心臟聽診診斷學課件

1、四、心臟聽診 陜西中醫(yī)學院診斷學教研室 張淑珍心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院1四、心臟聽診心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院1 聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。心臟聽診?？色@得極重要的資料，作為診斷的有力根據(jù)，例如，在心尖部聽到典型的舒張期隆隆樣雜音，二尖瓣狹窄的診斷即可確立。因此，醫(yī)學生應(yīng)用心體驗，反復實踐，逐步掌握這項臨床基本功。（一）概述心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院2 聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。心臟聽診常可1.掌握第1、2心音產(chǎn)生機理、鑒別。 了解其增強、減弱的意義2.熟悉雜音的產(chǎn)生機理、臨床意義。掌握聽 診要點，并能辨別收縮與舒張期雜音。3.熟悉常見心律失常的聽診特

2、點教學目的與要求：心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院31.掌握第1、2心音產(chǎn)生機理、鑒別。教學目的與要求：心臟聽診聽診體位 平臥位 坐位 側(cè)臥位聽診體位：平臥位心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院4聽診體位聽診體位：平臥位心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院4聽診體位： 坐位心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院5聽診體位：心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院5（二）心臟瓣膜聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2.肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。3.主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間。4.主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3助間。5.三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。21345心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院6（二

3、）心臟瓣膜聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即左側(cè)第5肋間（三）心臟聽診的規(guī)范順序21345心尖部 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院7（三）心臟聽診的規(guī)范順序21345心尖部 肺動脈瓣1、心率： 2、心律：3、心音：4、額外心音：5、雜音：6、心包摩擦音：（四）聽診內(nèi)容心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院8（四）聽診內(nèi)容心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院81、心率指每分鐘心搏的次數(shù)。檢查時以聽診器在心尖部聽取第一心音計數(shù)。正常人心率范圍為60一100次/min成人心率超過100次/min ，嬰幼兒心率超過150次min ，稱為心動過速。心率低于60次min稱為心動過

4、緩。陣發(fā)性心動過速：心率超過160/min病態(tài)竇房結(jié)綜合征：竇性心律低于40次/min心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院91、心率指每分鐘心搏的次數(shù)。檢查時以聽診器在心尖部聽取第一心2、心律指心臟跳動的節(jié)律異常節(jié)律：（1）竇性心律不齊:呼吸性和非呼吸性（2）心房顫動：心律絕對不規(guī)則； 第一心音強弱不等； 脈搏短絀。 房顫常見于二尖瓣狹窄、冠心病、 甲狀腺功能亢進等。（3）早搏：在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出 現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院102、心律指心臟跳動的節(jié)律心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院103、心音（1）正常心音：心音有四個，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音(S1)，第二心音(S

5、2),第三心音(S3)和第四心音(S4)。通常只能聽到S1和S2，在某些健康兒童和青少年也可聽到S3，S4一般聽不到，如能聽到多為病理性.心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院113、心音（1）正常心音：心音有四個，按出現(xiàn)的先后命名為第一心第一心音出現(xiàn)在心室等容收縮期，標志著心室收縮期的開始。S1產(chǎn)生機制主要心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動而產(chǎn)生。第一心音聽診的特點：音調(diào)較低(55-58Hz)；強度較響；性質(zhì)較鈍；歷時較長(持續(xù)約0.1s)；與心尖搏動同時出現(xiàn)；心尖部聽診最清晰。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院12第一心音出現(xiàn)在心室等容收縮期，標志著心室收縮期的開始。S1第二心音聽診出

6、現(xiàn)在心室的等容舒張期，標志著心室舒張期開始。一般認為主要是由于心室舒張開始時主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動所產(chǎn)生。S2有兩個主要成分： A2、P2第二心音聽診的特點：音調(diào)較高(62Hz)；強度較S1為低；性質(zhì)較S1清脆；歷時較短(0.08s)；在心尖搏動之后出現(xiàn)；心底部聽診最清楚。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院13第二心音聽診出現(xiàn)在心室的等容舒張期，標志著心室舒張期開始。第一二心音機制第一心音出于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動而產(chǎn)生。第二心音由主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動所產(chǎn)生。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院14第一二心音機制第一心音出于心室收縮開始，

