癌痛的規(guī)范化治療課件

1、CONTENT 癌痛治療的現(xiàn)狀與問(wèn)題12癌疼的基礎(chǔ)知識(shí)WHO三階梯止痛治療原則阿片類藥物副反應(yīng)的處理阿片類藥物的滴定癌痛治療中的常見(jiàn)誤區(qū)2345612021/3/12CONTENT 癌痛治療的現(xiàn)狀與問(wèn)題12癌疼的基礎(chǔ)知識(shí)W 癌癥疼痛治療現(xiàn)狀癌癥是中國(guó)與全世界首要的死因之一據(jù)WHO估計(jì)，如不進(jìn)行干預(yù)，2005年至2015年期間將有8400萬(wàn)人死于癌癥2013年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)：我國(guó)2010年新發(fā)腫瘤病例數(shù)約為309萬(wàn)例，平均每天確診8474人22021/3/12 癌癥疼痛治療現(xiàn)狀癌癥是中國(guó)與全世界首要的死因之一220癌癥疼痛治療現(xiàn)狀32021/3/12癌癥疼痛治療現(xiàn)狀32021/3/12如果疼痛

2、得不到緩解42021/3/12如果疼痛得不到緩解42021/3/121982 年WHO在意大利組織專家會(huì)議，成立了世界衛(wèi)生組織癌痛治療專家委員會(huì)：應(yīng)用現(xiàn)有的和為數(shù)有限的鎮(zhèn)痛藥物就可以解除大多數(shù)癌癥病人的疼痛1986 年，WHO癌癥三階梯止痛治療原則建議在全球范圍內(nèi)推廣：到2000年在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛” 的目標(biāo)癌癥疼痛治療現(xiàn)狀52021/3/121982 年WHO在意大利組織專家會(huì)議，成立了世界衛(wèi)生組織癌2000年2月全球首屆抗癌峰會(huì)巴黎憲章：“應(yīng)該把改善患者的生活質(zhì)量作為腫瘤治療的首要指標(biāo)”2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)：“消除疼痛是基本人權(quán)”（Pain relief is

3、 a basic human right）癌癥疼痛治療現(xiàn)狀62021/3/122000年2月全球首屆抗癌峰會(huì)巴黎憲章：“應(yīng)該把改善患者的生疼痛為第五大生命體征慢性疼痛是一種疾病 必須得到規(guī)范的治療2002年國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)正式確認(rèn)72021/3/12疼痛為第五大生命體征慢性疼痛是一種疾病2002年國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)2011年10月，衛(wèi)生部“創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房”啟動(dòng)2011年12月衛(wèi)生部頒發(fā)癌癥疼痛診療規(guī)范無(wú)痛現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求癌癥疼痛治療現(xiàn)狀82021/3/122011年10月，衛(wèi)生部“創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房”啟動(dòng)無(wú)我國(guó)癌痛治療現(xiàn)狀“忍痛”文化和傳統(tǒng)觀念能忍則忍，忍不住再吃止痛藥 杜冷丁是最

4、好的止痛藥 盡量不用或少用嗎啡止痛，以免成癮一旦用上嗎啡，就需終身用藥嗎啡的用藥量應(yīng)嚴(yán)格控制 92021/3/12我國(guó)癌痛治療現(xiàn)狀“忍痛”文化和傳統(tǒng)觀念能忍則忍，忍不住再我國(guó)癌痛治療面臨的問(wèn)題癌痛評(píng)估不充分，盲目治療給藥途徑、藥物選擇比較隨意止痛治療缺乏短效滴定階段爆發(fā)痛的治療有待規(guī)范對(duì)止痛藥副作用的預(yù)防、治療不規(guī)范對(duì)協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物缺乏使用經(jīng)驗(yàn)普與和提高仍是我國(guó)癌痛診治和研究面臨的兩大難題102021/3/12我國(guó)癌痛治療面臨的問(wèn)題癌痛評(píng)估不充分，盲目治療102021/ 疼痛的定義組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)-世界衛(wèi)生組織（WHO，1979年）和國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP，19

