慢性腎衰竭疾病培訓(xùn)課件

1、慢性腎衰竭疾病慢性腎衰竭疾病教學(xué)要求掌握慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)。熟悉慢性腎衰竭的診斷和治療原則。了解慢性腎衰竭的病因。慢性腎衰竭疾病2教學(xué)要求掌握慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)。慢性腎衰竭疾病2慢性腎衰竭是危害世界公共健康的主要疾病 國際腎臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的統(tǒng)計(jì)資料表明，全球大約有5億人（10%）存在不同程度的慢性腎臟疾病，而知曉率不到1%。慢性腎衰竭疾病3慢性腎衰竭是危害世界公共健康的主要疾病 國際腎臟病學(xué)會(huì)發(fā)慢性腎衰竭疾病4慢性腎衰竭疾病4腎衰分期 慢性腎衰竭分為4期 GFR BUN BCr 分期 (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 代償期 50 9 178 失代償期 2550 920

2、178445 (氮質(zhì)血癥期) 腎衰竭期 25 2028 451707 尿毒癥期 28.6 707 BCr = blood level of creatinine 慢性腎衰竭疾病5腎衰分期 慢性腎衰竭分為4期 慢性腎衰失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical無癥狀 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 30 50 9 178代償期(1)慢性腎衰竭疾病6失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinical ma

3、nife失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical乏力、輕度貧血、夜尿多 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L)2530 2550 920 178445 失代償期(2)慢性腎衰竭疾病7失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinical manife失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of Cr

4、Clinical少尿、等滲尿、代謝性酸中毒 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L)2025 25 2028 451707 腎衰竭期(3)慢性腎衰竭疾病8失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinical manife失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical各種尿毒癥癥狀 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 20 28.6 707 尿毒癥期(4)慢性腎

5、衰竭疾病9失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinical manife慢性腎臟病分期和治療計(jì)劃分期 描述 GFR 治療計(jì)劃 1 腎損傷，GFR正 90 CKD病因診療 ?；蛏?2 腎損傷，GFR輕 6089 治療合疾病， 度下降 延 緩 疾 病 進(jìn) 展 3 GFR中度下降 30-59 估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)展 和進(jìn)展速度 4 GFR嚴(yán)度下降 15- 29 準(zhǔn)備腎臟替代療法 5 腎衰竭 15或透析 腎臟替代療法慢性腎衰竭疾病10慢性腎臟病分期和治療計(jì)劃分期 描述 病因及發(fā)病機(jī)制原發(fā)性腎疾病繼發(fā)性腎疾病慢性腎小球腎炎慢性間質(zhì)性腎炎多囊腎腎小管性酸中毒高血壓腎小動(dòng)脈硬化糖尿病腎病風(fēng)濕性疾病過敏性紫癜痛風(fēng)

6、等慢性腎衰竭疾病11病因及發(fā)病機(jī)制原發(fā)性腎疾病繼發(fā)性腎疾病慢性腎小球腎炎高血壓腎 常 見 的 病 因 腎小球腎炎 糖尿病腎病 國 糖尿病腎病 國 高血壓腎病 內(nèi) 高血壓腎病 外 腎小球腎炎 多囊腎、 多囊腎 梗阻性腎病 梗阻性腎病 慢性腎衰竭疾病12 常 見 的 病 因慢性腎衰竭病因及發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說慢性腎衰竭疾病13病因及發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說慢性腎衰竭疾病13病因及發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎實(shí)質(zhì)損害，部分腎單位毀損高灌注高壓力高濾過健存腎單位腎小球?yàn)V過率增加，腎小管根據(jù)代償需要改變最終導(dǎo)致腎小球硬化健存腎單位進(jìn)一步減少尿毒癥慢性腎衰竭疾病14病因及發(fā)病機(jī)制健存腎

7、單位學(xué)說腎實(shí)質(zhì)損害，部分腎單位毀損高灌注病因及發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球?yàn)V過率下降體內(nèi)代謝失去平衡健存腎單位對(duì)許多物質(zhì)進(jìn)行代償調(diào)節(jié)機(jī)體產(chǎn)生有毒性的體液因子引起新的不平衡慢性腎衰竭疾病15病因及發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說腎小球?yàn)V過率下降體內(nèi)代謝失去平衡臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統(tǒng)癥狀代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能障礙慢性腎衰竭疾病16臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂慢性腎衰竭疾病16臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統(tǒng)癥狀代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能障礙脫水與水腫低鈉與高鈉低鉀與高鉀低鈣與高磷代謝性酸中毒慢性腎衰竭疾病17臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平

