醫(yī)學(xué)影像學(xué) 第四節(jié) 骨骼系統(tǒng)疾病的影像學(xué)診斷

1、一、單發(fā)局灶性骨密度或信號改變二、多發(fā)局灶性骨密度或信號改變?nèi)?、全身性骨質(zhì)改變四、骨髓的改變五、全身性骨外形改變第四節(jié) 骨骼系統(tǒng)疾病的影像學(xué)診斷1一、單發(fā)局灶性骨密度或信號改變（一）骨腫瘤和腫瘤樣病變 骨肉瘤 骨巨細(xì)胞瘤 骨囊腫（二）骨感染 化膿性骨髓炎 骨結(jié)核 骨腫瘤是發(fā)生在骨內(nèi)或起源于各種骨組織成分的腫瘤 骨瘤樣病變是指臨床、病理和影像學(xué)表現(xiàn)與骨腫瘤相似而并非真性腫瘤，但也具有骨腫瘤的某些特征如復(fù)發(fā)和惡變的一類疾病，如骨纖維異常增殖癥和畸形性骨炎等 （一）骨腫瘤和腫瘤樣病變起源于原始成骨組織，形成腫瘤性骨及骨樣組織多見于青少年，男性多于女性好發(fā)于長骨干骺端，膝關(guān)節(jié)周圍及肱骨近端的干骺端臨床

2、癥狀：進(jìn)行性腫痛、功能障礙、靜脈怒張、皮溫升高實驗室檢查：堿性磷酸酶增高病變進(jìn)展快，早期即可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移至肺1.骨肉瘤X線分型成骨型 溶骨型 混合型 1.骨肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)骨質(zhì)破壞軟組織腫塊腫瘤骨（云絮狀、針狀和斑塊狀）骨膜新生骨的形成及破壞-Codman三角髓腔內(nèi)的跳躍病灶（MRI顯示佳）1.骨肉瘤骨肉瘤股骨下端骨肉瘤（成骨型），見明顯腫瘤成骨（ ），并巨大軟組織腫塊形成（M），骨皮質(zhì)破壞變薄( )MM成骨型骨肉瘤雙肺轉(zhuǎn)移：肺內(nèi)多個高密度結(jié)節(jié)骨肉瘤股骨下端溶骨型骨肉瘤，可見明顯溶骨性骨質(zhì)破壞，并明顯軟組織腫塊形成，及Codman三角形成( )骨肉瘤(溶骨型)左側(cè)脛骨上端溶骨性骨質(zhì)破壞，軟組

3、織腫塊形成，并Codman三角形成( )骨肉瘤脛骨上端骨肉瘤（混合型），見溶骨性破壞及成骨，并見明顯軟組織腫塊形成（ ）骨肉瘤股骨下段骨肉瘤及跳躍病灶T1WIT2WIT1WI組織來源不明，主要由單核基質(zhì)細(xì)胞與多核巨細(xì)胞構(gòu)成，常合并出血、壞死和囊變。局部破壞性大，切除后易復(fù)發(fā)，有良性與生長活躍和惡性之分（13級）。2040歲常見，好發(fā)于骨端，尤其是膝部及橈骨遠(yuǎn)端。 臨床癥狀： 局部疼痛、腫脹、壓痛、皮溫升高、皮膚靜脈曲張，惡性者可有肺轉(zhuǎn)移。2.骨巨細(xì)胞瘤(Giant cell tumor of bone)影像學(xué)表現(xiàn) 骨端偏側(cè)性膨脹性骨質(zhì)破壞，直達(dá)骨性關(guān)節(jié)面下， 偏心性膨脹性生長 骨皮質(zhì)變薄，形成

