病理生理學(xué)5課件

1、主要講述內(nèi)容應(yīng)激反應(yīng)的基本表現(xiàn)應(yīng)激損傷與應(yīng)激相關(guān)疾病防治應(yīng)激相關(guān)疾病的病理生理基礎(chǔ)第十章 應(yīng)激（stress）1應(yīng)激概述(1)一、概念 機體在各種因素刺激下出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng) 二、應(yīng)激原（stressor） 分為三大類:外環(huán)境因素 內(nèi)環(huán)境因素 心理社會因素第一節(jié) 概述2特性(1) 普遍性與非特異性為主的神經(jīng)內(nèi)分泌改變及一系列功能代謝的改變軀體:過熱過冷手術(shù)創(chuàng)傷等 心理:緊張恐懼悲傷等藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)非特異性普遍性應(yīng)激概述(2)3特性(2)防御性與損傷性并存，并可相互轉(zhuǎn)化防御性:是機體適應(yīng)變化,保護自身的重要組成 部分,可提高機體的準(zhǔn)備狀態(tài),有利于機 體

2、的fight or flight損傷性:過強or持續(xù)時間過長的應(yīng)激原對機體 有害,可導(dǎo)致應(yīng)激性疾病應(yīng)激概述(2)4特性(3)應(yīng)激原需要有一定的強度與時間 一種因素要成為應(yīng)激原,必須要有一定的強度和時間,但各人的強度和時間可以有明顯的不同。應(yīng)激概述(2)考試是否會引起應(yīng)激？5一、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)7藍斑交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 基本組成單元 去甲腎上腺素能神經(jīng)元及交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 上行 與杏仁核、海馬、邊緣系統(tǒng)聯(lián)系 藍斑 下行 至脊髓側(cè)角 中樞效應(yīng)引起興奮、警覺，甚至緊張、焦慮的情緒反應(yīng)；啟動HPA軸的興奮。8 系統(tǒng)功能 防御意義 不利影響心臟 加快

3、心率, CO 心肌耗氧 增強心肌收縮力 增加組織血供血流 心腦骨骼肌血流 保證重要器官 造成腹腔器官缺血重分布 皮膚腹腔器官腎 的血供 如誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍血壓 外周小血管收縮 誘發(fā)原發(fā)性高血壓呼吸 支氣管平滑肌舒張 肺泡通氣量系統(tǒng)血液 血小板數(shù)目增加 有利于機體 血液應(yīng)激綜合征 系統(tǒng) 黏附聚集增強 對抗出血 其他 對許多激素 使機體在更廣泛的 脂質(zhì)過氧化 有促進作用 程度上動員 損傷生物膜交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)在應(yīng)激時改變的意義10下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)機制1刺激下丘腦CRH腺垂體ACTH腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素(-) 長反饋(-) 短反饋正常時系統(tǒng)的調(diào)節(jié)11下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)（H

4、PA）基本組成單元下丘腦的室旁核（PVN）、腺垂體、腎上腺皮質(zhì) PVN 上行 與杏仁核、海馬、邊緣系統(tǒng)聯(lián)系 下行 通過與腺垂體和腎上腺皮質(zhì)聯(lián)系基本效應(yīng)中樞效應(yīng) CRH ACTH GC 調(diào)節(jié)應(yīng)激時的情緒行為反應(yīng) 促進藍斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元的活性 促進內(nèi)啡肽的釋放12正常:25-37mg 應(yīng)激(外科手術(shù)):100mg應(yīng)激時GC分泌增加的機制：傳入神經(jīng)大腦皮層及邊緣系統(tǒng)N信號下丘腦促垂體區(qū)應(yīng)激刺激腺垂體（-）應(yīng)激時減弱（-）應(yīng)激時減弱外周效應(yīng)-GCCRH垂體門脈ACTH釋放腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇14GC分泌增加的意義(外周效應(yīng)）: 促進糖原分解肌肉蛋白質(zhì)分解脂肪分解，加強糖異生，以糖代謝為中心,保

5、證葡萄糖對重要器官(心腦)的供應(yīng) 增強血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性 抑制許多化學(xué)介質(zhì)炎性因子的生成釋放和激活,如前列腺素白三烯血栓素對物質(zhì)代謝的影響對循環(huán)系統(tǒng)的影響抗炎、抗過敏15其他激素胰高血糖素和胰島素胰島素非依賴組織(腦骨髓N)獲得充分葡萄糖原因:交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰高血糖素 正常:15-90pg/ml 應(yīng)激(燒傷病人):300pg/ml胰島素 變化不一受體刺激胰導(dǎo)細胞細胞胰高血糖素血糖兒茶酚胺受體胰島素分泌胰島素/胰高血糖素血糖意義:血糖胰島素依賴組織對胰島素敏感性,對葡萄糖利用17應(yīng)激時的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)18二、細胞體液反應(yīng)熱休克蛋白(HSP)急性期反應(yīng)蛋白(AP)19Heat-Shoc

