急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義培訓(xùn)課件

1、急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義為什么要進(jìn)行危險(xiǎn)分層評估？2急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義為什么要進(jìn)行危險(xiǎn)分層評估？2急性冠脈綜合征GRACE評分及其ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)記物特征，發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)差異很大二分法危險(xiǎn)分層（如正常或升高的肌鈣蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏?zhǔn)確性不夠危險(xiǎn)分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物)ACS患者為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層評估？“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment mo

2、re appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，并且用戶友好的危險(xiǎn)分層工具以提供更準(zhǔn)確的預(yù)后信息和指導(dǎo)治療Fox KA, et al. BMJ 2006;333:1091.3急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)記物特征，發(fā)生嚴(yán)重心以實(shí)為鏡，盡知風(fēng)險(xiǎn)GRACE危險(xiǎn)分層4急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義以實(shí)為鏡，盡知風(fēng)險(xiǎn)GRACE危險(xiǎn)分層4急性冠脈綜合征GR什么是GRACE評分？GRACE評分基于GRACE研究

3、制定危險(xiǎn)因素來自對住院死亡和出院后6個(gè)月時(shí)死亡具有獨(dú)立預(yù)測能力的因素模型在多項(xiàng)研究中得到印證GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo臨床人群；加拿大ACS登記研究葡萄牙登記研究國際指南推薦GRACE為ACS入院和出院時(shí)以及院外的主要評分工具之一Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.5急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義什么是GRACE評分？GRACE評分基于GRACE研究制定E什么是GRACE研究？目前最大規(guī)模的多國、前瞻性注冊研究；在真實(shí)環(huán)境里，不干涉現(xiàn)有的治療模式，真實(shí)反映醫(yī)生治療決策和病情轉(zhuǎn)歸覆蓋ACS整個(gè)疾病譜進(jìn)行住院期間和6個(gè)月或者更

4、長時(shí)間的隨訪記錄患者地區(qū)分布、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)資料GRACE主研究亞研究 1亞研究 2亞研究3GRACE研究網(wǎng)頁/grace6急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義什么是GRACE研究？目前最大規(guī)模的多國、前瞻性注冊研究；GGRACE研究的進(jìn)程截至2011年3月10日 全球30個(gè)國家 247家醫(yī)院 102,341例ACS患者錄入發(fā)表摘要118篇論文114篇7急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義GRACE研究的進(jìn)程截至2011年3月10日7急性冠脈綜合征GRACE研究的目的 發(fā)現(xiàn)可以提高ACS診療水平的機(jī)遇；對現(xiàn)有治療及診斷策略，以及院內(nèi)，出院后臨床轉(zhuǎn)歸的分析以提高目前的治療水平

5、；為以后的臨床研究提出假設(shè)；傳播科學(xué)結(jié)果為讓更多的醫(yī)生了解診療現(xiàn)狀，提供提高診療水平的依據(jù)。8急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義GRACE研究的目的 發(fā)現(xiàn)可以提高ACS診療水平的機(jī)遇；8急GRACE評分是ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù)9急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義GRACE評分是ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù)9GRACE評分有效預(yù)測患者臨床預(yù)后n=460例冠脈監(jiān)護(hù)病房ACS患者,評估3種ACS危險(xiǎn)評分的預(yù)后價(jià)值de Araujo Goncalves P, et al. Eur Heart J 2005;26:865-72.10急性冠脈綜合征GRACE評分及

6、其臨床意義GRACE評分有效預(yù)測患者臨床預(yù)后n=460例冠脈監(jiān)護(hù)病房AGRACE危險(xiǎn)評分可準(zhǔn)確預(yù)測ACS院內(nèi)臨床結(jié)局GRACE高?；颊叩呐R床結(jié)局更差：院內(nèi)死亡率(13%)顯著高于低危和中?；颊?，C統(tǒng)計(jì)值為0.85死亡或再梗的發(fā)生率(21%)也顯著高于低?；蛑形５幕颊吒呶；颊叩牟涣际录l(fā)生率更高：卒中的發(fā)生率為1.3%卒中或大出血的發(fā)生率為5.1%Heart,2007,93:177-18211急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義GRACE危險(xiǎn)評分可準(zhǔn)確預(yù)測ACS院內(nèi)臨床結(jié)局GRACE高危ACS患者出院后進(jìn)行GRACE危險(xiǎn)評分可準(zhǔn)確預(yù)測遠(yuǎn)期臨床結(jié)局出院后應(yīng)用GRACE評分評估ACS患者的遠(yuǎn)期風(fēng)

