手足口病診療培訓(xùn)課件

1、概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A群16，EV71型多見）引起的急性傳染病多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高主要臨床表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹 重癥病例可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播1手足口病診療10/6/2022概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A群16，EV71型多見）流行病學(xué)傳播途徑消化道：糞-口傳播。呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播。密切接觸（主要途徑）：可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等；如接觸

2、被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染。醫(yī)院感染亦是造成傳播的原因之一。2手足口病診療10/6/2022流行病學(xué)傳播途徑2手足口病診療10/2/2022流行病學(xué)易感人群普遍易感，顯性：隱性=1：100患者多為學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，人群可反復(fù)感染臺灣資料：EV71家庭接觸傳染率為52% (176/339家庭接觸)。其中傳染率分別為，同胞84% (70/83)；堂表血親83%(19/23)；父母 41% (72/175)；祖父母 28%(10/36)；叔叔阿姨等26%(5/19)。3手足口病診療10/6/2022流行病學(xué)易感人

3、群3手足口病診療10/2/2022病原學(xué)20多種腸道病毒可致柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。?？刹《?、6、9、11等型。腸道病毒71型（ 分為A、B、C 3 個基因型，其中B型和C型，又進(jìn)一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型）等。以柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見。4手足口病診療10/6/2022病原學(xué)20多種腸道病毒可致4手足口病診療10/2/2022病原學(xué)（理化性質(zhì)）560C以上高溫會失去活性對乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性耐酸：在PH3.5仍然穩(wěn)定75%酒精，5%來蘇對腸道病

4、毒沒有作用對去氯膽酸鹽等不敏感對紫外線及干燥敏感甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性5手足口病診療10/6/2022病原學(xué)（理化性質(zhì)）560C以上高溫會失去活性5手足口病診療1 手足口病 2008年3月安徽阜陽爆發(fā)手足口病，同期國內(nèi)多個省份亦 有爆發(fā)。 2008年4月30日印發(fā)腸道病毒（EV71）感染診療指南 （2008年版）。 2008年5月2日起，手足口病納入丙類傳染病管理。 在初步總結(jié)當(dāng)年病例基礎(chǔ)上，2008年11月19日印發(fā)手足 口病診療指南（2008年版）。對于國內(nèi)手足口病的診療 起到了較為規(guī)范的診治指導(dǎo)。 2010年4月21日衛(wèi)生部發(fā)布手足口病診療指南（2010年 版）。6手足口病

5、診療10/6/2022 手足口病 200 手足口病的病原構(gòu)成比例(實驗室EMAIL統(tǒng)計)嚴(yán)重病例：EV71 占 實驗室確診的嚴(yán)重病例的81.59 死亡病例：EV71 占 實驗室確診的死亡病例的96.43 7手足口病診療10/6/2022 手足口病的病原構(gòu)成比例(實驗室EMAIL統(tǒng)計)嚴(yán)重病例 手足口病-仍有臨床醫(yī)師對其缺乏必要的認(rèn)識！ 重癥病例及死亡病例增多的原因 EV71在某些地區(qū)手足口病爆發(fā)流行中為主要流行株。 較其它腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。 臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性，醫(yī)師缺乏認(rèn)識。對其發(fā)生機(jī)制不清，影響了救治。8手足口病診療10/6/2022 手足口病-仍有臨床醫(yī)師

6、對其缺乏必要的認(rèn)識！ 重癥病例及死 EV71感染帶來的問題 較其它腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。 臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性。 對重癥病例的發(fā)生機(jī)制不清。 顛覆了既望對于手足口病的認(rèn)識。 臨床醫(yī)師缺乏新的認(rèn)識，影響了救治。 基層醫(yī)院缺乏必要的救治能力。9手足口病診療10/6/2022 EV71感染帶肺水腫10手足口病診療10/6/2022肺水腫10手足口病診療10/2/2022 EV71感染發(fā)病機(jī)制EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、