5、86年）112021/3/12 疼痛的定義11202病因分類腫瘤相關(guān)性疼痛 腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累與骨等組織所致 占80%抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛 常見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生 占10 %非腫瘤因素性疼痛 包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛 占8 %癌 疼 的 分 類122021/3/12癌 疼 的 分 類122021/3/12發(fā)病持續(xù)時(shí)間分類急性痛 有明確的開(kāi)始時(shí)間 持續(xù)時(shí)間短于3個(gè)月 常用的止痛方法可控制疼痛 慢性痛 疼痛持續(xù)3個(gè)月以上 常伴有焦慮、抑郁等精神心理改變 生理功能和生活質(zhì)量嚴(yán)重受損 臨床上較難控制 癌痛多指慢性疼痛癌

6、疼 的 分 類132021/3/12發(fā)病持續(xù)時(shí)間分類癌 疼 的 分 類132021/3/12按病理生理學(xué)機(jī)制分為分類傷害感受性疼痛 機(jī)體對(duì)損傷所表現(xiàn)出的生理 性痛覺(jué)神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過(guò)程，包括軀體痛和內(nèi)臟痛 神經(jīng)病理性疼痛是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損痛覺(jué)傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致 癌 疼 的 分 類142021/3/12按病理生理學(xué)機(jī)制分為分類癌 疼 的 分 類142021/3/疼痛評(píng)估原則疼痛是患者的主觀感受，只能由患者描述醫(yī)務(wù)人員不能根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的疼痛強(qiáng)度做出論斷相信病人的主訴 目前全世界均以患者自己的陳述為評(píng)估疼痛程度 的最好標(biāo)準(zhǔn) 152021/3/12疼痛

7、評(píng)估原則疼痛是患者的主觀感受，只能由患者描述152021疼痛評(píng)估的方法常規(guī)：詢問(wèn)、記錄、診斷量化：疼痛程度評(píng)估表全面：簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）動(dòng)態(tài): 藥物止痛劑量滴定極為重要162021/3/12疼痛評(píng)估的方法常規(guī)：詢問(wèn)、記錄、診斷162021/3/12無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRS疼痛數(shù)字評(píng)分法 NRS晚上我會(huì)疼醒？疼痛使我徹夜難眠！172021/3/12無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度0 1 癌痛量化評(píng)估：面部表情評(píng)分法 由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以與

8、存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者 無(wú)痛 劇痛182021/3/12癌痛量化評(píng)估：面部表情評(píng)分法 由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的癌癥疼痛的基本原則規(guī)范化治療原則：NCCN指南綜合治療原則192021/3/12癌癥疼痛的基本原則規(guī)范化治療原則：NCCN指南192021/癌癥疼痛的綜合治療病因治療止痛藥治療非藥物治療神經(jīng)阻滯療法等202021/3/12癌癥疼痛的綜合治療病因治療202021/3/12癌癥疼痛的綜合治療治療目的持續(xù)、有效地消除疼痛預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)降低疼痛與治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)最大限度地提高患者生活質(zhì)量212021/3/12癌癥疼痛的綜合治療治療目的212021/3/122220

9、21/3/12222021/3/12癌癥疼痛的綜合治療病因治療抗腫瘤治療放射治療 骨轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫、腦轉(zhuǎn)移等化療與分子靶向治療 對(duì)化療敏感的腫瘤如： 淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、骨髓瘤等手術(shù)治療 姑息性手術(shù)切除腫瘤；手術(shù)固定 病理性骨折，解除脊髓壓迫和腸梗阻等232021/3/12癌癥疼痛的綜合治療病因治療232021/3/12癌癥疼痛的綜合治療合并癥或伴發(fā)病治療 感染引發(fā)的疼痛 抗感染治療神經(jīng)壓迫或炎癥 試用糖皮質(zhì)激素 242021/3/12癌癥疼痛的綜合治療合并癥或伴發(fā)病治療 242021/3/12藥物治療是控制癌痛的主要方法1982年世界衛(wèi)生組織提出1986年正式推出三階梯止疼治療原則可使80%

