泌尿系統(tǒng)病例討論課件

1、泌尿系統(tǒng)病例討論 2011.12泌尿系統(tǒng)病例討論1泌尿系統(tǒng)病例討論泌尿系統(tǒng)病例討論1病例1泌尿系統(tǒng)病例討論2病例1泌尿系統(tǒng)病例討論2女性，26歲，已婚主訴:尿頻、尿急、尿痛2天?，F(xiàn)病史:2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、 尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無(wú)發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗(yàn)?zāi)虬准?xì)胞高，鏡下血尿，診為“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）1天后上述癥狀好轉(zhuǎn)。為系統(tǒng)治療來(lái)我院。病程中無(wú)浮腫及少尿。既往史:無(wú)結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史泌尿系統(tǒng)病例討論3女性，26歲，已婚主訴:尿頻、尿急、尿痛2天。泌尿系統(tǒng)病例體格檢查Bp 120/70mmHg。眼瞼無(wú)水腫。咽部無(wú)紅腫。

2、雙肺呼吸音清，心率62次/分、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊肋角及輸尿管點(diǎn)壓痛（-），雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查尿常規(guī):尿蛋白-，尿潛血2+，WBC 3040個(gè)/HP，細(xì)菌計(jì)數(shù)167個(gè)/HP；血常規(guī)及便常規(guī)正常。泌尿系統(tǒng)病例討論4體格檢查Bp 120/70mmHg。眼瞼無(wú)水腫。咽部無(wú)紅腫。問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？泌尿系統(tǒng)病例討論5問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？泌尿系統(tǒng)病例討論5臨床特點(diǎn)已婚女性，急性起病；反復(fù)出現(xiàn)明顯尿路刺激癥狀及恥骨弓不適；查體無(wú)明顯體征，腎區(qū)叩痛（-）；化驗(yàn)有白細(xì)胞及細(xì)菌尿，尿潛血（2+），尿蛋白（-）。 泌尿系統(tǒng)病例討論6臨床特點(diǎn)泌尿系統(tǒng)病例討論6問(wèn)題2為明確診斷應(yīng)追問(wèn)哪些病史？做哪些輔

3、助檢查？泌尿系統(tǒng)病例討論7問(wèn)題2為明確診斷應(yīng)追問(wèn)哪些病史？做哪些輔助檢查？泌尿系統(tǒng)病例有無(wú)排尿不暢，血色尿塊；有無(wú)全身感染癥：乏力、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等；有無(wú)結(jié)石病史。泌尿系統(tǒng)病例討論8有無(wú)排尿不暢，血色尿塊；泌尿系統(tǒng)病例討論8為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、腎功能、雙腎彩超等泌尿系統(tǒng)病例討論9為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、泌尿系統(tǒng)結(jié)果如下清潔中段尿培養(yǎng)大腸埃希菌落計(jì)數(shù)105/ml雙腎彩超：大小正常泌尿系統(tǒng)病例討論10結(jié)果如下清潔中段尿培養(yǎng)大腸埃希菌落計(jì)數(shù)105/ml泌尿系統(tǒng)問(wèn)題3診斷是什么？ 依據(jù)是什么泌尿系統(tǒng)病例討論11問(wèn)題3診斷是什么？ 依據(jù)是

4、什么泌尿系統(tǒng)病例討論1診斷：下尿路感染 依據(jù)：已婚女性，急性起?。环磸?fù)出現(xiàn)明顯尿路刺激癥狀及恥骨弓不適；無(wú)全身感染癥：乏力、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等查體無(wú)明顯體征，腎區(qū)叩痛（-）；尿化驗(yàn)有白細(xì)胞及細(xì)菌尿，尿潛血（2+）， 尿蛋白（-）。清潔中段尿培養(yǎng)大腸埃希菌落計(jì)數(shù)105/ml 雙腎彩超：大小正常泌尿系統(tǒng)病例討論12診斷：下尿路感染 依據(jù)：泌尿系統(tǒng)病例討論12尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩 真性細(xì)菌尿定義：排除假陽(yáng)性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；清潔中段尿定量培養(yǎng)105個(gè)/ml；無(wú)尿感癥狀者需2次培養(yǎng)均超過(guò)10萬(wàn)個(gè)/ml，且為同一菌種。女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)102 /m