7、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱11手足口病診療10/6/2022 EV71感染發(fā)病機(jī)神經(jīng)源性肺水腫(Neurogenic Pulmonary Edema NPE)是繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重的危及生命的并發(fā)癥，死亡率高。有關(guān) NPE 的發(fā)病機(jī)制，主要有動力性學(xué)說、通透性學(xué)說和沖擊傷學(xué)說。三個學(xué)說共同點是認(rèn)為由于各種原因引起了交感神經(jīng)的興奮，血中兒茶酚胺含量增高，通過不同的機(jī)制，最終引起了相同的結(jié)果-肺水腫。手足口病患兒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時引起機(jī)體過度應(yīng)激，交感神經(jīng)興奮性增高，從而血中兒茶酚胺類物質(zhì)升高，其中之一就是去甲腎上腺素水平升高，進(jìn)而引起一系列嚴(yán)重并

8、發(fā)癥導(dǎo)致死亡。12手足口病診療10/6/2022神經(jīng)源性肺水腫(Neurogenic Pulmonary E 臨床表現(xiàn) 普通病例 發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn) 斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體 較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。 多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。 部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn) 為斑丘疹。13手足口病診療10/6/2022 臨床表現(xiàn) 普通病手、足、口14手足口病診療10/6/2022手、足、口14手足口病診療10/2/2022 臨床表現(xiàn) 重癥病例（多見于3歲以下、病程5天以內(nèi)） 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚 至昏

9、迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運 動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激 征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫 紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及 濕啰音或痰鳴音。 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾） 發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時間延長。心率增快或減 慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。15手足口病診療10/6/2022 臨床表現(xiàn) 重癥病 重癥病例（神經(jīng)源性肺水腫） 早期表現(xiàn)（非特異性） 心率增快。 血壓升高。 呼吸急促。 胸部X 線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺

10、紋理增粗模糊。 晚期表現(xiàn)（可診斷） 呼吸困難、發(fā)紺。 皮膚蒼白、濕冷。 雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰。 嚴(yán)重低氧血癥。 胸部X 線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影。16手足口病診療10/6/2022 重癥病例（神經(jīng)源性肺水腫） 表現(xiàn)出現(xiàn)時間（d）（%）中位數(shù)范圍神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡或昏睡2.11449.1昏迷2.923.543.9抽搐2.41.53.529.8呼吸系統(tǒng)呼吸促或減慢21497.7肺部羅音 2.52478.9泡沫痰/血性痰2.723.547.4肺水腫2.723.573.7心血管心率快（180/min2.41.5461.4花紋2.92435.1四肢末端涼1.91468.4PICU病例主要臨床癥狀出現(xiàn)時間

11、和構(gòu)成先兆危重癥狀出現(xiàn)距起病時間12h5d（平均2.1d） 17手足口病診療10/6/2022 表現(xiàn)出現(xiàn)時間（d）（%）中位數(shù)范圍神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡或昏睡2.1 重癥病例主要死因神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因依次為：肺水腫、出血；腦疝；頑固性休克。平均死亡年齡為1.5歲。18手足口病診療10/6/2022 重癥病例主要死因神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以 重癥病例年齡組分布 注：2008年阜陽病例數(shù)據(jù)19手足口病診療10/6/2022 重癥病例年齡組分布 注：2008年阜陽病例數(shù)據(jù)19手足口病 實驗室檢查 末梢血白細(xì)胞：一

12、般病例白細(xì)胞計數(shù)正常，重癥 病例白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高。 生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK- MB升高，重癥病例血糖可升高。 腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多 （危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正常 或輕度增多，糖和氯化物正常。 病原學(xué)檢查：特異性核酸陽性或分離到病毒。 血清學(xué)檢查：特異性抗體檢測陽性。20手足口病診療10/6/2022 實驗室檢查 末梢 物理學(xué)檢查 胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、 大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙 側(cè)大片陰影。 磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可 出現(xiàn)棘（尖）慢波