10、癌癥病人的疼痛得到有效緩解使75%以上的晚期癌癥患者的疼痛得以解除藥 物 治 療癌癥疼痛的綜合治療252021/3/12藥物治療是控制癌痛的主要方法藥 物 治 療癌癥疼痛的綜合治療WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療1982年米蘭會(huì)議成立癌痛治療專家委員會(huì) 1984年日內(nèi)瓦會(huì)議開(kāi)始向全球推廣 Three-step ladder 1986年以23種文字出版癌癥疼痛的治療Three-step ladder for cancer pain relief 262021/3/12WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療1982年米蘭會(huì)議成立癌痛治療專家委員會(huì)WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療對(duì)乙酰氨基酚+非甾體消炎藥輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔

11、助藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物NO Pain輕度中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)272021/3/12WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療對(duì)乙酰氨基酚+非甾體消炎藥輔助藥物弱阿WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療基本原則 口服 按時(shí) 按階梯 個(gè)體化給藥 注意具體細(xì)節(jié)282021/3/12WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療基本原則 口服282021/3口 服 給 藥方便無(wú)創(chuàng)的給藥途徑是主要的、首選給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥患者依從性高，利于長(zhǎng)期服藥292021/3/12口 服 給 藥方便無(wú)創(chuàng)的給藥途徑

12、292021/3/12按 階 梯 給 藥 這套方法的基礎(chǔ)是 使用止痛藥的階梯概念止痛藥的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由輕到重按順序選擇不同強(qiáng)度的止痛藥物302021/3/12按 階 梯 給 藥 這套方法的基礎(chǔ)是302021/3/12按 時(shí) 給 藥 即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度保證疼痛連續(xù)緩解出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)“按需”給予速釋阿片類藥物312021/3/12按 時(shí) 給 藥 即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥312021/3/1個(gè) 體 化 給 藥 藥物劑量必須根據(jù)患者的具體情況決定患者對(duì)麻醉藥物的敏感度個(gè)體間差異很大阿片類藥物沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)劑量能使患者疼痛控制的劑量就是正確的劑量能使疼痛得到緩解副反應(yīng)最

13、低的劑量就是最佳劑量322021/3/12個(gè) 體 化 給 藥 藥物劑量必須根據(jù)患者的具體情況決定322注意具體細(xì)節(jié)要注意監(jiān)護(hù)密切觀察其反應(yīng)目的：獲得最佳療效 副作用最小 提高患者的生活質(zhì)量332021/3/12注意具體細(xì)節(jié)要注意監(jiān)護(hù)332021/3/12 非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是輕度疼痛的首選藥物通過(guò)阻斷環(huán)氧化酶抑制前列腺素合成而產(chǎn)生止痛和退熱作用NSAIDs不激活阿片受體不產(chǎn)生耐藥性沒(méi)有生理或心理依賴性一階梯用藥: 非阿片類鎮(zhèn)痛藥342021/3/12 非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是輕度疼痛的首選藥物一階梯用應(yīng)用指征：疼痛伴有腫瘤外周組織炎性反應(yīng) 如 : 皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或浸潤(rùn) 骨轉(zhuǎn)移

