慢性乙肝中西醫(yī)結(jié)合治療課件

1、慢性乙肝中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙肝中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙肝中西醫(yī)結(jié)合治療匯報提綱2015年中國乙肝防治指南解讀中醫(yī)藥防治乙肝現(xiàn)狀分析中醫(yī)藥防治乙肝實踐經(jīng)驗2020/11/32慢性乙肝中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙肝中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙肝中西醫(yī)結(jié)匯報提綱2015年中國乙肝防治指南解讀中醫(yī)藥防治乙肝現(xiàn)狀分析中醫(yī)藥防治乙肝實踐經(jīng)驗2020/11/32匯報提綱2015年中國乙肝防治指南解讀2020/11/323治療藥物及相關(guān)重要研究的時間1992IFN 被批準CHB 治療11998LVD2*核準上市的首年 1. Zoulim F, et al. J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19. 2.

2、 GSK. Zeffix (lamivudine) EU SPC. Feb 2007. 3. Gilead. Hepsera (adefovir) EU SPC. 2008. 4. Liaw YF, et al. N Engl J Med 2004;351:15211531. 5 Roche. Pegasys (pegylated interferon alfa-2a) EU SPC. Jun 2007. 6. BMS. Baraclude (entecavir) SPC. Jan 2008. 7. Chen CJ, et al. JAMA 2006;295:6573. 8. Iloeje U

3、, et al. Gastroenterology 2006;130:678686. 9. Novartis. Sebivo (telbivudine) EU SPC. Feb 2007. 10. Gilead. Viread (tenofovir) EU SPC. Feb 2007.2003200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF1020042006抗病毒療法能減緩慢性乙型肝炎的病情進展432000進入我國2020/11/333治療藥物及相關(guān)重要研究的時間1992IFN 被批準1998一、慢性乙型肝炎防治指南2015年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會年會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分

4、會年會2020/11/34一、慢性乙型肝炎防治指南2015年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會指南解讀抗病毒治療的適應(yīng)癥前言治療目標肝纖維化非侵襲性診斷 術(shù)語流行病學(xué)和預(yù)防實驗室檢查NAs治療和監(jiān)測目錄特殊人群抗病毒治療推薦意見抗病毒治療推薦意見及隨訪管理2020/11/35指南解讀抗病毒治療前言治療目標肝纖維化術(shù)語流行病學(xué)實驗室檢查指南定位：全面考慮、個體化治療因此，臨床醫(yī)生在面對某一患者時，應(yīng)在充分了解有關(guān)本病的最佳臨床證據(jù)、認真考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗和可利用的醫(yī)療資源，制定全面合理的診療方案指南定位本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在慢性乙型肝炎診斷、預(yù)防和抗病毒治療中做

5、出合理決策，但不是強制性標準，也不可能包括或解決慢性乙型肝炎診治中的所有問題。指南中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會感染并學(xué)會.慢性乙型肝炎防治指南.20152020/11/36指南定位：全面考慮、個體化治療因此，臨床醫(yī)生在面對某一患者時新增術(shù)語中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會感染并學(xué)會.慢性乙型肝炎防治指南.20152020/11/37新增術(shù)語中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會感染并學(xué)會.慢性乙型肝部分術(shù)語定義更新組織學(xué)應(yīng)答肝臟組織學(xué)炎癥壞死降低2 分，且無纖維化評分的增高；或按Metavir 評分，纖維化評分降低1 分原發(fā)性無應(yīng)答核苷（酸）類藥物治療依從性良好的患者，治療12 周時HBV DNA 較

6、基線下降幅度1 log10IU/mL 或24 周時HBV DNA 較基線下降幅度2 log10IU/mL病毒學(xué)復(fù)發(fā)獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者停藥后，間隔1 個月兩次檢測HBV DNA均2 000 IU/mL臨床復(fù)發(fā)病毒學(xué)復(fù)發(fā)并且ALT2ULN，但應(yīng)排除其他因素引起的ALT增高中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會感染并學(xué)會.慢性乙型肝炎防治指南.20152020/11/38部分術(shù)語定義更新組織學(xué)應(yīng)答肝臟組織學(xué)炎癥壞死降低2 分，且自然史：低(非)復(fù)制期定義跟進國際指南新版指南與2015 APASL指南更新保持一致：不僅將2010版中國指南中的“非活動或低 (非)復(fù)制期”更新為“低(非)復(fù)制期”，更放寬了對H