7、二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)S1 、S2心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院15S1 、S2心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院15第三心音出現(xiàn)在心室舒張早期快速充盈期，第二心音之后0.12一0.18s。S3的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時，血流沖擊心室壁引起室壁、瓣膜乳頭肌和腱索振動所致。第三心音聽診的特點：音調(diào)低(50Hz) ；強度弱；性質(zhì)重濁而低鈍；持續(xù)時間短(0.04s) ；心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰，仰臥位或左側(cè)臥在呼氣末較清楚；抬高下肢使增強，坐位或立位時減弱至消失； 心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院16第三心音出現(xiàn)在心室舒張早期快速充盈期，第二心音之后0.12S3聽診的特點心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院17S3聽診的特點心

8、臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院17第四心音出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)，一般認為S4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān)。但正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動，人耳聽不到。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院18第四心音出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)第四心音S4聽診特點是低調(diào)、沉濁、很弱，在S1之前。聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院19第四心音S4聽診特點是低調(diào)、沉濁、很弱，在S1之前。聽診部位標志機制：瓣膜起源學說特 點音調(diào)強度性質(zhì)歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆

9、較短0.08s之后心底部S3心室舒張早期S2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末,抬高下肢S4S1之前（收縮期前）0.10s心房收縮震動 低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院20標志機制：瓣膜起源學說特 點音調(diào)強度性質(zhì)歷時心尖搏動最第一心音與第二心音的區(qū)別A:從聽診特點區(qū)別B:S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短。C:當心尖部難以區(qū)分S1和S2時：D:在復雜的心律失常時：心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院21第一心音與第二心音的區(qū)別A:從聽診特點區(qū)別心臟聽診診斷學陜西（2）心音改變及其臨床意義心音強度改變

10、心音性質(zhì)改變心音分裂心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院22（2）心音改變及其臨床意義心音強度改變心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)心音強度改變心音強度改變的影響因素：心外因素、心臟因素 第一心音改變：影響S1的主要因素有： 心肌收縮力與收縮速率 心室充盈情況 瓣膜位置 瓣膜完整性與活動性等。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院23心音強度改變心音強度改變的影響因素：心外因素、心臟因素心臟S1增強：二尖瓣狹窄:S1高調(diào)而清脆,稱拍擊性S1高熱、貧血、甲亢完全性房室傳導阻滯（大炮音）S1減弱二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄、P-R間期延長心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1強弱不等房顫完全性房室傳導阻滯（大炮音）

11、多發(fā)性室早心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院24S1增強：心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院24第二心音強度改變影響S2強度的主要因素是主動脈、肺動脈內(nèi)壓力，半月瓣的完整性和彈性等。S2兩個主要成分，即主動脈瓣成分(A2)和肺動脈瓣成分(P2)，通常P2在肺動脈瓣聽診區(qū)最清晰，A2在主動脈瓣區(qū)聽診最清晰。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院25第二心音強度改變影響S2強度的主要因素是主動脈、肺動脈內(nèi)壓力S2 = A2 + P2S2增強原理：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加A2增強：高血壓、動脈粥樣硬化P2增強：肺心病、左向右分流的先心病， 二尖瓣狹窄，左心衰等。S2減弱原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少 瓣膜關(guān)閉不全、低血

12、壓A2減弱：主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全P2減弱：肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院26S2 = A2 + P2心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院26第一二心音強度同時改變 S1、S2同時增強：見于心臟活動增強時，如勞動、情緒激動、貧血等。胸壁薄者，心音聽診清晰有力、但并非心音增強。S1、S2同時減弱：見心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌嚴重受損和休克等循環(huán)衰竭時。心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫等。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院27第一二心音強度同時改變 S1、S2同時增強：見于心臟活動增強心音性質(zhì)的改變鐘擺律：心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時間幾乎相等