13、。 心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過 緩，ST-T改變。21手足口病診療10/6/2022 物理學(xué)檢查 胸片 診 斷 臨床診斷 在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。 發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。22手足口病診療10/6/2022 診 診 斷 確定診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，具有下列之一者即 可診斷 腸道病毒（COxA16 、EV71等）特異性核酸檢測 陽性。 分離出病毒。 血清IgM抗體檢測陽性。 血清IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或4倍以上增高。23手足口病診療10/6/2022 診 診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床分型） 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。 重癥病例（重

14、型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、 嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼 球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻 痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。 重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。24手足口病診療10/6/2022 診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床分型） 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴重癥病例皮疹多不典型25手足口病診療10/6/2022重癥病例皮疹多不典型25手足口病診療10/2/2022 不典型病例診斷問題 皮疹不典型 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，

15、需 結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。目前缺乏供臨床使用的快速診斷試劑診斷與臨床處理分開。26手足口病診療10/6/2022 不典型病例診斷問題 皮疹不典型26手足口病診療10/2/2臨床分期根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。27手足口病診療10/6/2022臨床分期根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。第

16、1第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈28手足口病診療10/6/2022第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)

17、制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。29手足口病診療10/6/2022第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要

18、表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。30手足口病診療10/6/2022第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。31手足口病診療10/6/2022第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸鑒別診斷其他兒童發(fā)疹性疾病與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。根據(jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀

19、等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。32手足口病診療10/6/2022鑒別診斷其他兒童發(fā)疹性疾病32手足口病診療10/2/2022鑒別診斷脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點，無皮疹。肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。33手足口病診療10/6/2022鑒別診斷脊髓灰質(zhì)炎3

20、3手足口病診療10/2/2022重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。持續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓。外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。高血糖。34手足口病診療10/6/2022重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短處置流程臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進(jìn)行報告。普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。重型病例應(yīng)住院治療。危重型病例及時收入ICU救治。收治醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的處置

21、能力！35手足口病診療10/6/2022處置流程臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染 治療（普通病例）重點在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標(biāo)是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力、軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結(jié)合治療。做好患兒家長告知工作。36手足口病診療10/6/2022 治療（普通病例）重癥病例診治的關(guān)鍵點及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候認(rèn)真的觀察病情變化極為重要。高水平的救治手段37手足口病診療10/6/2022重癥病例診治的關(guān)

22、鍵點及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候37手足口病診療重癥病例治療原則早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵對癥處理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營養(yǎng)支持。降低顱內(nèi)壓。呼吸支持。循環(huán)支持。酌情應(yīng)用激素酌情應(yīng)用丙球38手足口病診療10/6/2022重癥病例治療原則早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵38手足口病診療10/重癥病例（嚴(yán)密監(jiān)測）生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈白細(xì)胞計數(shù)快速血糖/血氣電解質(zhì)胸片/MRI有條件CVP、ABP監(jiān)測39手足口病診療10/6/2022重癥病例（嚴(yán)密監(jiān)測）生命指征39手足口病診療10/2/202 治療（重型）降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小時一次，2030min靜脈注射

23、，必要時加用速尿。酌情使用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍12mg/（kgd）；氫化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。酌情使用靜脈用免疫球蛋白：總量2g/kg，分25天給予。其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。40手足口病診療10/6/2022 治療（重型）降低 治療（危重型）保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度，應(yīng)盡力使SPO2保持93%，MBP保持65mmHg。降溫：對于高熱病例給于物理和化學(xué)降溫。同時給予冰帽進(jìn)行頭部降

24、溫，體溫保持在正常水平，有條件者采用亞低溫技術(shù)降溫。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量。頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿）。41手足口病診療10/6/2022 治療（危重型）保 治療（危重型）及時氣管插管使用正壓機(jī)械通氣。建議指征：呼吸急促，氣道出現(xiàn)分泌物，胸片提示肺滲出，休克復(fù)蘇無效。建議小兒患者呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度 80%100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 612cmH2O，f 2040次/分，潮氣量68ml/kg左右。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。 如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等減輕呼吸道壓力的護(hù)理操作。 以后根據(jù)血氣隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。42手足口病診療10