7、BV DNA水平的限定，由原來的“持續(xù)低于最低檢測限”更新為“2000IU/ml”低(非)復(fù)制期：血清HBeAg陰性、抗-HBe陽性，HBV DNA低或檢測不到(2000IU/mL)，ALT正常，肝組織學(xué)無炎癥或僅有輕度炎癥。在發(fā)展為明顯肝病之前出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的此期患者，發(fā)生肝硬化和HCC的風(fēng)險明顯減少2010年中國指南非活動或低 ( 非 ) 復(fù)制期 ： 表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗-HBe陽性，HBV DNA持續(xù)低于最低檢測限、ALT水平正常，肝組織學(xué)無炎癥或僅有輕度炎癥； 這是 HBV感染獲得免疫控制的結(jié)果，大部分此期患者發(fā)生肝硬化和HCC的風(fēng)險大大減少。2015年APASL指南病毒

8、低復(fù)制期（Low replicative chronic HBV Infection）HBsAg(+)， HBeAg(-) ，抗-Hbe(+)， 血清ALT持續(xù)正常, HBV DNA2，預(yù)示患者已經(jīng)發(fā)生肝硬化APRI 計算公式為(AST/ULN) 100/PLT (109/L)APRI*評分FIB-4 指數(shù)*天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和血小板(PLT)比率指數(shù)(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index, APRI)中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會感染并學(xué)會.慢性乙型肝炎防治指南.20152020/11/314肝纖維化非侵襲性診斷基于

9、ALT、AST、PLT 和患者年齡治療目標治療目標：最大限度地長期抑制HBV 復(fù)制，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC 及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時間。在治療過程中，對于部分適合的患者盡可能追求CHB的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，HBsAg 消失，并伴有ALT 復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善 HBeAg 陽性與HBeAg 陰性患者，停藥后獲得持久的HBsAg 消失，可伴或不伴HBsAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換HBeAg 陽性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，ALT 復(fù)常，并伴有HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg 陰性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)

10、應(yīng)答和ALT復(fù)常如無法獲得停藥后持續(xù)應(yīng)答，抗病毒治療期間長期維持病毒學(xué)應(yīng)答(HBV DNA 檢測不到)基本理想治療終點滿意中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會感染并學(xué)會.慢性乙型肝炎防治指南.20152020/11/315治療目標治療目標：最大限度地長期抑制HBV 復(fù)制，減輕肝細胞抗病毒治療適應(yīng)癥對持續(xù)HBV DNA 陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，疾病進展風(fēng)險較大，可考慮給予抗病毒治療存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT 和HBeAg 情況，均建議積極抗病毒治療(A1)存在明顯的肝臟炎癥(2 級以上)或纖維化，特別是肝纖維化2 級以上(A1)ALT 持續(xù)處于1ULN 至2 ULN 之間

11、，特別是年齡30 歲者，建議行肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查，明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療 (B2)ALT 持續(xù)正常(每3 個月檢查一次)，年齡30 歲者，伴有肝硬化或HCC家族史，建議行肝穿或無創(chuàng)性檢查，明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療(B2)HBV DNA 水平：HBeAg 陽性患者，HBV DNA 20000 IU/mL(相當(dāng)于105 copies/mL )；HBeAg 陰性患者，HBV DNA 2000 IU/mL(相當(dāng)于104 copies/ml)ALT 水平：一般要求ALT 持續(xù)升高2ULN；如用干擾素治療，一般情況下ALT 應(yīng)10ULN，血清總膽紅素應(yīng)2ULN中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會,

12、中華醫(yī)學(xué)會感染并學(xué)會.慢性乙型肝炎防治指南.20152020/11/316抗病毒治療適應(yīng)癥對持續(xù)HBV DNA 陽性、達不到上述治療標慢性HBV感染者管理流程圖HBsAg陽性HBV DNA陽性HBV DNA陰性（連續(xù)三次每次間隔大于3個月）每隔6-12個月：血常規(guī)、生物化學(xué)、病毒學(xué)、AFP、B超等HBeAg陽性患者：HBV DNA20 000IU/mLHBeAg陰性患者：HBV DNA2 000IU/mL立即啟動抗病毒治療12ULN2ULN應(yīng)考慮肝組織學(xué)檢查及無創(chuàng)肝纖維化診斷持續(xù)波動（12ULN）3個月以上存在明顯的炎癥或纖維化時啟動抗病毒治療證據(jù)不足時，繼續(xù)監(jiān)測ALT持續(xù)正常但同時存在：肝硬