5、l可擬診泌尿系統(tǒng)病例討論13尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩泌尿系統(tǒng)病例討論13細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果假陽(yáng)性： 標(biāo)本污染； 標(biāo)本在室溫放置超過(guò)1小時(shí)才接種和檢查； 檢查技術(shù)有誤。假陰性： 近7天用過(guò)抗菌素； 尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時(shí)； 消毒劑混入尿標(biāo)本； 飲水過(guò)多； 感染灶排菌呈間歇性。泌尿系統(tǒng)病例討論14細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果假陽(yáng)性：泌尿系統(tǒng)病例討論14提示尿路感染：清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞5個(gè)/HP，清潔中段尿涂片：1個(gè)細(xì)菌/HP泌尿系統(tǒng)病例討論15提示尿路感染：清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞5個(gè)/HP，泌尿系統(tǒng)定位診斷還沒(méi)有令人滿意的定位方法上尿路感染：臨床上全身感染癥狀明顯；發(fā)熱38OC，腰疼，輸尿管點(diǎn)和肋

6、脊角壓痛、腎區(qū)叩痛；血白細(xì)胞升高。 膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性，尿滲透壓低，尿微球蛋白、NAG陽(yáng)性，白細(xì)胞管型檢查等。下尿路感染：膀胱刺激征位主要表現(xiàn) 泌尿系統(tǒng)病例討論16定位診斷還沒(méi)有令人滿意的定位方法泌尿系統(tǒng)病例討論16泌尿系統(tǒng)病例討論17泌尿系統(tǒng)病例討論17問(wèn)題4本病需與哪些疾病相鑒別？泌尿系統(tǒng)病例討論18問(wèn)題4本病需與哪些疾病相鑒別？泌尿系統(tǒng)病例討論18急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎病人表現(xiàn)為明顯的膀胱刺激癥狀，白細(xì)胞尿、膿尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上輸尿管壓痛，腎區(qū)叩痛和壓痛，并伴有全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，食欲不振等，故有些急性腎盂腎炎患者的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相似，而且兩者

7、的臨床癥狀多有重疊，故僅憑臨床表現(xiàn)難以鑒別，需進(jìn)一步做定位檢查確定診斷。泌尿系統(tǒng)病例討論19急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎病人表現(xiàn)為明顯的膀胱刺激癥狀，白細(xì)臨床鑒別診斷要點(diǎn)： a.除有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適外，有明確的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛者多為腎盂腎炎。b.有全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱(體溫38)、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀者多為腎盂腎炎。c.有多次尿路感染史及復(fù)雜性尿路感染者多為腎盂腎炎。d.腎盂腎炎的致病菌常為變形桿菌等少見致病菌。e.經(jīng)治療后癥狀已消失，但在停藥后又復(fù)發(fā)者，或單劑或短療程治療失敗者多為腎盂腎炎。f.經(jīng)治療后仍留有腎功能不全表現(xiàn)，能排

8、除其他原因所致者；或X線腎盂造影有異常改變者為腎盂腎炎。 泌尿系統(tǒng)病例討論20臨床鑒別診斷要點(diǎn)： a.除有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適外，有實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷要點(diǎn)：a.尿常規(guī)檢查除有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞外常常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白細(xì)胞管型者多為腎盂腎炎。b.伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血沉增快者多為腎盂腎炎。c.輸尿管導(dǎo)管法及膀胱沖洗后尿培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性者多為腎盂腎炎；陰性者多為膀胱炎。d.尿中抗體包裹細(xì)菌陽(yáng)性者多為腎盂腎炎;陰性者多為膀胱炎。e.血清抗體滴定度高者多為腎盂腎炎。泌尿系統(tǒng)病例討論21實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷要點(diǎn)：a.尿常規(guī)檢查除有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞外常常伴泌尿系結(jié)核結(jié)核性膀胱炎以顯著的尿路刺激癥狀為主要表

