急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合癥課件

1、一、定義：急性肺損傷（acute lung injury,ALI）急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS） 是指由各種非心源性原因所致的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高的臨床綜合征。表現(xiàn)為急性、進(jìn)行性加重的呼吸困難、難治性低氧血癥和肺水腫。 10/6/20221一、定義：急性肺損傷（acute lung injury,A一、定義：ALI和ARDS：不是一種特異性的疾病 是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的復(fù)雜的臨床綜合癥 早期階段為ALI 重度的ALI即ARDS10/6/20222一、定義：10/2/20222二、病因： ALI和ARDS的

2、病因 肺直接損傷 肺外間接損傷胃內(nèi)容物誤吸 膿毒癥肺部感染（流行性、醫(yī)源性） 胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷（肺挫傷等） 休克、DIC吸入毒性氣體 放射線 急性壞死性胰腺炎淹溺 大量輸血脂肪栓塞等 體外循環(huán)、長(zhǎng)時(shí)間吸入純氧10/6/20223二、病因： A三、病理生理： 肺毛細(xì)血管 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 肺間質(zhì)水腫 氧彌散障礙 血管壁通透性增加 肺泡水腫 肺泡透明膜形成 廣泛肺損傷 低氧血癥 肺微循環(huán)障礙 （呼吸窘迫）（痙攣、淤血、DIC） 肺泡型細(xì)胞 肺泡群萎陷 肺內(nèi)分流增加 損傷，表面活性 肺順應(yīng)性降低 物質(zhì)缺失10/6/20224三、病理生理： 四、發(fā)病機(jī)制： 目前認(rèn)為ALI、ARDS是全身炎性

3、反應(yīng)綜合征SIRS 與代償性抗炎反應(yīng)綜合征CARS的失衡 參與ALI的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)有： 促炎細(xì)胞因子（TNF、IL-1、IL-6、IL-8）等； 抗炎因子（IL-4、IL-10、IL-11)等；兩者之間的平衡，維持機(jī)體環(huán)境的穩(wěn)定。10/6/20225四、發(fā)病機(jī)制： 目前認(rèn)為ALI、ARDS是全身炎性反應(yīng)綜合五、臨床表現(xiàn)： 癥狀和體征：有導(dǎo)致ALI和ARDS的病因或誘因，如：感染、創(chuàng)傷、休克、器官移植、大量輸血等；在13日內(nèi)，突然出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，呼吸頻率增快，重者可達(dá)60次/分以上；常規(guī)吸氧難以糾正的頑固性低氧血癥?？捎胁煌潭瓤人院蜕偬?，晚期有典型的血水痰；胸部聽(tīng)診可聞及少許細(xì)濕性羅

4、音，后期多可聞及水泡音。 10/6/20226五、臨床表現(xiàn)： 癥狀和體征：10/五、臨床表現(xiàn)： 影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查： X線胸片；常在癥狀出現(xiàn)后1224小時(shí)，雙肺可見(jiàn)邊緣模糊的網(wǎng)狀或點(diǎn)片狀陰影；晚期大片侵潤(rùn)性陰影或兩肺彌漫性陰影，可形成小膿腫。血?dú)夥治觯?早期低氧血癥明顯，且不被吸氧所改善；PaCO2早期可降低，PaCO2增高提示瀕危。氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）是診斷ARDS與判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。 10/6/20227五、臨床表現(xiàn)： 影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)實(shí)檢六、臨床分期ARDS分期： 呼吸 肺部羅音 PaO2 PaCO2 X線胸片 第一期 困難不明顯 不明顯 正?；?呼吸頻率 正常低值 第二期 呼吸

5、淺快 少許細(xì)濕 示肺間質(zhì)液體 輕度困難 羅音 第三期 呼吸困難 示肺間質(zhì)肺泡 呼 呼吸窘迫 水腫 第四期 嚴(yán)重 示白肺 呼吸窘迫 10/6/20228六、臨床分期ARDS分期：10/2/20228七、診斷標(biāo)準(zhǔn)： ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)有發(fā)病的高危因素；急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫； 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300mmHg（無(wú)論是否使用PEEP）； X線胸片示雙肺侵潤(rùn)影；肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）18mmHg或無(wú)左房壓力增高的臨床證據(jù)。 10/6/20229七、診斷標(biāo)準(zhǔn)： ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)10/2/2七、診斷標(biāo)準(zhǔn)： ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有發(fā)病的高危因素；急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；氧合指數(shù)（Pa