8、衡紊亂脫水與水腫慢性腎衰竭疾病1臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統(tǒng)癥狀代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能障礙胃腸道表現(xiàn)精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)造血系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)慢性腎衰竭疾病18臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂胃腸道表現(xiàn)慢性腎衰竭疾病1尿毒癥引起各系統(tǒng)癥狀胃腸道： 食欲下降、惡心嘔吐、口有氨 味、腹痛、出血等。神經(jīng)精神：失眠、記憶力下降、精神萎靡 尿毒癥腦病等。 周圍神經(jīng)損害慢性腎衰竭疾病19尿毒癥引起各系統(tǒng)癥狀慢性腎衰竭疾病19心血管： 高血壓、心肌病、心包炎、 心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化。呼吸系統(tǒng)：呼吸深長(zhǎng)、肺水腫、尿毒癥肺炎 胸膜炎。慢性腎衰竭疾病20心血管

9、： 高血壓、心肌病、心包炎、慢性腎衰竭疾病20血液系統(tǒng)：貧血、出血傾向、白細(xì)胞異 常。皮膚： 干燥、瘙癢、萎黃。骨骼系統(tǒng)：腎性骨營養(yǎng)不良癥 骨痛、行走不便自發(fā)性骨折慢性腎衰竭疾病21血液系統(tǒng)：貧血、出血傾向、白細(xì)胞異慢性腎衰竭疾病21臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統(tǒng)癥狀代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能障礙體溫不升、葡萄糖耐量試驗(yàn)降低、空腹血胰島素升高、甲狀腺、性腺功能低下等。慢性腎衰竭疾病22臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂體溫不升、葡萄糖耐量試驗(yàn)降低代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能障礙 體溫過低 負(fù)氮平衡、糖耐量減低、高尿酸血癥、 脂代謝異常（甘油三脂、極低和低密度 脂蛋白升高、膽

10、固醇水平正常） 性腺水平下降慢性腎衰竭疾病23代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能障礙慢性腎衰竭疾病23實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查尿液檢查腎功能檢查血生化檢查其他檢查血紅蛋白降低，血小板正?；蚱偷鞍啄颉⒀?、管型尿、夜尿多見慢性腎衰竭分期血漿蛋白60g/L，清蛋白30g/L，血鈣2mmol/LX線尿路攝片、B超、CT等慢性腎衰竭疾病24實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查血紅蛋白降低，血小板正?；蚱偷鞍啄?、血診斷慢性腎衰竭的程度原發(fā)病診斷促使腎衰竭加重的誘因 常見促使腎功能惡化的因素 1、嚴(yán)重感染 2、急性應(yīng)急狀態(tài)如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等 3、腎毒性藥物使用 4、尿路梗阻 5、心力衰竭 6、脫水 7、腎血管栓塞慢性腎衰竭疾病

11、25診斷慢性腎衰竭的程度慢性腎衰竭疾病25 急、慢性腎衰竭的鑒別 急性腎衰竭 慢性腎衰竭起病 急 緩病因 藥物、休克等 慢性腎臟病肌酐 每日都升高 緩慢升高貧血 無或輕 較重腎臟 增大 縮小預(yù)后 可恢復(fù) 逐漸惡化慢性腎衰竭疾病26 急、慢性腎衰竭的鑒別 鑒別診斷急性腎衰竭急性經(jīng)過典型表現(xiàn)為無尿或少尿期、多尿期可痊愈影像學(xué)檢查腎體積正?；蛟龃笤l(fā)于各系統(tǒng)的癥狀尿毒癥性昏迷的鑒別慢性腎衰竭疾病27鑒別診斷急性腎衰竭急性經(jīng)過原發(fā)于各系統(tǒng)的癥狀慢性腎衰竭疾治療1.飲食治療 1）限制蛋白飲食 GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用約20g優(yōu)質(zhì)蛋白 2）高熱量攝入 攝入足量的碳水化合物