4、骨包殼 破壞區(qū)內(nèi)骨嵴投影可致在平片上出現(xiàn)分房表現(xiàn) 骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)部無鈣化或骨化，無骨膜反應(yīng)，邊緣無硬化帶 良性者，骨包殼完整 生長活躍者，骨包殼不完整，包殼外有軟組織腫塊 惡性者包殼破壞、出現(xiàn)篩孔狀、蟲蝕狀骨破壞2.骨巨細(xì)胞瘤(Giant cell tumor of bone)骨巨細(xì)胞瘤橈骨下端膨脹性骨破壞，直達(dá)關(guān)節(jié)面下，多房狀，其內(nèi)未見異常骨化、鈣化，邊界清楚，周圍未見明顯增生硬化，未見骨膜新生骨。骨巨細(xì)胞瘤脛骨上端偏心性骨質(zhì)破壞，直達(dá)關(guān)節(jié)面下，單房性，邊界清楚、無硬化，其內(nèi)未見骨化、鈣化。內(nèi)側(cè)骨殼合并病理性骨折（）骨巨細(xì)胞瘤惡變右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端膨脹性骨質(zhì)破壞，骨包殼不完整，并見包殼外軟組織腫塊形

5、成（）骨巨細(xì)胞瘤T1WIT2WIT1WIT2WIC脛骨上端骨巨細(xì)胞瘤 非真性腫瘤，屬于腫瘤樣病變 為骨內(nèi)囊腔，內(nèi)含棕黃色液體，囊壁為厚薄不均的纖維組織及豐富的毛細(xì)血管，其內(nèi)散在多核巨細(xì)胞 好發(fā)于青少年，多發(fā)生于長骨干骺端或近干骺端之骨干，隨骨生長向骨干方向偏移，以股骨、肱骨上段多見 臨床癥狀：一般無癥狀，多因發(fā)生病理性骨折而發(fā)現(xiàn)3.骨囊腫影像學(xué)表現(xiàn)圓形、卵圓形骨質(zhì)缺損區(qū)，輕度膨脹，長軸與骨干平行邊界清楚，偶可有輕度硬化邊多為單囊，少數(shù)為多囊狀內(nèi)部密度均勻，無骨化或鈣化，一般無骨膜反應(yīng)CT、MRI上呈液性密度和信號。3.骨囊腫薄冰樣骨折，粉碎性，骨碎片陷落，液-液平骨囊腫病理性骨折后自愈股骨上段

6、骨囊腫X線：邊界清楚的卵圓形透亮區(qū)內(nèi)部密度均勻，無硬化，縱向生長CT顯示囊內(nèi)均勻低密度股骨上段骨囊腫X線：透亮，邊界清楚、無硬化，囊內(nèi)密度均勻MRI：T1WI、T2WI分別呈均勻低、高信號T1WIT2WI平片良、惡性骨腫瘤的鑒別 良 性 惡 性生長情況生長緩慢，不侵及鄰近組織，但可引起壓迫移位；無轉(zhuǎn)移生長迅速，易侵及鄰近組織、器官，可有轉(zhuǎn)移局部骨質(zhì)變化呈膨脹性骨質(zhì)破壞，與正常骨界限清楚，邊緣銳利，骨皮質(zhì)變薄，膨脹，保持其連續(xù)性呈浸潤性骨質(zhì)破壞，病變區(qū)與正常骨界限模糊，邊緣不整骨膜增生一般無骨膜增生，病理骨折后可有少量骨膜增生，骨膜新生骨不被破壞可出現(xiàn)不同形式的骨膜增生且多不成熟，并可被腫瘤侵犯

7、破壞周圍軟組織變化多無腫脹或腫塊影，如有腫塊其邊緣清楚明顯軟組織腫塊，與周圍組織分界不清1、化膿性骨髓炎（Pyogenic osteomylitis） 病原菌：多為金黃色葡萄球菌感染途徑病理發(fā)展過程：急、慢性化膿性骨髓炎血行，最常見軟組織、關(guān)節(jié)感染直接蔓延開放性創(chuàng)傷帶入（二）骨感染蔓延途徑臨床表現(xiàn)： 起病急，進(jìn)展快 多有高熱、寒戰(zhàn)，局部紅、腫、熱、痛 白細(xì)胞計數(shù)明顯增高 好發(fā)年齡：兒童或青少年，男性多見 好發(fā)部位：干骺端的松質(zhì)骨， 脛骨、股骨、肱骨和橈骨多見（1 ）急性化膿性骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn) 2周內(nèi)局部及全身癥狀明顯，平片上可無骨改變 24小時后可有軟組織改變（充血水腫）a.肌間隙模糊或消失b

