實(shí)驗(yàn)檢查病原分離試管凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)、虎紅平板試驗(yàn)。凡具備1、2和第3項(xiàng)中的任何一項(xiàng)檢查陽(yáng)性即可確定為布病病人。對(duì)已確診的慢性布病病人和接種過(guò)菌苗的人，應(yīng)以臨床癥狀為主要依據(jù)，血清學(xué)試驗(yàn)效價(jià)高低，皮變反應(yīng)僅供參考。27 2022/10/6人布病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、流行病學(xué)史：27 臨床分期急性期發(fā)病3個(gè)月以?xún)?nèi)，凡有高熱者有明顯其他癥狀，體征(包括慢性患者急性發(fā)作)并出現(xiàn)較高的血清學(xué)陽(yáng)性反應(yīng)者。亞急性期發(fā)病在36個(gè)月，凡有低熱和有其他癥狀，體征(即有慢性炎癥存在)，并出現(xiàn)血清學(xué)陽(yáng)性反應(yīng)或皮膚變態(tài)試驗(yàn)陽(yáng)性者。慢性期發(fā)病6

16、個(gè)月以上，體溫正常，有布病癥狀或體征，并出現(xiàn)血清學(xué)陽(yáng)性反應(yīng)或皮膚變態(tài)試驗(yàn)陽(yáng)性者。如果在急性期或亞急性期已確診的病人，體溫正常但仍有癥狀或體征，血清學(xué)檢查陽(yáng)性也應(yīng)視為慢性期病人。殘余期體溫正常，癥狀、體征較固定或功能障礙往往因氣候變化，勞累過(guò)度而加重者。28 2022/10/6臨床分期急性期28 2022/鑒別診斷急性期應(yīng)與下列疾病鑒別風(fēng)濕熱傷寒與副傷寒肺與淋巴結(jié)核敗血癥瘧疾慢性期應(yīng)與下列疾病鑒別風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎結(jié)核性關(guān)節(jié)病睪丸與附睪結(jié)核老年性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)官能癥29 2022/10/6鑒別診斷急性期應(yīng)與下列疾病鑒別29 與風(fēng)濕病的鑒別布病侵犯大關(guān)節(jié)，風(fēng)濕病侵犯小關(guān)節(jié)。風(fēng)濕病紅細(xì)胞沉降率加速，中性白細(xì)胞

17、增多，心臟瓣膜常見(jiàn)。布病淋巴結(jié)和肝脾綜合征常見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查風(fēng)濕病抗“O”試驗(yàn)為陽(yáng)性布病特異性檢驗(yàn)為陽(yáng)性30 2022/10/6與風(fēng)濕病的鑒別布病侵犯大關(guān)節(jié)，風(fēng)濕病侵犯小關(guān)節(jié)。30 與傷寒、副傷寒的鑒別布病急性期與傷寒混淆。傷寒起病急，高熱，神昏譫語(yǔ)，煩燥不安實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)傷寒為肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，傷寒菌培養(yǎng)陽(yáng)性；布病特異性檢驗(yàn)為陽(yáng)性。31 2022/10/6與傷寒、副傷寒的鑒別布病急性期與傷寒混淆。31 布病與結(jié)核的鑒別結(jié)核病人消瘦，蒼白或頰部潮紅比較顯著。結(jié)核病很少有肝脾腫大。代償失調(diào)的結(jié)核病人血沉一定增快痰內(nèi)查到結(jié)核桿菌胸部X線(xiàn)的檢查對(duì)肺結(jié)核常有著決定性意義。布病沒(méi)有結(jié)核病所特有的心動(dòng)過(guò)速。結(jié)核病

18、與布病都可以有淋巴腫大的表現(xiàn)：淋巴結(jié)核多粘連成塊，破潰流膿形成瘺道有瘢痕布病性淋巴腺炎很少有破潰發(fā)生32 2022/10/6布病與結(jié)核的鑒別結(jié)核病人消瘦，蒼白或頰部潮紅比較顯著。32 與敗血癥鑒別敗血癥中毒癥狀嚴(yán)重，大多發(fā)生高熱，呈馳張熱者居多。嚴(yán)重病例可有中毒性腦病神志改變、甚至出現(xiàn)昏迷或休克常有化膿性傳染病灶敗血癥患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)多增高，以中性粒細(xì)胞增高顯著患者可有進(jìn)行性貧血；血培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)其他病原菌。布病高熱時(shí)神志清楚，甚少譫妄。布病患者多白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。 33 2022/10/6與敗血癥鑒別敗血癥中毒癥狀嚴(yán)重，大多發(fā)生高熱，呈馳張熱者居多與瘧疾、化膿性關(guān)節(jié)炎鑒別布病發(fā)病時(shí)沒(méi)有瘧疾發(fā)作時(shí)的那種有規(guī)律性的熱型。沒(méi)有觀察到瘧疾象布病那樣，運(yùn)動(dòng)器官及生殖器官的損害。末稍血涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)?；撽P(guān)節(jié)炎常查到原發(fā)感染灶，關(guān)節(jié)腫脹疼痛嚴(yán)重，關(guān)節(jié)積液為膿性且不易吸 收。34 2022/10/6與瘧疾、化膿性關(guān)節(jié)炎鑒別布病發(fā)病時(shí)沒(méi)有瘧疾發(fā)作時(shí)的那種有規(guī)律病程與預(yù)后病程以3-12個(gè)月居多。治療及時(shí)，措施得力，預(yù)