13、，兩個心音強弱相等，間隔均勻,有如鐘擺的滴答聲音，故稱鐘擺律。胎心律：若同時有心動過速，心率120次min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律。臨床意義：主要由于心肌有嚴重病變常見于重癥心肌炎、大面積急性心肌梗死。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院28心音性質(zhì)的改變鐘擺律：心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音分裂在生理情況下，心室收縮時二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉并不完全同步。三尖瓣關(guān)閉約遲于二尖瓣0.02一0.03s。心室舒張時主動脈瓣與肺動脈瓣的關(guān)閉也不完全同步，肺動脈瓣關(guān)閉約遲于主動脈瓣0.03s。如在某些情況下，這種差別增大，在聽診時出現(xiàn)一個心音分成兩個部分的現(xiàn)象，稱為心音分裂。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院2

14、9心音分裂在生理情況下，心室收縮時二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉并不完全第一心音分裂S1分裂：二、三尖瓣關(guān)閉明顯不同步 （0.03S）所致。在生理情況下，只有少數(shù)兒童和青年可聽到S1分裂。在病理情況下： 電活動延遲見于右束支傳導阻滯； 機械延遲見于右心衰竭、肺動脈高壓。 二尖瓣狹窄和左房粘液瘤，二尖瓣關(guān)閉 延遲。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院30第一心音分裂S1分裂：二、三尖瓣關(guān)閉明顯不同步 第一心音分裂心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院31第一心音分裂心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院31第二心音分裂由主、肺動脈瓣關(guān)閉明顯不同步（0.035s）所致。生理性分裂通常分裂（P2落后于A2）右室射血延長完右肺動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄

15、左室射血縮短二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院32第二心音分裂由主、肺動脈瓣關(guān)閉明顯不同步（0.035s）所固定分裂（不受呼吸影響）房間隔缺損反常分裂（逆分裂，即A2落后于P2） 與呼吸有關(guān)：完左主動脈瓣狹窄重度高血壓第二心音分裂心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院33固定分裂（不受呼吸影響）第二心音分裂心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學4、額外心音指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。大多數(shù)是一個附加音，構(gòu)成三音律；少數(shù)為兩個附加音，構(gòu)成四音律，由病理性S3和或S4與原有的S1、S2構(gòu)成的三音律或四音律。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院344、額外心音指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音

16、。大多額外心音分類舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音 人工起搏音 人工瓣膜音心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院35額外心音分類舒張期額外心音收縮期額外心音醫(yī)源性額外心音心臟聽舒張期額外心音：奔馬律奔馬律的概念：奔馬律的分類： 舒張早期奔馬律 舒張晚期奔馬律 重疊型奔馬律心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院36舒張期額外心音：奔馬律奔馬律的概念：心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)舒張早期奔馬律：為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早時期，聽診時在S2之后，故通常稱為舒張早期奔馬律。是病理性S3心音，故又稱S3奔馬律。舒張早期奔馬律產(chǎn)生的機制一般認為是

17、由于舒張期心室負荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張早期心房血液快速注入心室時，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致，故也稱室性奔馬律。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院37舒張早期奔馬律：為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早時舒張早期奔馬律與生理性第三心音A.舒張早期奔馬律出現(xiàn)在有嚴重器質(zhì)性心臟病的病人，而生理性S3出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童和青少年多見；B.舒張早期奔馬律出現(xiàn)于心率較快，常在100次min以上時，生理性S3多出現(xiàn)在心率低于100次min時；C.舒張早期奔馬律不受體位影響，生理性S3于坐位或立位時消失；D.生理性S3距S2較近，聲音較低。舒張早期奔馬律的額外心音距S2較遠