9、現(xiàn)，常伴有顯著的血尿及全身結(jié)核病的其他表現(xiàn)。尿培養(yǎng)可檢出結(jié)核菌，而普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿沉渣可檢出結(jié)核桿菌，IVP：腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損。但應(yīng)注意泌尿系結(jié)核常并發(fā)繼發(fā)性非特異性膀胱炎。因此，若病人經(jīng)積極正規(guī)的抗菌治療后尿道刺激癥狀仍無(wú)改善，應(yīng)高度懷疑本病的存在。泌尿系統(tǒng)病例討論22泌尿系結(jié)核結(jié)核性膀胱炎以顯著的尿路刺激癥狀為主要表現(xiàn)，常伴尿道綜合征又稱無(wú)菌性尿頻、排尿困難綜合征a.女性患者多見，約占50%，b.病因不明，可能與尿路局部損傷、刺激或過(guò)敏(如性交損傷、外用避孕藥或工具、洗浴液、除臭噴霧劑的應(yīng)用)有關(guān)；亦有人認(rèn)為可能是尿路動(dòng)力學(xué)功能異常，特別是逼尿肌和括約肌的共濟(jì)失調(diào)；還有人認(rèn)為是下尿路的

10、非感染疾病(如尿道憩室、異物、尿道口肉阜等)所致，或由尿道腺體慢性炎癥、婦科慢性炎癥和慢性結(jié)腸炎所致?；?yàn)橐略w等非細(xì)菌感染?；蛴山箲]性神經(jīng)官能癥引起。c.有尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、排尿困難癥狀、膀胱區(qū)疼痛；但無(wú)發(fā)熱、白細(xì)胞增高等全身癥狀。d.無(wú)膿尿及細(xì)菌尿。尿中白、紅細(xì)胞數(shù)增加不明顯10個(gè)/HP；多次尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)10萬(wàn)個(gè)/ml。e.用抗生素治療無(wú)效。有心理因素的患者，當(dāng)分散注意力時(shí)，尿頻的癥狀可明顯減輕。長(zhǎng)期服用安定片有一定療效。泌尿系統(tǒng)病例討論23尿道綜合征又稱無(wú)菌性尿頻、排尿困難綜合征a.女性患者多見，問(wèn)題5留尿培養(yǎng)標(biāo)本有哪些要求？泌尿系統(tǒng)病例討論24問(wèn)題5留尿培養(yǎng)標(biāo)本有哪些要求

11、？泌尿系統(tǒng)病例討論24抗菌藥前或停用抗菌藥物7天后；8小時(shí)內(nèi)防止飲水過(guò)量；尿液在膀胱停留大于6小時(shí)；尿標(biāo)本為清潔中段尿，留尿時(shí)注意無(wú)菌操作，防止污染；留尿后1小時(shí)內(nèi)送培養(yǎng)或冷藏保存。 泌尿系統(tǒng)病例討論25抗菌藥前或停用抗菌藥物7天后；泌尿系統(tǒng)病例討論25尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺） 尿細(xì)菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細(xì)菌（1/油鏡）化學(xué)性檢查（NIT）泌尿系統(tǒng)病例討論26尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺） 泌尿系統(tǒng)病例討論問(wèn)題6本例內(nèi)科治療措施有哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論27問(wèn)題6本例內(nèi)科治療措施有哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論27尿感治療目前采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊

12、娠期尿路感染男性尿路感染留置導(dǎo)尿管的尿路感染無(wú)癥狀性細(xì)菌尿泌尿系統(tǒng)病例討論28尿感治療目前采用分型治療泌尿系統(tǒng)病例討論28治療一般治療： 充分休息； 鼓勵(lì)多飲水，使尿量增加促進(jìn)細(xì)菌及炎性滲 出物從尿液中排出； 飲食清淡，高熱量，維生素； 膀胱刺激征明顯：口服碳酸氫鈉 作用：堿化尿液、緩解癥狀、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、避免形成血凝塊、增加磺胺類藥物抗菌活性、避免尿路結(jié)晶。泌尿系統(tǒng)病例討論29治療一般治療：泌尿系統(tǒng)病例討論29抗感染治療單劑量療法： a.磺胺甲基異惡唑(SMZ)2.0g、甲氧芐氨嘧啶(TMP)0.4g、碳酸氫鈉1.0g,一次頓服(簡(jiǎn)稱STS單劑) b.氟哌酸0.6g，一次頓服 c.羥氨芐青霉