13、化、肝癌家族史年齡大于30歲肝硬化？排除ALT升高的其他原因 持續(xù)3個月ALT2ULN以上應(yīng)啟動抗病毒治療隨訪過程中出現(xiàn)肝功能失代償，應(yīng)立即啟動抗病毒治療持續(xù)監(jiān)測ALT否是對于所有HBsAg/HBV DNA陽性患者，應(yīng)每6個月篩查肝細胞肝癌：B超AFP慢性乙型肝炎防治指南20152020/11/317慢性HBV感染者管理流程圖HBsAg陽性HBV DNA陽性H抗病毒藥物療效對比短期治療(48 -52 周)長期治療(2-8 年)Peg-IFN-2a Peg-IFN-2bLAMLDTETVADVTDFPeg-IFN(停藥后3 年)LAM(5 年)LDT(2 年)ETV(5 年)ADV(5 年)TD

14、F(8 年)HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換(%)322916-18222112-1821352230/2931HBV DNA 轉(zhuǎn)陰(%)14736-44606713-217619/56945598ALT復(fù)常(%)413241-72776848-5468/58708077/HBsAg 轉(zhuǎn)陰(%)370-10.520311/1.3 5(2 年)/13中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會感染并學(xué)會.慢性乙型肝炎防治指南.20152020/11/318抗病毒藥物療效對比短期治療(48 -52 周)長期治療(2-干擾素治療的方案及療效更新要點PegIFN-a相較于普通 IFN-a更具有優(yōu)勢長效干擾素相對于普通干擾素能

15、取得較高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HBV DNA抑制及生化學(xué)應(yīng)答率PegIFN-2b或可達到PegIFN-2a相似療效研究顯示，對于HBeAg陽性的慢性乙型肝炎，應(yīng)用PegIFN-2b也可取得類似的HBVDNA抑制、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、HBsAg清除率，停藥3年HBsAg清除率為11%不推薦延長干擾素治療療程從藥物經(jīng)濟學(xué)角度考慮，現(xiàn)階段不推薦延長干擾素治療療程慢性乙型肝炎防治指南20152020/11/319干擾素治療的方案及療效更新要點PegIFN-a相較于普通 IPegIFN-與NAs聯(lián)合或序貫治療同步聯(lián)合治療方案能否提高療效仍不明確同步聯(lián)合方案較PegIFN-單藥在治療結(jié)束時HBeAg

16、轉(zhuǎn)換、HBsAg清除、病毒學(xué)應(yīng)答、生化學(xué)應(yīng)答等方面存在一定優(yōu)勢，但未顯著改善停藥后的持久應(yīng)答率首次將NAs經(jīng)治患者指導(dǎo)意見寫入指南使用NAs降低病毒載量后聯(lián)合或序貫PegIFN-的方案，較NAs單藥在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換及HBsAg下降方面有一定優(yōu)勢，但仍需從經(jīng)濟學(xué)角度進一步評估慢性乙型肝炎防治指南20152020/11/320PegIFN-與NAs聯(lián)合或序貫治療同步聯(lián)合治療方案能否提IFN-治療前預(yù)測因素：BGT策略較2010年中國指南：更加細分為HBeAg陽性和陰性患者；較2012年EASL指南： HBeAg陽性患者的基線預(yù)測因素增加“低HBsAg水平”，HBeAg陰性患者趨同具有以下因素

17、的HBeAg陽性慢乙肝患者接受PegIFN-治療HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率更高：1)HBVDNA2x108IU/ml;2)高ALT水平；3)基因型為A或B型；4)基線低HBsAg水平；5)肝組織炎癥壞死G2以上； HBeAg陰性慢乙肝患者尚無有效的治療前預(yù)測病毒學(xué)應(yīng)答的因素。在有抗病毒指征的患者中，相對年輕的患者(包括青少年患者)、希望近年內(nèi)生育的患者、期望短期完成治療的患者、初次接受抗病毒治療的患者，可優(yōu)先考慮PegIFN-治療。慢性乙型肝炎防治指南2015;慢性乙型肝炎防治指南2010;EASL Clinical Practice Guidelines, Journal of Hepatolo