14、非甾體類抗炎藥聯(lián)合阿片類藥物 鎮(zhèn)痛作用比單用各藥的效果強(qiáng)可產(chǎn)生“節(jié)省阿片類藥物劑量”的效果 如：氨酚羥考酮、氨酚曲馬多一階梯用藥: 非阿片類鎮(zhèn)痛藥352021/3/12應(yīng)用指征：疼痛伴有腫瘤外周組織炎性反應(yīng)一階梯用藥: 非阿片類鎮(zhèn)痛作用有一個(gè)最高極限（即天花板效應(yīng)）止痛封頂效應(yīng)消炎效應(yīng)解熱封頂濫用問(wèn)題（容易獲取，占藥物濫用人數(shù)的8.6%)劑量不要超過(guò)包裝說(shuō)明上的限制劑量NSAIDs主要毒性作用發(fā)生于腎和胃腸道可以出現(xiàn)在任何時(shí)候腎功能衰竭 /肝功能不全 /出血 /胃炎 /潰瘍 臨床使用NSAIDs的注意事項(xiàng)362021/3/12鎮(zhèn)痛作用有一個(gè)最高極限（即天花板效應(yīng)）臨床使用NSAIDs的臨床使用

15、NSAIDs的原則輕度非炎性疼痛時(shí)，首選對(duì)乙酰氨基酚 療效不佳或合并炎性疼痛時(shí)再用其它NSAIDs任何NSAIDs均不宜長(zhǎng)期、大量服用 注意避免毒性反應(yīng)不推薦同時(shí)使用兩種NSAIDs 療效不增加，毒性增加無(wú)胃腸道潰瘍或出血危險(xiǎn)因素時(shí)可用非選擇性 COX抑制劑 酌情考慮是否同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑372021/3/12臨床使用NSAIDs的原則輕度非炎性疼痛時(shí)，首選對(duì)乙酰氨基酚臨床使用NSAIDs的原則 確需長(zhǎng)期者應(yīng)避免使用非選擇性NSAIDs需NSAIDs治療的老年人，應(yīng)首選選擇性COX-2 抑制劑，用前應(yīng)評(píng)估心血管事件的風(fēng)險(xiǎn) 合并心血管疾患最好不選NSAIDs 可用對(duì)乙酰氨基酚或阿片類藥物替代應(yīng)注

16、意與其他藥物的相互作用 如受體阻斷劑可降低NSAIDs藥效 應(yīng)用抗凝劑時(shí)避免用阿司匹林要監(jiān)測(cè)血壓、尿素氮、肌酐、血常規(guī)、大便潛血382021/3/12臨床使用NSAIDs的原則 確需長(zhǎng)期者應(yīng)避免使用非選擇性NS常用 NSAIDs 藥 名劑 量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h 6g撲熱息痛 6501000mg/6h 4g雙氯芬酸 25100mg/6h 布洛芬 400500mg/6h 3.2g392021/3/12常用 NSAIDs 藥 名劑 量 日限量3920二階梯用藥:弱阿片類鎮(zhèn)痛藥 藥 名 劑 量 日限量 羥考酮 1040mg/12h 無(wú)極量限制 曲馬多 50200mg/12h

17、400mg 可待因 50150mg/12h 360mg 雙氫可待因 180mg/12h 360mg 402021/3/12二階梯用藥:弱阿片類鎮(zhèn)痛藥 藥 名 劑 量三階梯用藥:強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥 藥 名 強(qiáng) 度 作用時(shí)間(h) 羥考酮緩釋片 2 12 嗎啡緩釋片 1 8-12 嗎 啡 1 4-6 美沙酮 3.4 6-8 412021/3/12三階梯用藥:強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥 藥 名 強(qiáng) 度 作阿片類藥物是治療中度至重度疼痛的主要鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制：通過(guò)與感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺(jué)傳入大腦，達(dá)到止痛效果阿片類藥物422021/3/12阿片類藥物是治療中度至重度疼痛的主要鎮(zhèn)痛藥物