12、和脂肪，熱量每日約需35kcalkg，富含維生素B、和葉酸，多食用植物油和食糖慢性腎衰竭疾病28治療1.飲食治療慢性腎衰竭疾病28慢性腎衰竭飲食選擇100克 蛋白質(zhì)g 碳水化合物g 鈣mg 磷mg大米 8 74 14 285面粉 10 75 38 268番薯 1.8 30 18 20馬鈴薯 2 17 11 4豬瘦肉 16 1 11 177雞蛋 15 2 60 230慢性腎衰竭疾病29慢性腎衰竭飲食選擇100克 蛋白質(zhì)g 碳水化合物g 鈣m慢性腎衰竭疾病30慢性腎衰竭疾病30治療 3）GFR其他飲食指導(dǎo) 鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽 鉀的攝入: 尿量每日超過1L，無需限制鉀 低磷飲食，

13、每日不超過600mg 飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入慢性腎衰竭疾病31治療 3）GFR其他飲食指導(dǎo)慢性腎衰竭疾病31治療 2.必需氨基酸的應(yīng)用 EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生。酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平慢性腎衰竭疾病32治療 2.必需氨基酸的應(yīng)用慢性腎衰竭疾病32治療 3.控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐350mol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)

14、慎用慢性腎衰竭疾病33治療 3.控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力慢性腎衰竭疾病3治療 4.其他 高脂血癥治療與一般高血脂者相同 高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇 5.中醫(yī)慢性腎衰竭疾病34治療 4.其他慢性腎衰竭疾病34并發(fā)癥的治療1.水、電解質(zhì)及酸堿平衡（1）鈉、水平衡失調(diào) 水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入 速尿mg，每日三次 已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入慢性腎衰竭疾病35并發(fā)癥的治療1.水、電解質(zhì)及酸堿平衡慢性腎衰竭疾病35并發(fā)癥的治療（2）高鉀血癥的處理 高鉀血癥6.5mmolL l0葡萄糖酸鈣20ml 稀釋 緩慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分鐘完） 50葡萄糖

15、50l00ml+胰島素612U iv drip 透析慢性腎衰竭疾病36并發(fā)癥的治療（2）高鉀血癥的處理 慢性腎衰竭疾病36慢性腎衰竭疾病培訓(xùn)課件并發(fā)癥的治療（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良 限磷飲食 口服腸道磷結(jié)合藥 骨化三醇慢性腎衰竭疾病38并發(fā)癥的治療（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎衰竭疾病并發(fā)癥的治療 .心血管和肺并發(fā)癥（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：強(qiáng)化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析慢性腎衰竭疾病39并發(fā)癥的治療 .心血管和肺并發(fā)癥慢性腎衰竭疾病39并發(fā)癥的治療 3.血液系統(tǒng)并發(fā)癥 小量多次輸新鮮血（HB60g/L）紅細(xì)胞生成素 EP0的副作

16、用 高血壓 頭痛 癲癇發(fā)作（偶發(fā)）慢性腎衰竭疾病40并發(fā)癥的治療 3.血液系統(tǒng)并發(fā)癥 小量多次輸新鮮血（并發(fā)癥的治療 .感染應(yīng)選用腎毒性最小的抗生素劑量根據(jù)GFR調(diào)整 .神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀腎移植后周圍神經(jīng)病變可顯著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病癥狀慢性腎衰竭疾病41并發(fā)癥的治療 .感染慢性腎衰竭疾病41并發(fā)癥的治療.其他（1）糖尿病腎衰竭：調(diào)整胰島素（2）皮膚搔癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制磷的攝入，強(qiáng)化透析慢性腎衰竭疾病42并發(fā)癥的治療.其他慢性腎衰竭疾病42替代治療血液透析腹膜透析腎移植慢性腎衰竭疾病43替代治療血液透析慢性腎衰竭疾病43血液透析腹膜透析慢性腎衰竭疾病44血液透析腹膜透析慢性腎衰竭疾病44慢性腎衰竭疾病45慢性腎衰竭疾病45腹膜透析置管術(shù)腹透液護(hù)理慢性腎衰竭疾病46腹膜透析置管術(shù)慢性腎衰竭疾病46血管通路透析液血透機(jī)水處理設(shè)備血液透析慢性腎衰竭疾病47血管通路血液透析慢性腎衰竭疾病47腎移植慢性腎衰竭疾病48腎移植慢性腎衰竭疾病48腎移植 可恢復(fù)正常腎功能 一年存活率約95%，五年80%。 移植腎：由尸體或親屬供給 配型：包括ABO血型和HLA