特殊房顫人群抗凝治療課件

1、特殊房顫人群抗凝治療特殊房顫人群抗凝治療內(nèi) 容房顫概況特殊房顫人群抗凝治療新型口服抗凝劑內(nèi) 容房顫概況房顫的發(fā)生率Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-237560歲后每10年增加1倍房顫的發(fā)生率Go AS, et al. JAMA. 2001房顫危害 臨床癥狀 心功能（心動過速性心肌病） 栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20） Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69歲為1.5%, 80-89歲為23.5% 非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的27倍 瓣膜病房顫卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房顫的5倍 房顫危害 臨床癥狀房顫明顯增加病死率(B)房顫明

2、顯增加腦卒中(A)房顫明顯增加病死率(B)房顫明顯增加腦卒中(A)02468AFASAK58%7 81SPAF67%27 85BAATAF86%51 96 CAFA42%- 68 80SPINAF79%52 90TOTAL68%5079Stroke Incidence (%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 0.001Controls Warfarin華法林抗凝作用: AF 薈萃研究: Meta-analysis 02468AFASAKSPAFBAATAF CAFASPIN 缺血性腦卒中發(fā)生率下降2/3 病死率下降1/3 復(fù)合終點事件下降1/2 （腦卒中、周圍動脈栓塞、死亡）

3、5個臨床試驗的薈萃分析結(jié)果由此確立了華法林抗凝治療的重要性 缺血性腦卒中發(fā)生率下降2/35個臨床試驗的薈萃分析結(jié)果由此房顫抗凝治療現(xiàn)狀在美國，適合抗凝治療的患者中，1/3左右的患者沒有用華法林，而應(yīng)用華法林的患者中，半數(shù)以上的患者沒有正規(guī)的監(jiān)測中國部分地區(qū)心房顫動住院病例回顧性調(diào)查中，住院患者的抗凝治療率僅為6.6%胡大一等進(jìn)行的全國人群流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國房顫患者抗凝治療率只有2%房顫抗凝治療現(xiàn)狀在美國，適合抗凝治療的患者中，1/3左右的患風(fēng)險評估（房顫抗凝治療中國專家共識） 非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險評估 CHADS2 出血風(fēng)險評估 HAS-BLED風(fēng)險評估（房顫抗凝治療中國專家共識）

4、非瓣膜病房顫的血栓栓塞近期心衰史 CHF高血壓病史 HP 75歲 AGE糖尿病 DM腦卒中TIA Stroke卒中危險分層 CHADS2 計分Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 危險因素 記分CHADS2 計分年卒中率(%)CHADS2 2 華法林11112近期心衰史 CHF卒中危險分層 CHADS2 計分Gage 2010ESC AF治療指南 CHA2DS2VASC積分危險因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾?。╒）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9非瓣

5、膜性AF卒中與血栓栓塞的危險因素主要危險因素臨床相關(guān)的非主要危險因素卒中、TIA或全身栓塞史年齡75歲HF 或中重度LV功能障礙（EF0.4）高血壓糖尿病女性年齡 65-74歲血管疾病2010ESC AF治療指南 CHA2DS2VASC積分危險新指南建議應(yīng)將注意力集中在如何篩選真正低卒中風(fēng)險的患者（如年齡2w，無顱內(nèi)出血或梗死后出血，開始抗凝2010ESC AF治療指南 CHA2DS2VASC積分15 mg/Cr Cl 30-49 ml/minCHADS2 2 華法林達(dá)比加群DabigatranHAS-BLED出血風(fēng)險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出

6、血史1LINR值波動1E老年（如年齡65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分European heart journal 2010 Epub ahead of print積分3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查主要終點：卒中+外周栓塞HAS-BLED出血風(fēng)險積分字母臨床特殊房顫人群抗凝治療老年房顫患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后急性冠脈綜合征穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病復(fù)律前后急性缺血性卒中圍手術(shù)期特殊房顫人群抗凝治療老年房顫患者老年房顫患者（2010 ESC指南）不建議抗凝強(qiáng)度調(diào)整為不建議阿司匹林替代華法林 （基于BAFAT研究）老年房顫患者（2010 ESC指南）不建議抗凝強(qiáng)度調(diào)整為經(jīng)皮冠