18、gy, 2012.57, 167185;2020/11/321IFN-治療前預(yù)測因素：BGT策略較2010年中國指南：更IFN-治療過程中預(yù)測因素：RGT策略新版指南對于HBeAg陽性患者的推薦描述與干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議高度一致，強調(diào)了24周HBsAg水平對預(yù)測治療應(yīng)答的重要意義。對于HBeAg陰性患者的推薦描述與2012年EASL指南趨同HBeAg陽性慢乙肝患者治療24周HBsAg和HBVDNA的定量水平是治療應(yīng)答的預(yù)測因素。接受PegIFN-治療，如果24周HBsAg1500IU/ml，繼續(xù)單藥治療至48周可獲得較高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。若經(jīng)過24周治療HBsAg定量仍大于2

19、0,000IU/mL，建議停止PegIFN-治療.HBeAg陰性慢乙肝患者治療過程中的HBsAg的下降、HBV DNA水平是停藥后持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的預(yù)測因素。如果經(jīng)過12周治療后HBsAg未下降且HBV DNA較基線下降300copies/ml，改用TDF或加用ADV治療（A1）延長核苷類藥物治療療程推薦意見 6：NAs的總療程建議至少4年，在達到HBV DNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個月復(fù)查1次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā)（B1）干擾素24周停藥指導(dǎo)意見推薦意見 7：IFN- 和PegIFN- 的推薦療程為1年，若經(jīng)過24

20、周治療HBsAg定量仍20,000IU/mL，建議停止治療（B1）慢性乙型肝炎防治指南20152020/11/325HBeAg陽性患者抗病毒治療一線治療方案推薦ETV、TDF或HBeAg陰性患者抗病毒治療一線治療方案推薦ETV、TDF或PegIFN推薦意見 8：對初治患者優(yōu)先推薦選用ETV、TDF或PegIFN（A1）。對于已經(jīng)開始服用LAM、LdT或ADV治療的患者：如果治療24周后病毒定量300copies/mL，改用TDF或加用ADV治療（A1）核苷類藥物停藥需要達到HBsAg消失且療程宜更長推薦意見 9：NAs治療建議達到HBsAg消失且HBV DNA檢測不到，再鞏固治療1年半 （經(jīng)過

21、至少3次復(fù)查，每次間隔6個月）仍保持不變時，可考慮停藥（B1）干擾素12周停藥指導(dǎo)意見推薦意見 10： IFN- 和PegIFN- 的推薦療程為1年。若經(jīng)過12周治療未發(fā)生HBsAg定量的下降，且HBV DNA較基線下降2106IU/mL，在充分溝通知情同意基礎(chǔ)上，可于妊娠第2428周開始給予TDF、LdT或LAM，建議于產(chǎn)后13個月停藥，停藥后可以母乳喂養(yǎng)（B1）。慢性乙型肝炎防治指南20152020/11/329特殊人群管理：更為細化妊娠期乙肝患者的治療建議推薦意見 18特殊人群管理： 明確兒童及腎損害患者的藥物使用推薦意見 21：對于兒童進展期肝病或肝硬化患兒，應(yīng)及時抗病毒治療，但需考慮

22、長期治療安全性及耐藥性問題。1歲以上兒童可考慮IFN-治療。2歲以上可選用ETV治療，12歲以上可選用TDF治療（A1） 兒童各年齡段可使用藥物：211歲：IFN、LAM或ETV1217歲：IFN、LAM、ETV、TDF或ADVIFN不能用于1歲以下兒童治療推薦意見 22：對于已經(jīng)存在腎臟疾病及高危風(fēng)險的CHB患者，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用ADV或TDF。對于存在腎損害風(fēng)險的CHB患者，推薦使用ETV或LdT治療（B1）慢性乙型肝炎防治指南20152020/11/330特殊人群管理： 明待解決的十個問題 生物學(xué)標志在乙型肝炎自然史、治療指征、療效預(yù)測及預(yù)后判斷方面的地位和作用；肝纖維化無創(chuàng)診斷手段在治