18、，3個心音間隔大致相等，聲音較響。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院38舒張早期奔馬律與生理性第三心音A.舒張早期奔馬律出現(xiàn)在有嚴重舒張早期奔馬律聽診特點A.音調(diào)較低；B.強度較弱；C.其額外心音出現(xiàn)在舒張期即S2后，D.聽診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣；E.呼吸的影響。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院39舒張早期奔馬律聽診特點A.音調(diào)較低；心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學舒張早期奔馬律意義從臨床角度看，舒張早期奔馬律反映左室功能低下，左室舒張期容量負荷過重，心肌功能嚴重障礙。故認為奔馬律是一個嚴重的征候，預(yù)后不良。它的消失也是病情好轉(zhuǎn)的標志之一。常見于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、擴

19、張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病以及左向右分流量比較大的先天性心臟病。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院40舒張早期奔馬律意義從臨床角度看，舒張早期奔馬律反映左室功能低舒張晚期奔馬律臨床意義由于發(fā)生較晚，在收縮期開始之前即S1前0.1s，故常稱為收縮期前奔馬律.由于它實際上是由病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。反映心室舒張末期壓力負荷過重，室壁順應(yīng)性降低，多見于壓力負荷過重引起心室肥厚的心臟??；也可見于心肌受損出現(xiàn)的心肌順應(yīng)性下降等疾病。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院41舒張晚期奔馬律臨床意義由于發(fā)生較晚，在收縮期開始之前即S1前舒張晚期奔馬律聽診特點A.音調(diào)較低；B.強

20、度較弱；C.額外心音距S2較遠，距S1近；D.聽診最清晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)(如來自右房者則在胸骨左緣3、4肋間)；E.呼吸的影響：呼氣末最響(如來自右房者則在吸氣末加強)。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院42舒張晚期奔馬律聽診特點A.音調(diào)較低；B.強度較弱；C.額外心重疊型奔馬律當舒張早期奔馬律與舒張晚期奔馬律同時存在，由心率增快時相互重疊，稱為重疊型奔馬律。常見于左或右心衰竭伴心動過速時，也可見于風濕熱伴有PR間期延長及心動過速的病人。四音律，火車頭奔馬律，聽診呈“kele-da-la”。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院43重疊型奔馬律當舒張早期奔馬律與舒張晚期奔馬律同時存在，由心率開瓣音又稱二尖瓣開

21、放拍擊音。它是在二尖瓣狹窄時，第二心音后(0.07s)出現(xiàn)的一個高調(diào)而清脆的額外音，開瓣音產(chǎn)生的機制是在舒張早期，血液自左房快速經(jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度又突然停止，引起瓣葉張帆式振動，產(chǎn)生拍擊樣聲音。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院44開瓣音又稱二尖瓣開放拍擊音。它是在二尖瓣狹窄時，第二心音后(開瓣音聽診特點A.音調(diào)較高；B.響亮、清脆、短促，呈拍擊樣；C.聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)；D.呼氣時增強。此音具有重要臨床意義，見于二尖瓣狹窄為主的病變。常用來作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。聽到開瓣音提示輕、中度狹窄，瓣膜彈性和活動性較好。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院4

22、5開瓣音聽診特點A.音調(diào)較高；心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院45心包叩擊音指縮窄性心包炎時，在S2后約0.09-0.12s出現(xiàn)的一個較響的短促聲音。其產(chǎn)生機制系心包增厚、粘連，使心室舒張受限，在心室快速充盈時，心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止，使室壁振動產(chǎn)生的聲音。此音可在心前區(qū)聽到，心尖部和胸骨下段左緣最清晰，主要見于縮窄性心包炎，也可見于慢性心包滲液，心包增厚、粘連等。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院46心包叩擊音指縮窄性心包炎時，在S2后約0.09-0.12s出腫瘤撲落音心房粘液瘤時，在S2后0.080.12秒出現(xiàn)的類似開瓣音的聲響，但音調(diào)較低，隨體位改變。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院47腫瘤撲落音心