8、.皮下組織與肌肉分界變模糊c.脂肪層內(nèi)條紋狀或網(wǎng)狀影（1） 急性化膿性骨髓炎 2周后可見骨骼改變 a. 骨質(zhì)破壞：干骺端 骨干，可達(dá)2/3以上至全骨 b. 骨膜增生：早期呈層狀略高密度影，以后形態(tài)多樣 c. 死骨形成：條狀、高密度 d. 病理性骨折 e. 軟組織竇道 f. 一般不穿過骺軟骨侵入關(guān)節(jié) 特點：骨破壞為主，骨質(zhì)破壞與增生同時存在（1）急性化膿性骨髓炎左脛骨急性化膿性骨髓炎（死骨、骨膜反應(yīng) ）脛骨急性化膿性骨髓炎骨質(zhì)破壞累及脛骨全長并不同程度的骨質(zhì)增生右脛骨上、下段急性化膿性骨髓炎Acute osteomyelitis of tibiaT1WIT2WIT1WI+C病因及臨床表現(xiàn)急性化膿

9、性骨髓炎若治療不徹底，即轉(zhuǎn)化為慢性骨髓炎臨床癥狀：局部腫痛，竇道形成、流膿，久治不愈 多無全身癥狀影像學(xué)表現(xiàn)骨破壞周圍增生硬化骨內(nèi)外膜增生、皮質(zhì)增厚、骨增粗變形死骨軟組織萎縮，竇道形成（2 ）慢性化膿性骨髓炎右脛骨慢性化膿性骨髓炎左腓骨慢性化膿性骨髓炎（死骨）右橈骨慢性化膿性骨髓炎（大塊死骨）發(fā)生于細(xì)菌毒力較弱和或病人抵抗力較強(qiáng)的情況多見于長骨干骺部松質(zhì)骨中圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣較整齊，周圍骨硬化帶內(nèi)部一般無死骨（3） 慢性骨膿腫(Brodies abscess)骨膿腫脛骨下段大量骨質(zhì)增生、硬化，其內(nèi)并見一類圓形低密度破壞區(qū)( )右脛骨慢性骨膿腫脛骨下段大量骨質(zhì)增生、硬化，其內(nèi)并見一小圓形低密度

10、破壞區(qū)骨膿腫2.骨結(jié)核（tuberculosis of bone and joint ）病原菌：結(jié)核菌感染途徑：肺 血 松質(zhì)骨、滑膜好發(fā)年齡：兒童、青少年，近來中老年也不少見臨床表現(xiàn)：多較輕微，不規(guī)則低熱、乏力 局部疼痛、腫脹和功能障礙 冷膿腫形成，穿破后形成竇道 長期病變可致發(fā)育障礙、骨關(guān)節(jié)畸形蔓延途徑（1）長骨結(jié)核影像表現(xiàn)好發(fā)于骨骺、干骺端，可跨骺板局限、類圓形、邊緣清楚的破壞區(qū)骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)泥沙樣死骨骨質(zhì)增生輕微無或有輕度骨膜反應(yīng)骨質(zhì)疏松侵犯關(guān)節(jié)可致關(guān)節(jié)結(jié)核破壞骨皮質(zhì)、骨膜、軟組織形成竇道（1）長骨結(jié)核股骨干骺端結(jié)核（小死骨）右側(cè)股骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端圓形骨質(zhì)破壞，邊界清楚、內(nèi)可見點狀死骨（），無

11、明顯硬化，無骨膜反應(yīng)右腓骨近側(cè)干骺端結(jié)核右側(cè)腓骨干骺端骨質(zhì)破壞，邊界清楚，無骨膜反應(yīng)右腓骨骨骺結(jié)核（侵及關(guān)節(jié)）右足普遍性骨質(zhì)疏松長骨化膿性骨髓炎與骨結(jié)核的鑒別要點 化膿性骨髓炎 疾病鑒別要點 骨結(jié)核 發(fā)病 病灶范圍、分布 骨骺改變 骨質(zhì)改變 急性、發(fā)展快，征象變化以日計 分散，范圍廣，可侵及整個骨干 多不侵犯骨骺軟骨 骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生常同時存在，患骨密度增高 慢性、發(fā)展慢，征象變化以月計 局限，常侵犯關(guān)節(jié)，少向骨干蔓延 骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)疏松為主，可有骨萎縮，少見骨質(zhì)增生骨膜改變有骨膜增生，病程愈長，增生愈明顯，患骨增大，輪廓不規(guī)則 少見骨膜增生好侵犯骨骺軟骨死骨表現(xiàn) 破壞區(qū)內(nèi)見有大塊死骨 少見