13、素 3.0g，一次頓服。 d.氧氟沙星0.4g,一次頓服。 e.阿莫西林3.0g，一次頓服。泌尿系統(tǒng)病例討論30抗感染治療單劑量療法：泌尿系統(tǒng)病例討論30短程療法： 較單劑量療法：更有效、 耐藥性低、 減少?gòu)?fù)發(fā)， 增加治愈率。 方法：任選一種抗生素，連用3天泌尿系統(tǒng)病例討論31短程療法：泌尿系統(tǒng)病例討論31注意事項(xiàng)：a.停服抗生素7天后，行尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，結(jié)果： 無(wú)癥狀且培養(yǎng)陰性者細(xì)菌性膀胱炎治愈，2周、6周復(fù)查。 培養(yǎng)陽(yáng)性抗菌治療14天，復(fù)查。 b. 以上兩種方法，不適用妊娠婦女、糖尿病患者、男性患者、機(jī)體免疫力低下者、復(fù)雜性尿路感染及上尿路感染患者。泌尿系統(tǒng)病例討論32注意事項(xiàng)：泌尿系統(tǒng)病

14、例討論32療效判定治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2周、6周復(fù)查尿菌仍為陰性。治療失?。褐委熀竽蚓詾殛?yáng)性； 或2周或6周復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)陽(yáng)泌尿系統(tǒng)病例討論33療效判定治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2周、6周復(fù)查預(yù) 防 多飲水、勤排尿注意陰部清潔盡量避免使用尿路器械去除易感原因，與性生活有關(guān)的反復(fù) 發(fā)作尿感，性生活后排尿，服藥膀胱-輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習(xí)慣泌尿系統(tǒng)病例討論34預(yù) 防 多飲水、勤排尿泌尿系統(tǒng)病例討論34概 述 尿路感染是常見病，常見于女性，約20%婦女一生中會(huì)得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。尿路感染可引起嚴(yán)重并發(fā)

15、癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，導(dǎo)致腎功能衰竭。尿感的診治花費(fèi)大量人力物力，如美國(guó)每年用于治療尿感的費(fèi)用高達(dá)10億美元。近年來(lái)耐藥菌株有增加趨勢(shì)，因此，探討經(jīng)濟(jì)而有效的治療尿感顯得日益重要泌尿系統(tǒng)病例討論35概 述 尿路感染是常見病，常見于女性，約20%婦女一生定義包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）是指由細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染泌尿系統(tǒng)病例討論36定義包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱病 因病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸桿菌約占80-90%，其次是變形桿菌，少數(shù)是肺炎克雷

16、伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌和少數(shù)革蘭陽(yáng)性球菌最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占80-90%以上。多見于初發(fā)及單純尿路感染泌尿系統(tǒng)病例討論37病 因病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭陰性腸道桿菌占發(fā)病機(jī)制一、感染途徑 上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)；血行：常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌；淋巴道：極其少見；直接：很少見泌尿系統(tǒng)病例討論38發(fā)病機(jī)制一、感染途徑 泌尿系統(tǒng)病例討論38二、機(jī)體抗病能力尿路通暢時(shí)尿液的沖洗；前列腺液殺菌；尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌抗菌能力；尿液pH低，及高張、高濃度尿素感染出現(xiàn)后

17、，白細(xì)胞很快進(jìn)入上皮細(xì)胞和尿液，清除細(xì)菌輸尿管膀胱連接處的活瓣，防止返流泌尿系統(tǒng)病例討論39二、機(jī)體抗病能力泌尿系統(tǒng)病例討論39 三、易感因素尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性膀胱輸尿管返流泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常：尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常 腎發(fā)育不良性別和性活動(dòng)：妊娠神經(jīng)源性膀胱醫(yī)源性因素：尿路器械檢查機(jī)體抵抗力下降遺傳因素泌尿系統(tǒng)病例討論40 三、易感因素泌尿系統(tǒng)病例討論40四、細(xì)菌致病力： 細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力泌尿系統(tǒng)病例討論41四、細(xì)菌致病力： 泌尿系統(tǒng)病例討論41病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因80-90由大腸桿菌引起，急性腎盂腎炎常由一種細(xì)菌引起，慢性腎盂腎炎由混合感染引起 常有誘因作用： 1.尿路阻