23、房粘液瘤時，在S2后0.080.12秒出現(xiàn)的類收縮期額外心音收縮早期噴射音：為高頻、爆裂樣的聲音，短促、尖銳而清脆。出現(xiàn)于收縮早期，即S1后約0.05一0.07s。產(chǎn)生機制： A.主、肺動脈擴張 B.主、肺動脈阻力增高 C.半月瓣狹窄 心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院48收縮期額外心音收縮早期噴射音：為高頻、爆裂樣的聲音，短促、收縮早期噴射音心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院49收縮早期噴射音心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院49分類： A.肺動脈收縮早期噴射音：胸骨左緣2、3肋間最響，不向心尖部傳導，呼氣時增強，吸氣時減弱或消失。 見于肺動脈高壓，原發(fā)性肺動脈擴張，輕、中度肺動脈狹窄，房缺、室缺等。 B.主動脈收

24、縮早期噴射音：胸骨右緣2、3肋間最響，可傳導到心尖部，不受呼吸影響。 見于高血壓，主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，主動脈擴張等。 心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院50分類：心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院50收縮中、晚期喀喇音喀喇音出現(xiàn)于S1后0.08s者稱收縮中期喀喇音，0.08s以上稱收縮晚期喀喇音。聽診的特點是高調(diào)、較強、短促，如關(guān)門落鎖之Ka-Ta聲；最響部位在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)；隨體位改變而變化,即某一體位可聽到，改變體位可能消失。臨床意義：二尖瓣脫垂。伴收縮期雜音時稱二尖瓣脫垂綜合征。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院51心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院51二尖瓣脫垂心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院52二尖瓣脫垂心臟聽診診

25、斷學陜西中醫(yī)學院525、雜 音 是在正常心音以外出現(xiàn)的一種具有不同頻率、不同強度、持續(xù)時間較長的夾雜聲音。可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音 。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院535、雜 音 是在正常心音以外出現(xiàn)的一種具有不同頻率、不同強度 層流和湍流 血液在血管內(nèi)流動的方式可分為層流和湍流兩類。在層流的情況下，液體每個質(zhì)點的流動方向都一致，與血管的長軸平行；但各質(zhì)點的流速不相同，在血管軸心處流速最快，越靠近管壁，流速越慢。層流狀態(tài)下的血流不發(fā)出聲音。 心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院54 （1）雜音產(chǎn)生機制 正常血流呈層流狀態(tài)，層流狀態(tài)下的血流不發(fā)出聲音，當層流變?yōu)橥牧鳑_擊心室壁、血管壁、瓣膜、腱索等，

26、使之發(fā)生振動即可產(chǎn)生雜音。血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關(guān)閉不全心腔或大血管間有異常的通道心腔內(nèi)有漂浮物大血管瘤樣擴張心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院55（1）雜音產(chǎn)生機制 正常血流呈層流狀態(tài)，層流狀態(tài)下雜音產(chǎn)生機理 心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院56雜音產(chǎn)生機理 心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院56聽診雜音應(yīng)全神貫注、 仔細分辨、 分析有序。心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院57聽診雜音心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院57（2）雜音的特性與聽診要點最響的部位傳導方向雜音發(fā)生的時間雜音的性質(zhì)強度與形態(tài)雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系 心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院58（2）雜音的特性與聽診要點最響的部位心臟聽診診斷學陜

27、西中醫(yī)學雜音的特性與聽診要點最響的部位往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)二尖瓣病變主動脈瓣區(qū)主動脈瓣病變肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音室間隔缺損心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院59雜音的特性與聽診要點最響的部位心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院雜音的特性與聽診要點傳導方向二尖瓣關(guān)閉不全左腋下及左肩胛下主動脈瓣狹窄頸部主動脈瓣關(guān)閉不全心尖部肺動脈瓣關(guān)閉不全胸骨左緣第3肋間較局限的雜音：二尖瓣狹窄無傳導肺動脈瓣狹窄、室間隔缺損等雜音無傳導心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院60雜音的特性與聽診要點傳導方向心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院6雜音的特性與聽診要點雜音發(fā)生的時間首先識別S1與S2此點對判斷瓣膜病變