23、療適應(yīng)癥、療效判斷及長期隨訪中的地位和作用；NAs和IFN-聯(lián)合/序貫方案的療效確認及成本效果分析；尋找預(yù)測NAs停藥的臨床標準和生物學(xué)標志；長期NAs治療對肝硬化逆轉(zhuǎn)、HCC發(fā)生率的影響；長期NAs治療的安全性以及妊娠期NA治療對母嬰長期安全性的影響；基于長期隨訪隊列及大數(shù)據(jù)庫的臨床療效研究；探索建立醫(yī)患互動新型慢病管理模式，提高患者依從性；開展衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究、探索降低藥物價格、提高治療可及性的有效途徑；探索清除HBsAg的新療法及HBsAg清除后的長期臨床轉(zhuǎn)歸。慢性乙型肝炎防治指南20152020/11/331待解決的十個問題 生物學(xué)標志在乙型肝炎自然史、治療指征、療效二、中醫(yī)藥防治現(xiàn)狀分

24、析韓國在16世紀古尸發(fā)現(xiàn)乙肝病毒中醫(yī)認為：乙肝當(dāng)屬黃疸、脅痛、積聚2020/11/332二、中醫(yī)藥防治現(xiàn)狀分析韓國在16世紀古尸發(fā)現(xiàn)乙肝病毒2020中醫(yī)肝病之治法 內(nèi)經(jīng)“肝苦急，急食甘以緩之”，“肝欲散，急食辛辛散之，用辛補之，酸瀉之。” 難經(jīng)：“損其肝者，緩其中”。金匱要略：“肝之病，補用酸，助于焦苦，益用甘味之藥調(diào)之” 補肝用酸味；緩肝用甘味；疏肝用辛味；清肝用苦味王旭高治肝三十法2020/11/333中醫(yī)肝病之治法 內(nèi)經(jīng)“肝苦急，急食甘以緩之”，“肝欲散，現(xiàn)代常用肝病治法肝病實脾法，養(yǎng)血柔肝法，調(diào)肝安神法，培土抑木法、平肝降逆法、解郁化痰法、疏肝化瘀法、補肝止血法、柔肝軟堅法、清肝利濕法

25、 扶正： 益氣、養(yǎng)陰、溫陽、補血、 健脾、柔肝、和胃、益腎祛邪： 清熱、解毒、化濕、祛痰 化瘀、疏肝、利膽、散結(jié)2020/11/334現(xiàn)代常用肝病治法肝病實脾法，養(yǎng)血柔肝法，調(diào)肝安神法，培土抑木中醫(yī)治療優(yōu)勢明確的優(yōu)勢環(huán)節(jié)：抗炎、抗肝纖維化尚待明確的優(yōu)勢：調(diào)控免疫治療方法：中藥復(fù)方內(nèi)服、外用 300余種中成藥 灸法、灌腸等2020/11/335中醫(yī)治療優(yōu)勢明確的優(yōu)勢環(huán)節(jié)：抗炎、抗肝纖維化2020/11/抗纖維化保護肝細胞免疫調(diào)控抗病毒 抗纖維化：人參鱉甲煎、大黃蟄蟲丸、烏雞白鳳丸、 鱉甲軟肝片、扶正化瘀膠囊 保護肝細胞：聯(lián)苯雙酯、水飛薊素、肝炎靈、 小柴胡湯、百賽諾 免疫調(diào)控：增強（扶正）：益氣

26、、養(yǎng)陰、健脾、補腎等藥 抑制（祛邪）：清熱解毒、活血化瘀藥 抗病毒：葉下珠、苦參素（堿） 中醫(yī)藥治療藥物 2020/11/336中醫(yī)藥治療藥物 2020/11/336臨床治療文獻薈萃（1988-2010）中醫(yī):1919篇文獻 RCT：17篇中西醫(yī)結(jié)合:1482篇文獻 RCTs:21篇2020/11/337臨床治療文獻薈萃（1988-2010）中醫(yī):1919篇文獻 薈萃分析結(jié)果評價結(jié)果提示中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎有較好的臨床療效，與西藥比較有一定優(yōu)勢某些中草藥在清除血清HBsAg、HBeAg以及HBV DNA方面有作用且比一般保肝降酶的西藥作用明顯，但與抗病毒西藥比較效果不明顯不論是與

27、一般保肝降酶藥物還是抗病毒藥物比較，中西醫(yī)結(jié)合治療在清除血清HBsAg、HBeAg以及HBV DNA方面比單純用西藥作用明顯由于潛在的發(fā)表偏倚和低質(zhì)量的試驗,現(xiàn)有的證據(jù)并不足以推薦臨床上用于慢性乙型肝炎的治療2020/11/338薈萃分析結(jié)果評價結(jié)果提示中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎有中醫(yī)藥防治慢性乙型肝炎專家共識 中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會世界中醫(yī)藥聯(lián)合會肝病專業(yè)委員會臨床肝膽病雜志，2012,28（3）2012年第28卷第3期2020/11/339中醫(yī)藥防治慢性乙型肝炎專家共識 中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝膽病專業(yè)數(shù)據(jù)類型相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級 證據(jù)等級