7、險(xiǎn)注：C統(tǒng)計(jì)值大于0.7的模型即有臨床應(yīng)用價(jià)值；0.8-0.9之間的模型被認(rèn)為有非常好的預(yù)測/判斷準(zhǔn)確性Am Heart J 2007;153:29235.出院（年）0.51234C統(tǒng)計(jì)值0.810.820.810.810.8012急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義ACS患者出院后進(jìn)行GRACE危險(xiǎn)評分可準(zhǔn)確預(yù)測遠(yuǎn)期臨床結(jié)GRACE最新5年隨訪結(jié)果顯示：GRACE評分可準(zhǔn)確預(yù)測ACS患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)與低?；颊呦啾龋形；颊叩乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)比（HR）為2.14（95%CI 1.63-2.81），高?；颊逪R達(dá)6.36(95%CI 4.95,8.16)低危中危高危European Heart Jo

8、urnal (2010) 31, 27552764Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析（P0.0001）13急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義GRACE最新5年隨訪結(jié)果顯示：GRACE評分可準(zhǔn)確預(yù)測A急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義培訓(xùn)課件應(yīng)當(dāng)在入院起始階段以及隨后臨床診治過程中，用危險(xiǎn)評分工具（如GRACE）給患者做危險(xiǎn)分層評估（IB） 2007 ACC/AHAUA/NSTEMI指南2危險(xiǎn)分層工具，如TIMI積分、GRACE評分或PURSUIT危險(xiǎn)評分，都可在臨床中使用，對可能符合ACS診斷的患者，有助于決定其起始治療策略（IIa B）2007 ESCUA/NSTEMI指南11. Eur Hea

9、rt J. 2007;28(13):1598-660.2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. ESC/ACC/AHA指南指出：ACS患者入院、出院至門診隨訪均應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層評估15急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義應(yīng)當(dāng)在入院起始階段以及隨后臨床診治過程中，用危險(xiǎn)評分工具（如GRACE評分是ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù) 1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7)

10、:e1-e157. 建議入院，出院，門診隨訪均需行GRACE危險(xiǎn)分層16急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義GRACE評分是ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù) GRACE危險(xiǎn)分層高危者更應(yīng)積極抗血小板治療17急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義GRACE危險(xiǎn)分層高危者更應(yīng)積極抗血小板治療17急性冠脈綜GRACE高危是ACS患者1年結(jié)局的強(qiáng)預(yù)測因子GRACE高危是ACS患者1年結(jié)局的強(qiáng)預(yù)測因子加拿大ACS患者1年時(shí)的累積死亡率為8.2%，GRACE評分可很好的預(yù)測院內(nèi)和1年時(shí)死亡，C統(tǒng)計(jì)值分別為0.82和0.79 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1

11、5 16 17 18 19 20低危=1P值0.030.0010.070.0010.060.932.14(1.08-4.25)10.67(5.80-19.61)1.33(0.97-1.82)1.82(1.26-2.64)1.37(1.00-1.88)1.06(0.34-3.32)OR(95%CI)GRACE中危GRACE高危既往MI既往心衰糖尿病院內(nèi)再次血運(yùn)重建1年結(jié)局多變量分析變量Am J Cardiol 2005;96:913916GRACE評分是有力的ACS危險(xiǎn)分層工具，GRACE評分為高危的患者應(yīng)進(jìn)行更為積極的治療18急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義GRACE高危是ACS患者1