7、狀動脈介入術(shù)后金屬裸支架： 三聯(lián)1個月西羅莫司洗脫支架：三聯(lián)3個月 華法林+阿司匹林/氯吡格雷紫杉醇洗脫支架：三聯(lián)6個月 （12個月） 若病情穩(wěn)定，僅華法林抗凝經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后急性冠脈綜合征（藥物保守治療）三聯(lián)36月（阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素/低分子肝素、或比 伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑）華法林+阿司匹林/氯吡格雷12個月華法林長期治療（INR2，不常規(guī)應(yīng)用比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑）急性冠脈綜合征（藥物保守治療）三聯(lián)36月（阿司匹林、氯吡格穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病最佳抗凝治療策略尚待探討建議單獨應(yīng)用華法林穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病復(fù)律前后 48h 抗凝肝素

8、化 食道 超聲 抗凝（前3） 左心耳血栓 左心耳無血栓 轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù) 肝素 轉(zhuǎn)復(fù) 卒中高風(fēng)險長期抗凝 一般患者4w抗凝復(fù)律前后 2w，無顱內(nèi)出血或梗死后出血，開始抗凝TIA患者，除外腦梗塞或出血后，盡早開始抗凝抗凝原則同一般房顫患者急性缺血性卒中發(fā)病2w，不推薦抗凝圍手術(shù)期抗凝術(shù)前5天左右停用華法林，應(yīng)用肝素過渡 使，口服維生素K 1-2mg 術(shù)后肝素+華法林過渡，停用肝素圍手術(shù)期抗凝術(shù)前5天左右停用華法林，應(yīng)用肝素過渡新型抗凝藥物的研發(fā)達(dá)比加群DabigatranXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原利伐沙班阿哌沙班Bates Br J Haematol 20

9、06新型抗凝藥物的研發(fā)達(dá)比加群DabigatranXaIIaTFR非瓣膜性房顫（至少一項卒中危險因素）華法林 (INR 2.0-3.0)N=6000達(dá)比加群 110 mg b.i.d.N=6000達(dá)比加群 150 mg b.i.d.N=6000主要目標(biāo)：不劣于華法林 平均隨訪2年（1-3年）主要終點：卒中+外周栓塞44個國家951個中心達(dá)比加群：RE-LY 研究R非瓣膜性房顫華法林達(dá)比加群 達(dá)比加群 主要目標(biāo)：不劣于華法達(dá)比加群：RE-LY 研究NEJM. 2009: 1139達(dá)比加群：RE-LY 研究NEJM. 2009: 113915 mg/Cr Cl 30-49 ml/minGage e

10、t al.（基于BAFAT研究）阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；腦卒中TIA Stroke基于此，指南提高了NOACs預(yù)防卒中的推薦級別，與華法林相同，均為IA類。轉(zhuǎn)復(fù) 肝素指南對非瓣膜AF使用NOACs預(yù)防血栓建議如下：發(fā)病2w，無顱內(nèi)出血或梗死后出血，開始抗凝ASA地位降低，口服抗凝藥(OAC)地位突出，新型口服抗凝藥(NOACs)地位顯著提升。HAS-BLEDOAC 或者阿司匹林75-325mg；5個臨床試驗的薈萃分析結(jié)果利伐沙班預(yù)防房顫卒中及非CNS栓塞不劣于華法林風(fēng)險評估（房顫抗凝治療中國專家共識）CHADS2不建議阿司匹林替代華法林Rivaroxaban華法林主要終點：

11、卒中或外周栓塞INR 目標(biāo)值 (2.0-3.0)20 mg/d15 mg/Cr Cl 30-49 ml/min房顫（CHADS2高于2分）隨機(jī)/雙盲/雙模擬(n 14,000)每月監(jiān)測，遵循指南標(biāo)準(zhǔn)ROCKET-AF研究設(shè)計AHA 201015 mg/Cr Cl 30-49 ml/minRivaroROCKET-AF 總結(jié)療效:利伐沙班預(yù)防房顫卒中及非CNS栓塞不劣于華法林對于完成治療的AF，利伐沙班療效優(yōu)于華法林基于傾向性治療分析，利伐沙班不劣于華法林安全性:兩組出血及不良事件發(fā)生率類似利伐沙班顱內(nèi)出血及致命性出血發(fā)生率低于華法林結(jié)論對于中高危房顫，利伐沙班已被證實可替代華法林ROCKET-AF 總結(jié)療效:臨床研究已表明NOACs預(yù)防卒中的作用不劣于華法林，且更安全、耐受性較好，顱內(nèi)出血風(fēng)險更低?；诖耍改咸岣吡薔OACs預(yù)防卒中的推薦級別，與華法林相同，均為IA類。指南對非瓣膜AF使用NOACs預(yù)防血栓建議如下：因抗凝強(qiáng)度難以調(diào)整到目標(biāo)范圍（INR2