28、定義I-1META分析或多項隨機的試驗結(jié)果I-2單項隨機對照試驗的結(jié)果II-1非隨機對照試驗的結(jié)果II-2分組或病例對照分析研究的結(jié)果II-3多時間系列、明顯非對照試驗的結(jié)果III專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗，流行病學(xué)描述2020/11/340數(shù)據(jù)類型相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級 證據(jù)等級定義I-1META分乙肝中醫(yī)病因病機濕熱疫毒侵襲人體正氣不足體質(zhì)各異外感情志飲食勞倦肝 脾 腎 胃 三焦 膽肝郁氣滯肝膽濕熱肝郁脾虛肝腎陰虛瘀血阻絡(luò)脾腎陽虛2020/11/341乙肝中醫(yī)病因病機濕熱疫毒正氣不足外感情志飲食勞倦肝 脾 腎中醫(yī)證侯診斷1 濕熱蘊結(jié)證：主癥：身目黃染，黃色鮮明；小便黃赤；口干苦或口臭；舌苔黃膩

29、。次癥：脘悶，或納呆，或腹脹；惡心或嘔吐；大便秘結(jié)或粘滯不暢；胸脅脹；脈弦滑或滑數(shù)。凡具備主癥中2項加次癥2項，可定為本證。2 肝郁氣滯證：主癥：兩脅脹痛；善太息，噯氣稍舒；情志抑郁。次癥：胸悶；腹脹；噯氣；乳房脹痛或結(jié)塊；舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。凡具備主癥中2項加次癥2項，可定為本證。2020/11/342中醫(yī)證侯診斷1 濕熱蘊結(jié)證：2020/11/342中醫(yī)證侯診斷3 肝郁脾虛證：主癥：脅肋脹痛；情緒抑郁；納差或食后胃脘脹滿；倦怠乏力。次癥：口淡乏味；便溏不爽；噯氣；乳房脹痛或結(jié)塊；舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦緩。凡具備主癥任一項加任一項，加次癥2項，可定為本證。4 肝腎陰虛證：主癥

30、：頭暈耳鳴；腰痛或腰酸腿軟；五心煩熱；寐艱多夢。次癥：脅肋隱痛，勞累加重；口干咽燥；時有低熱；舌紅少苔；脈細或細數(shù)。凡具備主癥中2項加次癥2項，可定為本證。2020/11/343中醫(yī)證侯診斷3 肝郁脾虛證：2020/11/343中醫(yī)證侯診斷5 脾腎陽虛證：主癥：食少便溏或五更瀉；腰痛或腰酸腿軟；形寒肢冷；下肢浮腫。次癥：面色晄白；性欲減退；小便清長或夜尿頻數(shù)；舌胖質(zhì)淡，苔潤；脈沉細或遲。凡具備主癥中2項加次癥2項，可定為本證。6 瘀血阻絡(luò)證：主癥：脅痛如刺，痛處不移；朱砂掌，或蜘蛛痣，或毛細血管擴張；脅下積塊；舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點，或舌下脈絡(luò)增粗、迂曲。次癥：脅肋久痛；面色晦暗、唇黑；出血傾

31、向，齒衄、鼻衄；脈細澀。凡具備主癥中2項加次癥2項，可定為本證。2020/11/344中醫(yī)證侯診斷5 脾腎陽虛證：2020/11/344慢性乙型肝炎治療的總體目標最大限度的恢復(fù)或改善肝的生理功能和生化、病毒或組織學(xué)等客觀指標，改善證候，阻斷肝病的傳變和演變?yōu)楣拿洠ǜ斡不┗虬Y瘕積聚（肝癌），從而提高生活質(zhì)量和延長存活時間2020/11/345慢性乙型肝炎治療的總體目標最大限度的恢復(fù)或改善肝的生理功能和慢性乙型肝炎的西藥治療凡符合慢性乙型肝炎防治指南中需要抗病毒的慢性乙型肝炎患者，可加用抗病毒藥物（干擾素/核苷（酸）類似物），具體方案可參照2010年12月公布的慢性乙型肝炎防治指南執(zhí)行2020/