18、阿片類藥物422432021/3/12432021/3/12嗎啡是迄今為止最有效的強(qiáng)阿片藥之一在世界上大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)可以得到，價(jià)廉藥代藥效特征明確起作用時(shí)間與半衰期相同劑量易于調(diào)整劑量大小無(wú)限制可經(jīng)多種途徑給藥（有多種劑型）已有嗎啡解毒藥阿片受體拮抗劑納洛酮 阿片類藥物442021/3/12嗎啡是迄今為止最有效的強(qiáng)阿片藥之一 阿片類藥物442021WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥歐洲姑息治療學(xué)會(huì)推薦口服嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥WHO將一個(gè)國(guó)家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量一個(gè)國(guó)家癌痛控制狀況的非常重要的指標(biāo)452021/3/12WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥歐洲姑息治療學(xué)會(huì)推

19、嗎啡年醫(yī)療消耗量和人均消耗量已經(jīng)成為國(guó)家發(fā)展和人民健康水平的重要標(biāo)志！衡量一個(gè)國(guó)家患者疼痛控制的好與否，以該國(guó)嗎啡消耗量與人均消耗量為標(biāo)準(zhǔn)!462021/3/12嗎啡年醫(yī)療消耗量和人均消耗量已經(jīng)成為國(guó)家發(fā)展和人民健康水平的中國(guó)人口約占世界20%2007年醫(yī)用嗎啡消耗量占 1.6 %2009年醫(yī)用嗎啡消耗量占全球的 2 %中國(guó)麻醉藥品醫(yī)療消耗與美國(guó)的差距472021/3/12中國(guó)人口約占世界20%中國(guó)麻醉藥品醫(yī)療消耗與美國(guó)的差距472國(guó)家年份可待因嗎啡羥考酮美沙酮哌替啶中國(guó)20023272253130252520036074281528218420046931415/72332120057813

20、45846135175120068292548243771566美國(guó)2002297921298524407873566572003289361359429966100845855200421183141963145611867556820052606216134350411331253722006226581735534243147744440我國(guó)麻醉藥品使用現(xiàn)狀（單位：kg）482021/3/12國(guó)家年份可待因嗎啡羥考酮美沙酮哌替啶中國(guó)2002327225疼痛治療逐漸得到重視和普與百萬(wàn)癌癥疼痛患者從中受益初步實(shí)現(xiàn)“管得住，用得上”的監(jiān)管目的492021/3/12疼痛治療逐漸得到重視和普與百萬(wàn)

21、癌癥疼痛患者從中受益49202世界嗎啡消耗量世界仍在疼痛當(dāng)中我們應(yīng)當(dāng)行動(dòng)起來(lái)有所作為規(guī)范化疼痛的處理藥物治療：簡(jiǎn)便、有效、花費(fèi)小、副作用少、依從性高（緩解80%）502021/3/12世界嗎啡消耗量世界仍在疼痛當(dāng)中502021/3/12臨床常用的阿片類藥物鹽酸嗎啡片 5mg 口服 60分鐘達(dá)峰 作用持續(xù) 45小時(shí)鹽酸嗎啡注射液10mg 靜滴 10-15分鐘達(dá)峰 作用持續(xù) 23小時(shí) 512021/3/12臨床常用的阿片類藥物鹽酸嗎啡片512021/3/12臨床常用的阿片類藥物嗎啡緩釋片美菲康（鹽酸嗎啡緩釋片） 美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）10mg / 30mg 口服 1次 / 8 12小時(shí)5220

22、21/3/12臨床常用的阿片類藥物嗎啡緩釋片522021/3/12羥考酮緩釋片（奧施康定,Oxycodone）雙相吸收：即釋38 緩釋6210mg /40mg/60mg 口服 1次 / 8 12小時(shí) 臨床常用的阿片類藥物532021/3/12羥考酮緩釋片（奧施康定,Oxycodone）臨床常用的阿片類臨床常用的阿片類藥物芬太尼透皮貼劑 效能是嗎啡的75 100倍 高效、低分子量、高脂溶性 12小時(shí)才能達(dá)到需要的血藥濃度 持續(xù)止痛72小時(shí) 副作用與嗎啡類似，便秘比嗎啡明顯減輕542021/3/12臨床常用的阿片類藥物芬太尼透皮貼劑542021/3/12芬太尼透皮貼劑需要經(jīng)常調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛不