6、k Protein HSP定義:指熱應(yīng)激或其他應(yīng)激時細胞新合成或合成增 加的一組蛋白質(zhì),又稱為應(yīng)激蛋白。主要在細 胞內(nèi)發(fā)揮功能，屬非分泌型蛋白質(zhì)。 基本組成：同類型的HSP的基因序列有高度的同 源性。20 各類型熱休克蛋白名稱 分子量 細胞內(nèi)定位 可能的功能HSP110 110000 胞漿/核 熱耐受HSP90家族 90000 HSP90 胞漿 與類固醇激素R結(jié)合,維持其 無 活性狀態(tài)，幫助其轉(zhuǎn)運 Grp94 內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 幫助分泌蛋白質(zhì)的折疊HSP70家族 70000 HSC70 胞漿 幫助新生蛋白質(zhì)的成熟和移位 Grp78 內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 幫助新生蛋白質(zhì)的成熟Grp75 線粒體 幫助新生蛋白質(zhì)的移位HS

7、P60 60000 線粒體 幫助新生蛋白質(zhì)的折疊低分子HSP 20000-30000 胞漿/核 細胞骨架機動蛋白的調(diào)節(jié)者HSP10 10000 線粒體 HSP60的輔因子泛素 8000 胞漿/核 輔助蛋白質(zhì)的非溶酶體降解21幫助新生蛋白正確折疊、移位；促使受損蛋白的修復(fù)、移除、降解；增強機體對多種應(yīng)激原的耐受性。功能:HSP“分子伴娘”:是細胞內(nèi)一類能介導(dǎo)其它蛋白正確裝配, 其本身卻不具功能的最終裝配產(chǎn)物的組 成成分。22Acute Phase Protein AP定義 應(yīng)激時,由于感染炎癥或組織損傷等原因可使血漿中某些蛋白質(zhì)濃度發(fā)生變化,這些蛋白質(zhì)稱為AP。（屬于非特異性防御反應(yīng))。增加：纖

8、維蛋白原、1-蛋白酶抑制劑、1-抗糜蛋白酶 結(jié)合株蛋白、 CRP、1-酸性糖蛋白減少： 白蛋白、前白蛋白、補體C3、銅藍蛋白。24來源：主要由肝細胞合成，單核吞噬細胞、成纖維細 胞也可合成。機體對外界刺激的反應(yīng)時相：急性反應(yīng)時相：AP的濃度迅速升高為特征之一，是機 體啟動迅速的防御機制遲緩相（免疫時相）：特征為免疫球蛋白的大量生成共同構(gòu)成機體對外界的保護性系統(tǒng)25三、應(yīng)激時機體的功能代謝變化代謝變化高代謝率糖原分解肌肉蛋白質(zhì)分解脂肪分解,糖異生增加27血漿游離脂肪酸和酮體蛋白質(zhì)分解糖異生作用葡萄糖利用糖 原分解脂肪分解糖異生負氮平衡應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿代謝率能量消耗應(yīng)激原垂體腎上腺皮質(zhì)激素分

9、泌交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺胰島素分泌高血糖素分泌生長激素分泌圖1. 應(yīng)激時糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝的主要變化28三、應(yīng)激時機體的系統(tǒng)功能變化中樞神經(jīng)系統(tǒng)與應(yīng)激相關(guān)的CNS部位：邊緣系統(tǒng)的皮層、杏仁核、海 馬、下丘腦、藍斑神經(jīng)傳導(dǎo)、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌的變化藍斑區(qū)：NE神經(jīng)元激活,酪氨酸羥化酶活性升高,機體出現(xiàn)緊 張、專注程度升高，過度焦慮、害怕、憤怒。HPA軸：適度興奮有助于維持良好的認(rèn)知學(xué)習(xí)能力和良好情 緒； 過度興奮或不足可出現(xiàn)抑郁、厭食、自殺傾向。29免疫系統(tǒng) 神經(jīng)內(nèi)分泌變化對免疫系統(tǒng)有調(diào)控作用，而免疫系統(tǒng)也對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)具有反向調(diào)節(jié)和影響。神經(jīng)內(nèi)分泌變化對免疫系統(tǒng)的作用：30神經(jīng)內(nèi)分泌對免疫