6、O2/FiO2）200mmHg（無(wú)論是否使用PEEP）； X線胸片示雙肺侵潤(rùn)影；肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）18mmHg或無(wú)左房壓力增高的臨床證據(jù)。 10/6/202210七、診斷標(biāo)準(zhǔn)： ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)10/2八、鑒別診斷： A 心源性肺水腫： 有心臟病史和相應(yīng)的體征；如高心病、冠心病、心肌心肌炎引起左心衰； 有相應(yīng)的胸部X線表現(xiàn)和心電圖變化； 在老年人心源性肺水腫和ARDS可同時(shí)存在； 水腫液蛋白含量不高，利尿和降低肺動(dòng)脈壓可緩解；解； ARDS引起肺水腫的水腫液蛋白含量高； 心源性肺水腫致呼吸困難吸氧可緩解； 而ARDS吸氧不能奏效； 10/6/202211八、鑒別診斷： A 心源性肺水腫：

7、八、鑒別診斷： B 非心源性肺水腫： 有相應(yīng)疾病的病史、臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查；如輸如輸液過(guò)多、血漿膠體滲透壓過(guò)低等； 胸部X線征象出現(xiàn)較快、治療后消失亦快；低氧血氧血癥不嚴(yán)重也易糾正； ARDS低氧血癥比較頑固； 肺部陰影短期內(nèi)難以消失。 10/6/202212八、鑒別診斷： B 非心源性肺水腫：10/2/20八、鑒別診斷： C 急性肺栓塞：多見(jiàn)于手術(shù)后或長(zhǎng)期臥床不起者，血栓來(lái)源于下肢深靜脈和盆腔靜脈；脂肪栓塞見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨折后；起病突然，以呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺為主要臨床表現(xiàn)；血?dú)夥治鯬aO2和PaCO2均降低與ARDS相似，但胸部X線肺內(nèi)可見(jiàn)典型圓形或三角形陰影，心電圖I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波加深，

8、III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大Q及倒置T波；放射性核素肺掃描及肺動(dòng)脈造影可確診； 10/6/202213八、鑒別診斷： C 急性肺栓塞：10/2/九、治療： 治療原則： 消除和治療原發(fā)病因； 盡早呼吸支持； 改善循環(huán)和組織氧供； 預(yù)防并發(fā)癥； 維護(hù)肺和其它器官功能，預(yù)防MODS。10/6/202214九、治療： 治療原則：10/2/202（一）控制原發(fā)病與抗感染治療 原發(fā)病是影響ALI、ARDS預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵控制致病因素是治療的首要原則。 遏制全身失控性炎癥反應(yīng)是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。 感染是導(dǎo)致ALI/ARDS的第一高危因素。10/6/202215（一）控制原發(fā)病與抗感染治療 原發(fā)病是影

9、響ALI、ARDS 1.機(jī)械通氣治療的目的：維持合適的氣體交換和充分的組織氧供。避免或減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾。減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。避免氧中毒。為病因治療和肺損傷的修復(fù)贏得時(shí)間。（二）機(jī)械通氣支持治療10/6/202216 1.機(jī)械通氣治療的目的：（二）機(jī)械通氣支持治療10（二）機(jī)械通氣支持治療 （1）肺保護(hù)性通氣策略(LPVS)： 低潮氣量通氣（68ml/kg） 低通氣壓（平臺(tái)壓7.15) 加用適度PEEP的通氣方式(515cmH2O) 1.機(jī)械通氣治療的目的：10/6/202217（二）機(jī)械通氣支持治療 （1）肺保護(hù)性通氣策略(LPVS)（二）機(jī)械通氣支持治療 （2）肺復(fù)張策略：促進(jìn)萎陷的

10、肺泡重新復(fù)張可改善ARDS患者肺的順應(yīng)性和組織氧合。呼氣末正壓通氣（PEEP)是最常用的模式。目前治療ARDS的呼吸模式幾乎都與PEEP聯(lián)用。為什么使用PEEP和什么是最佳PEEP? 1.機(jī)械通氣治療的目的：10/6/202218（二）機(jī)械通氣支持治療 （2）肺復(fù)張策略： 1.（二）機(jī)械通氣支持治療維持FRC，避免肺泡萎陷，維持小氣道開(kāi)放，促進(jìn)CO2排除；糾正通氣/血流比值的失調(diào)；能有效提高PaO2，改善動(dòng)脈氧合，降低FiO2，改善通氣效果；（2）肺復(fù)張策略：10/6/202219（二）機(jī)械通氣支持治療維持FRC，避免肺泡萎陷，維持小氣道 （2）肺復(fù)張策略：為防止非萎陷肺泡遭受容量損傷和避免肺