23、建議使用發(fā)熱或局部熱療（如烤燈、電熱毯）可加速芬太尼透皮貼劑吸收，是使用此藥時(shí)的禁忌某些患者鎮(zhèn)痛效果的維持可能需要每48小時(shí)更換552021/3/12芬太尼透皮貼劑需要經(jīng)常調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛不建議使用5520臨床常用的阿片類藥物 曲馬多人工合成的中樞性止痛劑具有阿片和非阿片雙重性質(zhì)非腸道給藥的效力是嗎啡的1/10口服劑量50mg-100mg 1/ 4 -6小時(shí)緩釋片 1/ 12小時(shí)副作用輕微562021/3/12臨床常用的阿片類藥物 曲馬多562021/3/12阿片類藥物副反應(yīng)的處理阿片類藥物的不良反應(yīng)可導(dǎo)致患者拒絕用藥 疼痛無(wú)法控制嚴(yán)重的不良反應(yīng)可加重病情不良反應(yīng)需早防早治572021/3

24、/12阿片類藥物副反應(yīng)的處理阿片類藥物的不良反應(yīng)可導(dǎo)致患者拒絕用藥阿片類藥副反應(yīng)的處理 便秘 最常見(jiàn)最持久的副反應(yīng)應(yīng)預(yù)防性使用緩瀉劑常用藥物番瀉葉、麻仁丸、西沙必利增加液體攝入添加膳食纖維582021/3/12阿片類藥副反應(yīng)的處理 便秘 最常見(jiàn)最持久的副反應(yīng)582阿片類藥副反應(yīng)的處理 惡心、嘔吐開(kāi)始用藥的第 1 周給予胃復(fù)安、嗎丁啉必要時(shí)給予鹽酸恩丹西酮惡心、嘔吐易產(chǎn)生耐受性1 2周后癥狀消失，停用止吐藥592021/3/12阿片類藥副反應(yīng)的處理 惡心、嘔吐開(kāi)始用藥的第 1 周5鎮(zhèn)靜、嗜睡常發(fā)生在初次治療時(shí) 劑量大幅度增加時(shí)大多數(shù)病人在數(shù)天后對(duì)此產(chǎn)生耐受性如病人出現(xiàn)持續(xù)嗜睡狀態(tài)應(yīng)停用其它鎮(zhèn)靜催

25、眠劑加用非阿片藥物以減少阿片劑量或脊髓內(nèi)阿片給藥局部麻醉等阿片類藥副反應(yīng)的處理602021/3/12鎮(zhèn)靜、嗜睡常發(fā)生在初次治療時(shí)阿片類藥副反應(yīng)的處理60202 呼吸抑制是最嚴(yán)重的副反應(yīng)從小劑量開(kāi)始逐漸增加阿片藥物劑量 很少出現(xiàn)呼吸抑制納絡(luò)酮 0.4mg+NS 10ml 靜脈注射 可立即解除呼吸抑制 阿片類藥副反應(yīng)的處理612021/3/12 呼吸抑制是最嚴(yán)重的副反應(yīng)阿片類藥副反應(yīng)的處理6阿片類藥副反應(yīng)的處理納絡(luò)酮0.8mg+ NS 250ml 靜滴納絡(luò)酮的劑量根據(jù)病人的呼吸頻率來(lái)調(diào)整以呼吸恢復(fù)正常又不拮抗鎮(zhèn)痛作用為目的納絡(luò)酮總量達(dá) 1mg納絡(luò)酮10分鐘內(nèi)無(wú)效考慮其他原因622021/3/12阿