12、年結(jié)局的強(qiáng)預(yù)測因子GRACE高危小結(jié)GRACE評分是ACS患者危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療的有效依據(jù)；國際指南推薦在入院，出院，門診均應(yīng)行GRACE危險(xiǎn)分層;GRACE危險(xiǎn)分層高危者更應(yīng)積極抗血小板治療；19急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義小結(jié)19急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義GRACE評分計(jì)算方法1手算記錄各項(xiàng)評分計(jì)算總分對應(yīng)的Y軸數(shù)據(jù)即患者死亡風(fēng)險(xiǎn)20急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義GRACE評分計(jì)算方法1手算記錄各項(xiàng)評分計(jì)算總分對應(yīng)的Y軸BM J. 2006;online,38985.646481.55危險(xiǎn)級別GRACE 評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危108 1403危險(xiǎn)

13、級別GRACE 評分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危88 1188GRACE評分計(jì)算方法2網(wǎng)絡(luò)下載軟件21急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義BM J. 2006;online,38985.646481GRACE評分簡易計(jì)算器快速指引按鍵功能醫(yī)院評分 設(shè)定參數(shù) 用于計(jì)算院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的GRACE評分出院評分 設(shè)定參數(shù) 用于計(jì)算出院死亡風(fēng)險(xiǎn)的GRACE評分肌酐清除率 計(jì)算肌酐清除率男/女 男性或女性重置 清除所有數(shù)據(jù)，開始新病人的計(jì)算單位 Cr單位轉(zhuǎn)換，可則用umol/L（或mg/dl）瀏覽 最后瀏覽所有輸入的參數(shù)開/關(guān) 計(jì)算器開關(guān)清除 清除輸錯(cuò)的數(shù)據(jù)，用于修改參數(shù)輸入 輸入數(shù)據(jù)22急性冠脈綜

14、合征GRACE評分及其臨床意義GRACE評分簡易計(jì)算器快速指引按鍵功能22急性冠脈綜合征G入院時(shí)8項(xiàng)評估指標(biāo)值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級入院時(shí)心臟停搏ST段偏離心肌酶水平升高GRACE評分計(jì)算器可計(jì)算院內(nèi)以及出院6個(gè)月時(shí)死亡以及死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn)出院及門診9項(xiàng)評估指標(biāo)值：年齡心力衰竭史心肌梗死史心率血壓ST段壓低初始血清肌酐心肌酶升高非院內(nèi)PCI史GRACE評分計(jì)算方法3計(jì)算器更加方便可靠23急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義入院時(shí)8項(xiàng)評估指標(biāo)值：GRACE評分計(jì)算器可計(jì)算院內(nèi)以及出院GRACE評分計(jì)算器操作步驟例子：患者男性70歲，因急性發(fā)作胸前區(qū)劇烈疼痛到醫(yī)院急

15、診，就診時(shí)心率120次/分、SBP140mmHg，無心衰表現(xiàn)，CPK高于正常范圍，血清肌酐Cr89umol/L，心電圖檢查ST端壓低，初步診斷為ACS，立即將患者收入心內(nèi)科病房，患者既往無心梗發(fā)作史，按照以下步驟根據(jù)患者病史和急診（或入院）時(shí)情況計(jì)算患者在院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)24急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義GRACE評分計(jì)算器操作步驟例子：24急性冠脈綜合征GRACGRACE評分計(jì)算器操作步驟第一步 打開計(jì)算器開/關(guān) 屏幕顯示“MEDICAL CAL PLS SELECT”，提示選擇計(jì)算公式醫(yī)院評分 U按著計(jì)算院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評分，顯示“GRACE SCORE IN HOSAPITAL”第二步跟隨屏幕提示鍵入患者信息，如果輸錯(cuò)，可按“清除”鍵后重新輸入，每輸入一項(xiàng)后均需按“輸入”鍵。25急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義GRACE評分計(jì)算器操作步驟第一步 打開計(jì)算器25急性GRACE評分計(jì)算器操作步驟屏幕顯示 提示 操作AGE18100 輸入年齡 70 輸入KILLIP CLASS14 輸入KILLIP分級I-IV I 輸入RESTG H-R BPM 40-24026急性冠脈綜合征GRACE評分及其臨床意義GRACE評分計(jì)算器操作步驟屏幕顯示 計(jì)算肌酐清除率WEIGHT