慢性腎炎宣教培訓(xùn)課件

1、概 述慢性腎炎有多種病因、多種病理類型基本臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫可有不同程度的腎功能減退，病情遷延病變緩慢進(jìn)展最終發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病1慢性腎炎宣教10/6/2022概 述慢性腎炎有多種病因、多種病理類型1慢性腎炎宣教10/2一、病因及發(fā)病機(jī)理 大部分病因不明，僅15%20%由急性腎炎發(fā)展而來（直接遷延或臨床痊愈若干年后再現(xiàn)）。其病因、發(fā)病機(jī)制和病理類型不盡相同，但起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥。非免疫非炎癥因素在慢性腎炎的發(fā)展過程中也有重要的作用2慢性腎炎宣教10/6/2022一、病因及發(fā)病機(jī)理 大部分病因不明，僅15%20%由急性腎病因和發(fā)病機(jī)制 目前絕大多數(shù)慢性腎炎病

2、因不明確 發(fā)病機(jī)理： 1、免疫炎癥損傷 A、免疫復(fù)合物沉積 體液、細(xì)胞免疫失常 B“旁路途徑”激活補(bǔ)體 腎小球硬化 C、細(xì)胞免疫功能失調(diào) 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 2、非免疫機(jī)制 A、健存腎單位產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變 B、大量蛋白尿 C、高脂血癥 D、高血壓3慢性腎炎宣教10/6/2022病因和發(fā)病機(jī)制 目前絕大多數(shù)慢性腎炎病因不明確3慢二、病理類型 常見類型有系膜增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎膜性腎病 局灶節(jié)段性腎小球硬化由毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎轉(zhuǎn)化而來。病變進(jìn)展至后期，上述所有病理類型均可轉(zhuǎn)化為不同程度的腎小球硬化，腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化4慢性腎炎宣教10/6/2022二、病理類型 常見類型有4慢性腎炎宣

3、教10/2/2022病 理 雙腎彌漫性受累的腎小球病變，包括： IgA腎病系膜增生性腎炎 腎小球硬化膜增生性腎炎 腎小管萎縮 終末期局灶節(jié)段增生性腎炎 腎間質(zhì)纖維化 固縮腎膜性腎病局灶或彌漫性腎小球硬化5慢性腎炎宣教10/6/2022病 理 雙腎彌漫性受累的腎小球病變，包括：5慢性腎炎三、臨床表現(xiàn) 可發(fā)生于任何年齡，男性較多。起病緩慢、隱襲。病理改變不同臨床表現(xiàn)各異。6慢性腎炎宣教10/6/2022三、臨床表現(xiàn) 可發(fā)生于任何年齡，男性較多。6慢性腎炎宣教10臨床表現(xiàn) 早期可無明顯癥狀或僅有乏力、疲倦、腰酸，尿蛋白、血尿等 中期有高血壓、水腫，甚或有輕微氮質(zhì)血癥或出現(xiàn)大量蛋白尿以至出現(xiàn)腎病綜合征

4、 易有急性發(fā)作傾向 晚期表現(xiàn)慢性腎功能衰竭 7慢性腎炎宣教10/6/2022臨床表現(xiàn) 早期可無明顯癥狀或僅有乏力、疲倦、腰酸，尿臨床表現(xiàn)1、水腫 基本病理：水鈉潴留（1）腎病性水腫 A、大量蛋白尿低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓 B、有效血容量腎素-血管緊張素-醛固酮活性 抗利尿激素 水腫從下肢開始，組織間隙蛋白含量低，1g/L(2)腎炎性水腫 A、腎小球?yàn)V過率腎小管重吸收正常球管失衡 B、有效血容量 腎素-血管緊張素-醛固酮活性 抗利尿激素 水腫從眼瞼、顏面開始，組織間隙蛋白含量高，10g/L 8慢性腎炎宣教10/6/2022臨床表現(xiàn)1、水腫 基本病理：水鈉潴留8慢性腎炎宣教102、高血壓 又稱腎

5、性高血壓 機(jī)理 A：鈉、水潴留 容量依賴型高血壓 以收縮壓為主 B：腎素分泌增多 腎素依賴型高血壓 以舒張壓為主 C：腎內(nèi)降壓物質(zhì)減少9慢性腎炎宣教10/6/20222、高血壓 又稱腎性高血壓 9慢性腎炎宣教10/2/23、蛋白尿 尿蛋白定量150mg/d， 尿蛋白定性陽性 若尿蛋白定量3.5g/d ， 稱大量蛋白尿，多見于腎病綜合征機(jī)理：腎小球?yàn)V過膜屏障破壞 電荷屏障損傷，尿中主要出現(xiàn)含負(fù)電荷的血 漿蛋白（白蛋白） 分子屏障損傷，尿中出現(xiàn)較多分子量更大的 血漿蛋白，如Ig、C3、巨球蛋白10慢性腎炎宣教10/6/20223、蛋白尿 10慢性腎炎宣教10/2/20224、血尿 尿沉渣3個(gè)/HP