10、的調(diào)控效應(yīng)因子 基本作用 具體效應(yīng) 糖皮質(zhì)激素 抑制 抗體，細胞因子的生成，NK細胞活性 兒茶酚胺 抑制 淋巴細胞增殖-內(nèi)啡肽 增強/抑制 抗體生成，巨噬細胞，T細胞的活性加壓素 增強 T細胞增殖 ACTH 增強/抑制 抗體，細胞因子生成，NK，巨噬細胞活性CH 增強 抗體生成，巨噬細胞激活男性素 增強 淋巴細胞轉(zhuǎn)化雌激素 增強 淋巴細胞轉(zhuǎn)化CRH 增強 細胞因子生成31免疫系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌變化對免疫系統(tǒng)的作用：急性應(yīng)激：外周血吞噬細胞數(shù)目增多，活性增強，C、CRP 等非特異性抗感染的急性期蛋白升高。慢性應(yīng)激：免疫功能抑制。免疫系統(tǒng)對神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)控： 病原微生物、抗原等刺激 免疫系統(tǒng)激活 抗體

11、、細胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌激素32免疫細胞產(chǎn)生的神經(jīng)-內(nèi)分泌激素免疫細胞 生成的激素 T- cell ACTH，內(nèi)啡肽，TSH，GH，催乳素，IGF-1B - cell ACTH，內(nèi)啡肽，GH， IGF-1巨噬細胞 ACTH，內(nèi)啡肽，GH， IGF-1，P物質(zhì)脾細胞 LH，F(xiàn)SH，CRH胸腺細胞 CRH，LHRH，AVP，催產(chǎn)素細胞因子的內(nèi)分泌作用：33心血管系統(tǒng) HR CO BP 血流重分布 保證心、腦、骨骼肌的血液供應(yīng)情緒心理應(yīng)激，特別是持續(xù)的負性情緒因素可促進高血 壓、冠心病的發(fā)生。機制：交感腎（+） 持續(xù)小動脈收縮 BP CRH 促進交感N的活性GC持續(xù) 血膽固醇GC 血管平滑肌C內(nèi)鈉水潴

12、留 使平滑肌C對生壓素更敏感 情緒心理應(yīng)激 激活高血壓的遺傳易感因素34消化系統(tǒng) 慢性應(yīng)激 食欲減退 誘發(fā)神經(jīng)厭食癥 與CRH的分泌增加有關(guān) 部分病人會出現(xiàn)進食增加，成為某些肥胖癥的誘因可能 與應(yīng)激時內(nèi)啡肽、單胺類介質(zhì)在下丘腦水平升高有關(guān) 不同的應(yīng)激原或同樣的應(yīng)激原作用于不同的機體，應(yīng) 激的反應(yīng)形式有重要的區(qū)別和差異。 應(yīng)激時交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮 應(yīng)激性潰瘍 兒童在情緒緊張時可出現(xiàn)胃部明顯不適 心理性應(yīng)激 潰瘍性結(jié)腸炎35 血液系統(tǒng) 急性應(yīng)激 WBC、 核左移、血小板、粘附力、纖維蛋白原、 、纖溶酶、AT-非特異性抗感染能力和凝血能力增強促進血栓、DIC的形成 慢性應(yīng)激 貧血 類似缺鐵性

13、貧血（單核吞噬細胞系統(tǒng)對RBC的破壞加速有關(guān)）36 泌尿系統(tǒng) CA 腎血流 GFR 尿量 比重 水鈉排泄 RAAS興奮 ADHGnRH分泌的規(guī)律性被擾亂 月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)37第三節(jié) 應(yīng)激損傷與應(yīng)激相關(guān)疾病幾個名詞應(yīng)激性疾病應(yīng)激相關(guān)疾病應(yīng)激起主要致病作用的疾病，如應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激作為其發(fā)生發(fā)展的重要原因或誘因的疾病，如原發(fā)性高血壓、冠心病等38分期:分三期警覺期抵抗期衰竭期全身適應(yīng)綜合征(GAS)定義:非特異的應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致的各種各樣的機體損害和疾病。 selye將其稱為全身適應(yīng)綜合征。39GAS分期(1)警覺期: 防御階段,以交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮為主,伴有腎上腺皮質(zhì)激素的增多,有利于機體的fight or flight40抵抗期: 抵抗適應(yīng)階段,以腎上腺皮質(zhì)激素分泌為主,以交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮為主的反應(yīng)逐漸消退， (應(yīng)盡量縮短,去除應(yīng)激原)GAS分期(2)41衰竭期: 腎上腺皮質(zhì)激素持續(xù)升高,機體內(nèi)環(huán)境明顯失衡,可出現(xiàn)應(yīng)激相關(guān)疾病,導(dǎo)致休克死亡等GAS分期(3)42應(yīng)激性潰瘍 由燒傷引起的十二指腸潰瘍稱為Curling潰瘍定義各類重傷(包括手術(shù))重病和其