32、11/346慢性乙型肝炎的西藥治療凡符合慢性乙型肝炎防治指南中需要抗治療方案1 濕熱蘊結(jié)證治法：清熱利濕。推薦方藥：茵陳蒿湯合甘露消毒丹加減。茵陳、梔子、大黃、滑石、黃芩、虎杖、連翹等。2 肝郁氣滯證治法：疏肝理氣。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。北柴胡、香附、枳殼、陳皮、白芍、蘇梗、八月札等。2020/11/347治療方案1 濕熱蘊結(jié)證2020/11/347治療方案3 肝郁脾虛證治法：疏肝健脾。推薦方藥：逍遙散加減。北柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、薄荷、甘草等。4 肝腎陰虛證治法：滋補肝腎。推薦方藥：一貫煎加減。北沙參、麥冬、生地、枸杞子、當(dāng)歸、玄參、石斛、女貞子等。2020/11/348治療方案

33、3 肝郁脾虛證2020/11/348治療方案5 脾腎陽虛證治法：溫補脾腎。推薦方藥：附子理中湯合金匱腎氣丸加減。黨參、白術(shù)、制附子、桂枝、干姜、菟絲子、肉蓯蓉等。6 瘀血阻絡(luò)證治法：活血通絡(luò)。推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參、澤蘭等。2020/11/349治療方案5 脾腎陽虛證2020/11/349根據(jù)辯證推薦中成藥 濕熱蘊結(jié)證：茵梔黃顆粒等肝郁脾虛證：逍遙丸等肝腎陰虛證：杞菊地黃丸等脾腎陽虛證：金匱腎氣丸等瘀血阻絡(luò)證：大黃蟄蟲丸等 2020/11/350根據(jù)辯證推薦中成藥 濕熱蘊結(jié)證：茵梔黃顆粒等2020/11/中成藥抗病毒：苦味葉下珠制劑、苦參素制劑等?？垢闻K炎

34、癥：五味子制劑、垂盆草制劑、甘草酸制劑等。調(diào)控免疫：豬苓多糖、冬蟲夏草等?？垢卫w維化：參照肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合指南2020/11/351中成藥抗病毒：苦味葉下珠制劑、苦參素制劑等。2020/11/三、曙光醫(yī)院治療實踐經(jīng)驗2020/11/352三、曙光醫(yī)院治療實踐經(jīng)驗2020/11/352慢性乙型肝炎（ALT1-2ULN）肝臟穿刺病理檢查有抗病毒適應(yīng)癥 無抗病毒適應(yīng)癥 辨證治療組：恩替卡韋+中藥對照組：恩替卡韋+中藥安慰劑辨證治療組：中藥對照組：中藥安慰劑安全性指標：（0、6、12、18、24月） 中醫(yī)癥候：（每個月）效應(yīng)性指標：肝功能（治療前6月每月1次，以后每3月1次） HBV DNA（每3個

35、月） 乙肝全套（每6個月）、肝纖維化指標（治療前后） HBV 耐藥突變株檢測（治療前后）、肝臟病理（1年以上） B超或CT（每6個月） 生活質(zhì)量量表（每3月1次）結(jié)局指標： 肝硬化發(fā)生率、肝癌發(fā)生率、病死率疾病療效評價：近期療效評價、遠期療效評價 證候療效評價、生活質(zhì)量量表療效評價中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療方案形成和持續(xù)優(yōu)化2020/11/353慢性乙型肝炎（ALT1-2ULN）肝臟穿刺病理檢查有抗病毒適（1）“十一五科技重大專項課題”多中心隨機雙盲研究的結(jié)果表明，補腎健脾 方聯(lián)合恩替卡韋治療提高CHB患者HBeAg陰轉(zhuǎn)率。（22.83% VS 11.81%）補腎健脾方治療慢性乙型肝炎的臨床療效 E

36、vidence-Based Complementary and Alternative Medicine.20132020/11/354（1）“十一五科技重大專項課題”多中心隨機雙盲研究的結(jié)果表明。（2）CHB患者經(jīng)補腎健脾方治療后,采集血清進行質(zhì)譜分析，結(jié)果 表明補腎健脾方治療9個月和12個月療效較好。2020/11/355。（2）CHB患者經(jīng)補腎健脾方治療后,采集血清進行質(zhì)譜分析，納入515例CHB (ALT1-2ULN)患者進行肝臟病理檢測，炎癥分級G2者431例（83.69%）、纖維化分期S2者289例（56.12%） 根據(jù)病機特點、炎癥分級分別確立了中西結(jié)合治療方案中華肝臟病雜志,2