6、 血尿來源鑒別：（1）采用新鮮尿沉渣相差顯微鏡 腎小球源性血尿變形RBC血尿 非腎小球源性血尿均一形態(tài)正常RBC血尿（2）采用尿RBC容積分布曲線 腎小球源性血尿呈非對(duì)稱曲線， 其峰值RBC靜脈RBC 非腎小球源性血尿呈對(duì)稱曲線， 其峰值RBC靜脈RBC 機(jī)理：腎小球基底膜斷裂，RBC通過該裂縫時(shí)，受血管內(nèi)壓力擠出時(shí)受損11慢性腎炎宣教10/6/20224、血尿 尿沉渣3個(gè)/HP11慢性腎炎宣教10/實(shí)驗(yàn)室檢查 1、尿常規(guī) 正常人尿蛋白定性呈陰性 尿蛋白定量150mg/d 若150mg/24h時(shí)稱為蛋白尿 正常人尿沉渣鏡檢RBC：0偶見/HP 若3個(gè)/HP 、尿外觀無血色者，稱鏡下血尿 尿呈赭

7、紅色或洗肉水樣，為肉眼血尿 12慢性腎炎宣教10/6/2022實(shí)驗(yàn)室檢查 1、尿常規(guī)12慢性腎炎宣教10/2/202、尿蛋白圓盤電泳 尿蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混 合性蛋白尿。 3、尿紅細(xì)胞相差顯微鏡和尿紅細(xì)胞平均容積（MCV） 尿畸形紅細(xì)胞80， 尿紅細(xì)胞MCV75fl者， 可能為腎性血尿 13慢性腎炎宣教10/6/20222、尿蛋白圓盤電泳13慢性腎炎宣教10/2/2022 4、腎功能檢查 CCr代替GFR評(píng)估腎小球?yàn)V過功能 正常人Ccr為80120ml/min1.73m2 或109140L24h 若CCr50ml/min1.73m2， 血BUN、Cr才異常 5、腎穿刺 6、B超：

8、正?；螂p腎回聲增強(qiáng)， 雙腎縮小等14慢性腎炎宣教10/6/2022 4、腎功能檢查14慢性腎炎宣教10/2/2022臨床表現(xiàn)其共同的臨床表現(xiàn)是：1 尿改變：不同程度的蛋白尿13g/24h，腎小球性血尿，可見管型尿。2 水腫：輕重不一，緩解期可完全消失。3 高血壓：血壓可正常或中度以上升高，常伴有眼底改變（出血、滲出、甚至視乳頭水腫），若高血壓得不到有效控制則加速腎功能惡化。15慢性腎炎宣教10/6/2022臨床表現(xiàn)其共同的臨床表現(xiàn)是：15慢性腎炎宣教10/2/202臨床表現(xiàn)4 腎功能不全：腎功能正?；蜉p度受損，可持續(xù)數(shù)年，甚至數(shù)十年，腎功能逐漸惡化并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。進(jìn)展快慢與病理類型相關(guān)，

9、也與治療保養(yǎng)有關(guān)。5 全身癥狀：頭暈乏力、腰部酸痛、食欲不振，精神萎靡，失眠健忘等。與貧血高血壓及代謝紊亂有關(guān)。16慢性腎炎宣教10/6/2022臨床表現(xiàn)4 腎功能不全：腎功能正?；蜉p度受損，可持續(xù)數(shù)年，甚四、診斷:凡腎炎綜合征表現(xiàn)（血尿、蛋白尿、管型尿、水腫、高血壓）病史超過一年，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病在除外繼發(fā)性和遺傳性腎小球腎炎后，臨床上可診斷為慢性腎炎腎穿刺17慢性腎炎宣教10/6/2022四、診斷:凡腎炎綜合征表現(xiàn)（血尿、蛋白尿、管型尿、水腫、高血鑒別診斷慢性腎炎與下列疾病鑒別：（一）繼發(fā)性腎小球腎炎： 狼瘡性腎炎 紫癜性腎炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)性腎炎 乙肝腎 糖尿病腎病18