12、死骨，即使有也為碎屑狀的小死骨好發(fā)年齡：5歲以下兒童好發(fā)部位：手掌、指、足跖、趾等特點：常為多發(fā)典型表現(xiàn)：骨內(nèi)囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)，骨干膨脹，皮質(zhì)變薄，骨膜反應(yīng)明顯，又稱囊狀骨結(jié)核或“骨氣鼓”（3）脊柱結(jié)核及關(guān)節(jié)結(jié)核（見第二章及第三章）（2）短管狀骨結(jié)核二、多發(fā)局灶性骨密度或信號改變（一）骨轉(zhuǎn)移瘤 （二）多發(fā)性骨髓瘤52中老年人多發(fā)骨破壞應(yīng)首先考慮或除外骨轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)腫瘤：肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、鼻咽癌等5歲以下的骨轉(zhuǎn)移瘤多為神經(jīng)母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移途徑：血行性好發(fā)部位：椎體、肋骨、股骨上段、骨盆、顱骨、肱骨，膝、肘關(guān)節(jié)以下極少受累臨床表現(xiàn)：疼痛、病理骨折、截癱；血清酶及鈣磷改變（一）骨轉(zhuǎn)移瘤

13、X線表現(xiàn)溶骨型：蟲蝕狀至大片狀骨破壞，邊界模糊，一般無骨膜反應(yīng)，可形成軟組織腫塊；常合并病理性骨折；椎體、椎弓根破壞，椎間隙尚存成骨型：斑片狀或結(jié)節(jié)狀骨密度增高，密度一致，骨小梁模糊，皮質(zhì)完整混合型：兼有溶骨型和成骨型的特點（一）骨轉(zhuǎn)移瘤溶骨型轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者，左肱骨上段、鎖骨外側(cè)端溶骨性破壞，邊界欠清，無成骨、鈣化。鎖骨破壞區(qū)鄰近軟組織腫塊形成（M）M溶骨型骨轉(zhuǎn)移左側(cè)坐骨、恥骨下支及左側(cè)髖臼區(qū)溶骨性骨質(zhì)破壞骨轉(zhuǎn)移瘤（溶骨型）顱骨多發(fā)圓形、類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界模糊、無硬化骨盆、椎體見多發(fā)斑片狀高密度影骨轉(zhuǎn)移瘤（成骨型）前列腺癌，示骨盆、腰骶椎、雙側(cè)股骨上段普遍密度不均勻增高骨轉(zhuǎn)移瘤（成骨型）骨

14、轉(zhuǎn)移瘤（混合型）骨盆、腰骶椎、雙側(cè)股骨上段多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，并見斑片狀高密度影骨轉(zhuǎn)移瘤股骨中段轉(zhuǎn)移瘤T1WIT2WIT1WICT（二）多發(fā)性骨髓瘤又稱漿細(xì)胞瘤，是起源于骨髓網(wǎng)狀細(xì)胞的惡性腫瘤絕大多數(shù)為多發(fā)好發(fā)年齡：50歲以上中老年，男性多見好發(fā)部位：椎體、肋骨、顱骨、骨盆臨床癥狀：全身骨痛、腫塊、骨折、貧血實驗室檢查：血鈣、血磷及血清堿性磷酸酶正常 可有尿Bence-Jones蛋白陽性影像學(xué)表現(xiàn) 廣泛骨質(zhì)疏松多發(fā)穿鑿樣骨質(zhì)破壞，邊界清楚膨脹性骨質(zhì)破壞 ，可呈皂泡狀，包殼多完整有時可見軟組織腫塊，無骨膜反應(yīng)，少見骨質(zhì)硬化（二）多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤良惡性骨腫瘤的鑒別診斷項目良性惡性生長情況