11、泡的反復(fù)開(kāi)啟，Amato等提出應(yīng)用最佳PEEP使肺泡都處于開(kāi)放狀態(tài)。保持PEEP高于出現(xiàn)肺泡萎陷的氣道壓臨界水平（肺壓力容量曲線的低拐點(diǎn)），限制擴(kuò)張壓不高于其高拐點(diǎn)，以免容量傷。（二）機(jī)械通氣支持治療10/6/202220 （2）肺復(fù)張策略：（二）機(jī)械通氣支持治療10/2（二）機(jī)械通氣支持治療肺壓力容量曲線高拐點(diǎn)低拐點(diǎn) （2）肺復(fù)張策略：10/6/202221（二）機(jī)械通氣支持治療肺壓力容量曲線高拐點(diǎn)低拐點(diǎn) （2）肺（3）盡可能的保留或加強(qiáng)自主呼吸的作用。（4）在保證氧合的情況下盡量使用最低吸入氧濃 度。（二）機(jī)械通氣支持治療10/6/202222（3）盡可能的保留或加強(qiáng)自主呼吸的作用。（二）

12、機(jī)械通氣支持治（二）機(jī)械通氣支持治療 2.通氣模式的選擇及輔助方式：（1）多種通氣模式均可用于ARDS患者。 目前多傾向于使用“壓力預(yù)設(shè)通氣模式”。此外“雙水平氣道正壓通氣”“成比例輔助通氣” “高頻振蕩通氣”10/6/202223（二）機(jī)械通氣支持治療 2.通氣模式的選擇及輔助（二）機(jī)械通氣支持治療 2.通氣模式的選擇及輔助方式：（2）俯臥位通氣：促進(jìn)分泌物引流和肺內(nèi)液體移動(dòng)，促進(jìn)萎陷肺組織復(fù)張，減少肺內(nèi)分流，有效改善通氣/血流比值，提高ARDS病人的氧合。10/6/202224（二）機(jī)械通氣支持治療 2.通氣模式的選擇及輔助 2.通氣模式的選擇及輔助方式：(3)部分液體通氣：應(yīng)用全氟碳液注

13、入肺內(nèi)（注入量相當(dāng)于功能殘氣量）部分代替空氣進(jìn)行呼吸，促進(jìn)肺復(fù)張，改善肺順應(yīng)性和氣體交換；全氟液是一種與肺有很好的相溶性，可攜帶氧，可降低肺泡表面張力、增加通氣肺組織、且不被血液吸收，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及其他器官無(wú)影響；（二）機(jī)械通氣支持治療10/6/202225 2.通氣模式的選擇及輔助方式：（二）機(jī)械通氣支持（三）藥物治療 腎上腺皮質(zhì)激素： 可保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定溶酶 體體膜，減輕炎性反應(yīng)，防止纖維化； 對(duì)纖維化肺應(yīng)用小劑量，有一定治療價(jià)值； 對(duì)脂肪栓塞、誤吸、呼吸道燒傷、內(nèi)毒素、刺激性氣體所致宜早期、大量、短時(shí)應(yīng)用，效果好； 目前認(rèn)為激素的療效難以評(píng)價(jià)可能與激素的使用時(shí)機(jī)、療

14、程、給藥途徑有關(guān)。10/6/202226（三）藥物治療 腎上腺皮質(zhì)激素：10/2/2（三）藥物治療一氧化氮（nitric oxide,NO） 可選擇性地?cái)U(kuò)張有通氣區(qū)域的肺血管，降低肺循環(huán)阻力，改善通氣/血流比值，減少肺內(nèi)分流，提高PaO2。 10/6/202227（三）藥物治療一氧化氮（nitric oxide,NO）1 （四）液體管理 液體管理是ARDS治療的重要部分。 嚴(yán)格限制液體輸入已形成共識(shí)。 慎用膠體液，以免加重肺泡及肺間質(zhì)水腫。 對(duì)于合并低蛋白血癥者，可補(bǔ)充白蛋白等膠體液，并聯(lián)合應(yīng)用利尿劑。10/6/202228 （四）液體管理 液體管理是ARDS治療的重要部分（五）體外膜肺氧合 ECMO常采用靜脈靜脈低流量轉(zhuǎn)流技術(shù)。 主要針對(duì)可逆性呼吸衰竭，如新生兒、小兒呼衰。 避免呼吸機(jī)及氧中毒對(duì)肺的進(jìn)一步損傷，使肺得到充分休息和修復(fù)。10/6/202229（五）體外膜肺氧合 ECMO常采用靜脈靜脈低流量轉(zhuǎn)流技（六）營(yíng)養(yǎng)代謝支持 盡早使用強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持治療。 腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可預(yù)防腸粘膜萎縮及腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，應(yīng)優(yōu)先采用。 對(duì)病情嚴(yán)重，消化功能差者可采用全腸外營(yíng)養(yǎng)。10/6/202230（六）營(yíng)養(yǎng)代謝支持 盡早使用強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持治療。10/（七）維護(hù)重要器官功能，防