28、的性質(zhì)有重要意義收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雙期雜音：早期、中期、晚期、全期： MS：舒張中晚期 MR：全收縮期心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院61雜音的特性與聽診要點雜音發(fā)生的時間心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)雜音的特性與聽診要點雜音的性質(zhì)主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)（聲波的頻率）音調(diào)（柔和、粗糙）功能性雜音往往柔和器質(zhì)性雜音往往粗糙音色吹風樣、隆隆樣、雷鳴樣、機器樣噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院62雜音的特性與聽診要點雜音的性質(zhì)心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院雜音的特性與聽診要點強度與形態(tài)雜音的強度即雜音的響度影響雜音強度的因素強度：Levine

29、 6級分級法用于收縮期舒張期不分級，也可分為輕、中、重心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院63雜音的特性與聽診要點強度與形態(tài)心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院雜音的特性與聽診要點心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院64雜音的特性與聽診要點心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院64雜音的特性與聽診要點雜音的形態(tài)是指在心動周期中雜音強度的變化規(guī)律用心音圖記錄類型：遞增型：二尖瓣狹窄遞減型：主動脈瓣關(guān)閉不全遞增遞減型：菱形，主動脈瓣狹窄連續(xù)型：高峰在S2處，下一個S1前消失：一貫型：二尖瓣關(guān)閉不全心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院65雜音的特性與聽診要點雜音的形態(tài)心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院6雜音的特性與聽診要點雜音的形態(tài)心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院

30、66雜音的特性與聽診要點雜音的形態(tài)心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院6雜音的特性與聽診要點 雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系體位左側(cè)臥位-MS 坐位前傾-AR 呼吸深吸氣（回心血量增加）：Valsava 動作：運動使雜音增強心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院67雜音的特性與聽診要點 雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系心臟（3）雜音的臨床意義有重要價值，但并非必備條件功能性雜音與器質(zhì)性雜音功能性雜音生理性雜音無害性雜音相對性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）器質(zhì)性雜音收縮期雜音與舒張期雜音心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院68（3）雜音的臨床意義有重要價值，但并非必備條件心臟聽診診斷學收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別

31、要點鑒別點生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見不定部位肺動脈瓣區(qū)、心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風樣粗糙吹風樣、高調(diào)持續(xù)時間短促較長、常全收縮期強度一般3/6級以下一般3/6級以上震顫無3/6級以上常伴有傳導局限、傳導不遠傳導遠而廣心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院69收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點鑒別點生理性器質(zhì)性年齡兒收縮期雜音的臨床意義二尖瓣區(qū)功能性：運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點：柔和、吹風樣、短促、2/6級、局限相對性：左室擴大引起相對關(guān)閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴心病器質(zhì)性：風濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點：粗糙、吹風樣、高調(diào)、全收縮期、3/6級以上、向腋下傳導心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院

32、70收縮期雜音的臨床意義二尖瓣區(qū)心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院70主動脈瓣區(qū)器質(zhì)性：主動脈瓣狹窄特點：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導相對性：升主動脈擴張高血壓動脈粥樣硬化特點：A2增強、雜音柔和收縮期雜音的臨床意義心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院71主動脈瓣區(qū)收縮期雜音的臨床意義心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院7 肺動脈瓣區(qū)生理性：尤多見于兒童及青少年特點：柔和、吹風樣、短促、2/6級以下相對性：肺動脈瓣相對性狹窄見于：房間隔缺損、二尖瓣狹窄特點：時間較短，較柔和，伴P2增強亢進器質(zhì)性：肺動脈瓣狹窄特點:P2減弱、噴射性 響亮、粗糙、常有震顫、36級以上。收縮期雜音的臨床意義心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)學院72 肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音的臨床意義心臟聽診診斷學陜西中醫(yī)收縮期雜音的臨床意義三尖瓣區(qū)相對性：右室擴大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全特點：柔和、吹風樣、短促、3/6級以下 吸氣