37、012, 20(5):348-352. CHB (ALT1-2ULN)病理結(jié)果2020/11/356納入515例CHB (ALT1-2ULN)患者進行肝臟病理治療后，補腎健脾方聯(lián)合恩替卡韋可降低HBsAg水平 Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. PMC3766552 治療12個月后， 治療組HBsAg水平顯著低于治療前水平（P0.001） 中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)果2020/11/357治療后，補腎健脾方聯(lián)合恩替卡韋可降低HBsAg水平 Evi治療后，補腎健脾方聯(lián)合恩替卡韋可改善炎癥分級和纖維化分期 Evidence-Based

38、 Complementary and Alternative Medicine. PMC3766552中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)果2020/11/358治療后，補腎健脾方聯(lián)合恩替卡韋可改善炎癥分級和纖維化分期 補腎健脾方治療后，患者外周血DC和mDC 的數(shù)量增加，DCs表達的PD-L1表達明顯降低（P0.05） * Laboratory investigation. 2012, 92(2):295-304.中藥免疫機制研究2020/11/359補腎健脾方治療后，患者外周血DC和mDC 的數(shù)量增加，DCs補腎健脾方治療后，NK胞內(nèi)TLR3表達水平提高，NK分泌的穿孔素（PF）、顆粒溶素（GNLY）、TNF

39、-、IFN-增加（P0.05） 中華肝臟病雜志, 2010; 18 (2):96-100. *中藥免疫機制研究2020/11/360補腎健脾方治療后，NK胞內(nèi)TLR3表達水平提高，NK分泌的穿補腎健脾方治療后，外周血CD4+CD25+ Treg的數(shù)量明顯降低，F(xiàn)oxp3基因表達水平顯著性下降（P0.05） Journal of Ethnopharmacology, 2013, 146(2):614-622 .中藥治療免疫機制研究2020/11/361補腎健脾方治療后，外周血CD4+CD25+ Treg的數(shù)量明上海市科委重點醫(yī)學(xué)攻關(guān)項目2020/11/362上海市科委重點醫(yī)學(xué)攻關(guān)項目2020/1

40、1/362技術(shù)路線（衛(wèi)生局重點項目）2020/11/363技術(shù)路線（衛(wèi)生局重點項目）2020/11/363十二五重大專項課題2020/11/364十二五重大專項課題2020/11/3641.慢性肝炎論治夏老：急肝或病程短者用藥量多，慢性者用藥量少，輕投。退黃降酶不忘護胃肝腎不足者兼補肝腎。一貫煎、補腎方加減首創(chuàng)補腎方：巴戟天15，菟絲子15，枸杞15，生地12，桑寄生30，黨參30，虎杖30，丹參20，青皮9王老：繼承發(fā)揚補腎為主清化為輔，加健脾重利濕：生黃芪、炒白術(shù) 苦參、貓人參、貓爪草 車前子創(chuàng)制肝八味：太子參 全當(dāng)歸 炒白術(shù) 川石斛 大生地 枸杞子 炙鱉甲 生牡蠣2020/11/3651

41、.慢性肝炎論治夏老：急肝或病程短者用藥量多，慢性者用藥量少.拉米夫定和補腎方聯(lián)合應(yīng)用治療慢性乙型肝炎的療效及對YMDD區(qū)域的影響周飛, 等. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,23(6):417-4202020/11/366.周飛, 等. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,23(6):42、重癥肝炎論治清熱解毒、滲濕化濁、養(yǎng)陰溫中、涼血活血、芳香開竅常用成藥：羚羊角粉、西洋參、辯證選用“三寶”救急（溫開、涼開、辛開）凡舌苔厚膩干燥，舌質(zhì)絳紅，脈象浮數(shù)者預(yù)后差2020/11/3672、重癥肝炎論治清熱解毒、滲濕化濁、養(yǎng)陰溫中、涼血活血、芳香調(diào)經(jīng)方（肝病引起之月經(jīng)失調(diào)） 益母草 大川芎 制香附 留行子 雞血藤 路路通 每月經(jīng)前一天，服五劑，連服三月2020/11/368調(diào)經(jīng)方（肝病引起之月經(jīng)失調(diào)） 2020/11/363.肝纖維化論治夏老：黃