26、片類藥副反應(yīng)的處理納絡(luò)酮0.8mg+ NS 250ml 阿片初始劑量的滴定阿片類止痛藥的療效與安全性存在較大個(gè)體差異需要逐漸調(diào)整劑量滴定的目的是確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量避免過(guò)高藥物濃度的副作用和過(guò)低濃度的無(wú)作用以獲得最佳用藥劑量632021/3/12阿片初始劑量的滴定阿片類止痛藥的療效與安全性存在較大個(gè)體差異短效滴定方法疼痛評(píng)分4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象未使用阿片類藥物口服 (60分鐘達(dá)峰)疼痛評(píng)分未變或增加由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈i注射 (15 min達(dá)峰) 或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i15 mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評(píng)分降至46使用阿片類藥物給藥60 分鐘后再評(píng)估療效和副作用 計(jì)算前24小時(shí)

27、所需總量 計(jì)算爆發(fā)痛 劑量，即前24 小時(shí)總量的 10%20%， 給藥時(shí)將該量 增加50%100%計(jì)算前24 小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量，并增加10%口服515 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物未使用阿片類藥物使用阿片類藥物給藥15分鐘后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分降至03劑量加倍給藥60 分鐘后再評(píng)估 按需給予當(dāng)前 有效劑量 給藥23 小時(shí) 后再評(píng)估以確 定有效劑量如果23個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量 隨訪24小時(shí) 計(jì)算24 小時(shí)總量 轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物 計(jì)算24 小時(shí) 總量的10%20% 作為爆發(fā)痛劑量疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至46疼痛評(píng)分降至03劑量加

28、倍給藥15 分鐘后再評(píng)估如果23個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量 按需給予當(dāng)前 有效劑量 給藥23 小時(shí) 后再評(píng)估以確 定有效劑量642021/3/12短效滴定方法疼痛評(píng)分4或未使用阿片類藥物口服 (60分鐘長(zhǎng)效阿片類藥物維持階段一般原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量增加按時(shí)以與按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。疼痛評(píng)分710，考慮增量50%100%疼痛評(píng)分46，考慮增量25%50%疼痛評(píng)分13，考慮增量25%對(duì)乙酰氨基酚劑量4 g/d時(shí)，阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副

29、作用，且疼痛評(píng)分4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評(píng)估止痛效果在5個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)652021/3/12長(zhǎng)效阿片類藥物維持階段一般原則652021/3/12長(zhǎng)效阿片類藥物維持階段維持治療原則持續(xù)性疼痛，最好按時(shí)給予阿片類藥物，同時(shí)處方短效藥物治療爆發(fā)痛。阿片類藥物止痛劑量穩(wěn)定時(shí)，短效更換為長(zhǎng)效來(lái)控制慢性持續(xù)性疼痛：根據(jù)藥物劑型，每824小時(shí)給予長(zhǎng)效硫酸嗎啡。每812小時(shí)給予長(zhǎng)效鹽酸羥考酮。每4872小時(shí)給予芬太尼透皮給藥制劑。緩釋阿片類藥物無(wú)法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救 治療患者持續(xù)需要使用解救藥物，或按時(shí)給藥的阿片類藥物劑量在峰 值或給藥結(jié)束時(shí)無(wú)法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類

30、藥物的劑量。662021/3/12長(zhǎng)效阿片類藥物維持階段維持治療原則662021/3/12這是不規(guī)范用藥： 沒(méi)有任何一個(gè)權(quán)威指南這樣推薦，也沒(méi)有循證支持，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，易引起醫(yī)療糾紛這樣做沒(méi)有必要： 可以通過(guò)增加單一阿片藥物的劑量來(lái)實(shí)現(xiàn)疼痛的控制合用長(zhǎng)效阿片類藥物是有害的 作用機(jī)制相似，藥理作用疊加，不良反應(yīng)發(fā)生的種類有可能會(huì)增加，機(jī)率會(huì)增大，容易過(guò)量，劑量不容易掌控。一旦過(guò)量，出現(xiàn)不良反應(yīng)，醫(yī)生難以處理兩個(gè)長(zhǎng)效阿片類藥物能夠聯(lián)合使用嗎？672021/3/12這是不規(guī)范用藥：兩個(gè)長(zhǎng)效阿片類藥物能夠聯(lián)合使用嗎？67202阿片類藥物治療前應(yīng)明確兩個(gè)問(wèn)題1）患者的疼痛是否為腫瘤急癥所致的疼痛？2）患