15、生長慢，壓迫鄰近組織，無轉(zhuǎn)移生長快。侵蝕鄰近組織，有轉(zhuǎn)移局部情況膨脹性，邊界清，皮質(zhì)變薄但連續(xù)浸潤性，邊界模糊，皮質(zhì)不規(guī)則破壞，瘤骨形成骨膜反應(yīng)一般沒有，病理骨折后可有，但不破壞不同形式的骨膜反應(yīng)，可并被腫瘤破壞周圍軟組織無腫塊影，如有邊界也清形成腫塊，與周圍組織分界不清骨腫瘤和腫瘤樣病變小結(jié)三、全身性骨質(zhì)改變（一）骨質(zhì)疏松 （二）骨軟化癥和佝僂病 （三）甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)67 X線表現(xiàn)：骨質(zhì)密度減低 骨皮質(zhì)變薄、分層 骨小梁變細(xì)、減少、間隙增寬 脊柱：皮質(zhì)變薄，雙凹狀變性呈魚椎狀 縱形骨小梁稀疏、增粗 椎間隙增寬 壓縮性骨折 楔形變與骨質(zhì)軟化鑒別：骨皮質(zhì)、骨小梁邊界是否清晰 有無假骨折線（一）

16、骨質(zhì)疏松AB骨質(zhì)疏松A為正常對照，B為骨質(zhì)疏松，顯示骨密度普遍減低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁減少、間隙增寬骨質(zhì)疏松（老年性）脊柱密度減低，皮質(zhì)變薄，椎體變扁，并壓縮骨折（）廢用性骨質(zhì)疏松A為固定手術(shù)前，顯示骨密度正常B為固定手術(shù)后，骨質(zhì)密度減低，皮質(zhì)變薄AB（二）骨軟化癥和佝僂病 全身骨質(zhì)密度減低，皮質(zhì)變薄、分層，骨小梁稀少模糊骨骼變形 膝內(nèi)翻、膝關(guān)外翻骨質(zhì)軟化發(fā)生于成人為骨軟化癥，發(fā)生于兒童為佝僂病 佝僂?。禾卣餍愿淖冊谏L活躍的長骨骨骺及干骺端 骺線增寬 干骺端呈杯口狀變形，邊緣出現(xiàn)骨刺樣改變 臨時鈣化帶模糊 骨骺出現(xiàn)延遲、密度低、邊緣模糊 串珠肋骨質(zhì)軟化（佝僂病活動期）骨密度減低，骨小梁及骨皮

17、質(zhì)邊緣模糊；骨骼變形骨質(zhì)軟化（佝僂?。┕敲芏葴p低，骨小梁及骨皮質(zhì)邊緣模糊，骨骼變形（三）甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn) 原因：體內(nèi)甲狀旁腺激素分泌增多引起體內(nèi)鈣磷代謝失常 發(fā)病人群：中年人，男女發(fā)病比率為1:3 臨床癥狀：全身肌肉疼痛，背部、四肢骨痛，病理性骨折 泌尿系結(jié)石，軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化 實驗室檢查：血鈣增高，血磷降低，堿性磷酸酶增高 尿鈣磷增多（三）甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)影像學(xué)表現(xiàn)： 廣泛骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)軟化 棕色瘤 局限性囊性骨破壞區(qū)，單發(fā)或多發(fā)，邊界清楚 無骨膜反應(yīng)，無軟組織腫塊 長骨及下頜骨多見 骨膜下骨質(zhì)吸收 骨膜下骨皮質(zhì)邊緣鋸齒狀不規(guī)則 關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)周圍軟組織鈣化、尿路結(jié)石腎功能不全繼發(fā)性甲旁亢：骨質(zhì)疏松，纖維囊性骨病、血管壁、軟組織鈣化雙手正位片顯示骨膜下骨吸收四、骨髓的改變骨髓病變原因：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、再障、骨髓纖維化髓外病變累及骨髓：轉(zhuǎn)移瘤白血病異常增生的白細(xì)胞替代骨髓小兒多見：干骺端骨侵蝕（肱骨、脛骨近側(cè)多見） 廣泛骨質(zhì)疏松 廣泛溶骨性骨質(zhì)破壞白血病帶：橫貫干骺端、與先期鈣化帶平行的帶狀透亮影成人：多表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松及局限