10、慢性腎炎宣教10/6/2022鑒別診斷慢性腎炎與下列疾病鑒別：18慢性腎炎宣教10/2/2鑒別診斷狼瘡性腎炎 A：多見于30-40歲女性 B：有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等多系統(tǒng)受累 表現(xiàn) C：實(shí)驗(yàn)室檢查見血細(xì)胞下降，免疫球蛋 白增加，可找到狼瘡細(xì)胞，抗核抗體 陽性，血清補(bǔ)體水平下降 D：腎穿見免疫復(fù)合物廣泛沉著于腎小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3常呈陽性 19慢性腎炎宣教10/6/2022鑒別診斷狼瘡性腎炎 19慢性腎炎宣教10/2/2022鑒別診斷（二）AIport綜合征： 常起病于青少年（10歲以前）患者有眼（球性晶狀體）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿、輕、中度蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害。

11、）異常。并有陽性家族史（多為性連鎖顯性遺傳）。20慢性腎炎宣教10/6/2022鑒別診斷（二）AIport綜合征：20慢性腎炎宣教10/2/鑒別診斷（三）其它原發(fā)性腎小球?。?、隱匿性腎炎：無腎炎綜合征表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和/或蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退2、急性腎炎：（1）潛伏期短，鏈球菌感染后24周發(fā)病，過去無腎炎病史（2）多無貧血、低蛋白血癥及高血壓，腎功能正常（3）補(bǔ)體C3有動(dòng)態(tài)變化（8周內(nèi)可恢復(fù)正常）（4）疾病的轉(zhuǎn)歸不同：病情短期內(nèi)恢復(fù)21慢性腎炎宣教10/6/2022鑒別診斷（三）其它原發(fā)性腎小球?。?1慢性腎炎宣教10/2/慢性腎炎與急性腎炎鑒別 慢性腎炎 急性腎炎

12、病程： 一年以上 短發(fā)病年齡： 青壯年 多見于小兒感染后潛伏期： 短入球A,減輕“三高”。（2）改善腎小球?yàn)V過膜的通透性。（3）抑制細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）生成，增加ECM降解。 ACEI藥物有20余種，宜選用對(duì)腎組織滲透力強(qiáng)（苯那普利，雷米普利），雙通道排泄的藥物（福辛普利）。30慢性腎炎宣教10/6/2022治療 積極控制高血壓ACEI:30慢性腎炎宣教10ACEI作用：降低血壓，降低球內(nèi)壓減少尿蛋白- 非血壓延緩腎功能惡化，保護(hù)腎功能- 依賴性副作用：干咳（亞洲人多見）高血鉀腎功能不全者，如Scr350umol/l 則不宜再用31慢性腎炎宣教10/6/2022ACEI作用：31慢性腎炎宣教1

13、0/2/2022治療 積極控制高血壓利尿劑：Scr159umol/L時(shí),選用袢利尿劑受體阻滯劑:HR70時(shí)選用 HR70時(shí)選用雙氫吡啶類CCBCCB:減輕腎臟肥大,減少系膜組織對(duì)大分子物質(zhì)捕獲,抗血小板聚集等。32慢性腎炎宣教10/6/2022治療 積極控制高血壓利尿劑：Scr159umol治療 積極控制高血壓1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 或其受體抑制劑 苯那普利（洛汀新） 10mg qd 纈沙坦（代文） 80mg qd 2、鈣離子阻滯劑 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg qd 3、受體阻滯劑 倍他樂克 12.5-25mg bid或tid 4、利尿劑 氫氯

14、噻嗪(雙克）12.5mg tid 呋塞米（速尿）20mg tid33慢性腎炎宣教10/6/2022治療 積極控制高血壓1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（A治療 積極控制高血壓容量依賴性高血壓患者可限鹽、利尿腎素依賴性高血壓則首選ACEI或ARB，還可用CCB及受體阻止劑。腎性高血壓難以控制時(shí)可選用不同類型降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。ACEI類藥物有腎保護(hù)作用34慢性腎炎宣教10/6/2022治療 積極控制高血壓容量依賴性高血壓患者可限鹽、利其 它 治 療(一) 限制蛋白質(zhì)及磷的攝入量 一般蛋白質(zhì)0.60.8g/kg.d，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整，避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。研究證實(shí)低蛋白飲食可使腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量下降，而高蛋白飲食可使正常動(dòng)物的腎臟體積增大，引起腎臟的高濾過、高灌注狀態(tài)，促進(jìn)腎小球硬化。35慢性腎炎宣教10/6/2022其 它 治 療(一) 限制蛋白質(zhì)及磷的攝入量35慢性腎炎宣教其 它 治 療 (二) 應(yīng)限鹽（3g/d）（三）抗血小板解聚藥： 潘生?。?00400mg/d） 阿司匹林（40300mg/d） 有抗血小板解聚作用。36慢性腎炎宣教10/6/2022其 它 治 療 (二) 應(yīng)限鹽（3g/d）36慢性腎炎宣其 它 治 療(三)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物：鑒于慢性腎炎病因、病理類型及其程度、臨床表