31、者是否存在阿片耐受？682021/3/12阿片類藥物治療前應(yīng)明確兩個(gè)問(wèn)題1）患者的疼痛是否為腫瘤急癥所 骨折或承重骨骨折 與感染相關(guān)的疼痛 內(nèi)臟梗阻或穿孔 （急腹癥） 腦轉(zhuǎn)移 軟腦膜轉(zhuǎn)移 硬膜外轉(zhuǎn)移NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南2010年 與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：區(qū)分是與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛還是 與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛692021/3/12 骨折或承重骨骨折 腦轉(zhuǎn)移 與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：區(qū)分是 止痛 + 針對(duì)性特殊治療 骨折骨科處理 腦轉(zhuǎn)移 皮質(zhì)激素、放療 急腹癥 外科處理 感染 抗生素702021/3/12 止痛 + 針對(duì)性特殊治療702021/3/12患者是否存在阿片耐受？ FDA關(guān)于Opioi

32、d tolerance的定義按時(shí)服用阿片類藥物至少 1周以上每日總量至少：口服嗎啡 50mg、羥考酮 30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮 25mg或其他等效藥物；芬太尼貼劑至少25ug/h不能滿足上述持續(xù)止痛時(shí)間、劑量要求時(shí)則定義為阿片未耐受（ Opioid nave ）對(duì)于阿片未耐受患者 阿片初始用藥，建議首選短效阿片個(gè)體化滴定劑量712021/3/12患者是否存在阿片耐受？ FDA關(guān)于Opioid tolera阿片類藥物滴定的禁忌癥阿片藥物過(guò)敏或有濫用史麻痹性或機(jī)械性腸梗阻慢性呼吸功能不全肝腎功能障礙（高于2倍正常值）顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)腫瘤或有中樞性呼吸抑制的危險(xiǎn)極度衰竭狀態(tài)722021/3/

33、12阿片類藥物滴定的禁忌癥阿片藥物過(guò)敏或有濫用史722021/3阿片耐受患者滴定已使用過(guò)阿片藥物的患者滴定前換算成24小時(shí)總量初始給予總量的10%-20%732021/3/12阿片耐受患者滴定已使用過(guò)阿片藥物的患者732021/3/12疼痛控制評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：3 - 3 首要目標(biāo)：睡眠不痛 白天不痛 活動(dòng)不痛 疼痛評(píng)分控制在3分以下 每天的爆發(fā)痛在3次以下742021/3/12疼痛控制評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：3 - 3 首要目標(biāo)：睡眠不痛7420癌痛治療中的常見(jiàn)誤區(qū)752021/3/12癌痛治療中的常見(jiàn)誤區(qū)752021/3/12癌痛治療中的常見(jiàn)誤區(qū)762021/3/12癌痛治療中的常見(jiàn)誤區(qū)762021/3/12癌痛治療中的常見(jiàn)誤區(qū)772021/3/12癌痛治療中的常見(jiàn)誤區(qū)772021/3/12杜冷丁止痛作用欠佳 ，僅為嗎啡的十分之一 等效止痛劑量 口服 胃腸外 嗎啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h 杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h 潛在毒性反應(yīng)重代謝物去甲哌替啶: 神經(jīng)毒,腎毒半衰期 3-18h易成癮濫用WHO和SDA均不推薦做癌痛治療使用782021/3/12杜冷丁止痛作用欠佳 ，僅為嗎啡的十分之一782021/3/1792