18、塞；2.醫(yī)源性因素；3.尿液反流。（二）發(fā)病機(jī)制1. 下行性感染：較少見，以金黃色葡萄球菌感染為主，兩腎同時(shí)發(fā)病 病原菌 血流 腎臟 腎盂腎炎。2. 上行性感染：常見。以大腸桿菌感染為主，一側(cè)或雙側(cè)腎病變 病原菌 尿道，膀胱 輸尿管 腎盂腎盞和腎間質(zhì) 腎盂腎炎泌尿系統(tǒng)病例討論42病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因泌尿系統(tǒng)病例討論42泌尿道逆行血液循環(huán)大腸桿菌G-葡萄球菌G梗阻逆流膿毒血癥，抵抗力單側(cè)多雙側(cè)多腎盂炎較重，向 皮質(zhì)條索狀蔓延腎小球或間質(zhì)化膿性炎，向髓質(zhì)，腎盂蔓延 腎盂腎炎不同感染途徑的比較 上行感染 血源性感染 途徑 病因 發(fā)病因素 部位 病變特點(diǎn) 泌尿系統(tǒng)病例討論43泌尿道逆行血液循環(huán)大腸

19、桿菌G-葡萄球菌G梗阻逆流膿毒血癥， 急性腎盂腎炎： 腎腫大，表面充血、有黃白色大小不等膿腫 切面腎髓質(zhì)內(nèi)見黃色條紋，向皮質(zhì)延伸；腎盂粘膜充血、出血，表面積膿 泌尿系統(tǒng)病例討論44 急性腎盂腎炎：泌尿系統(tǒng)病例討論44泌尿系統(tǒng)病例討論45泌尿系統(tǒng)病例討論45臨床特點(diǎn)急、慢性腎盂腎炎的比較發(fā)病急，病程短， 病情較輕 發(fā)病隱，病程長(zhǎng)， 病情較重，反復(fù)發(fā)作單一細(xì)菌感染混合感染梗阻、返流與免疫反應(yīng)有關(guān)腎腫大，充血，膿腫腎固縮，不規(guī)則瘢痕急性化膿性炎，膿腫 形成，腎小管積膿慢性炎癥伴腎纖維化，膠樣管型，腎小球囊狀纖維化急性壞死性乳頭炎, 腎盂積膿，腎周膿腫腎性高血壓，心衰，尿毒癥 較好 較差病因 發(fā)病機(jī)理

20、 大體 鏡下 并發(fā)癥 預(yù)后 泌尿系統(tǒng)病例討論46臨床特點(diǎn)急、慢性腎盂腎炎的比較發(fā)病急，病程短， 發(fā)病隱，病例2泌尿系統(tǒng)病例討論47病例2泌尿系統(tǒng)病例討論47女性，57歲。主訴:發(fā)現(xiàn)肉眼血尿29年，間斷水腫10余年，乏力2個(gè)月?，F(xiàn)病史:緣于29年前“感冒”后出現(xiàn)肉眼血尿，為全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫39，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、紅細(xì)胞及白細(xì)胞高，診斷為“腎炎”，予以青霉素等藥物治療后上述癥狀消失，復(fù)查尿常規(guī)仍尿蛋白2+，此后多次復(fù)查尿蛋白2+，有時(shí)潛血陽(yáng)性。10多年前開始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，診斷為“慢性腎小球腎炎”，間斷用中藥治療。20個(gè)月前下肢水腫加

21、重，并出現(xiàn)眼瞼水腫，就診于某醫(yī)院，測(cè)血壓170/100mmHg,化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、血肌酐超過(guò)200mol/L，予以降壓、排毒、對(duì)癥治療1個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查腎功能指標(biāo)無(wú)明顯變化。2個(gè)月前開始出現(xiàn)乏力，有時(shí)惡心，復(fù)查血肌酐860mol/L，為系統(tǒng)治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。既往史身體健康。泌尿系統(tǒng)病例討論48女性，57歲。主訴:發(fā)現(xiàn)肉眼血尿29年，間斷水腫10余年，乏體格檢查T ：36.7，P： 60次/分，R：16次/分，Bp： 190/100mmHg。中度貧血貌，眼瞼無(wú)水腫，雙肺未聞及干濕音，心率60次/分，律整，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙下肢輕度

22、可凹陷性水腫。泌尿系統(tǒng)病例討論49體格檢查T ：36.7，P： 60次/分，R：16次/分，輔助檢查血常規(guī) WBC 6.0109/L、RBC 2.561012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0109/L；尿常規(guī)PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF；腎功能CRE 860mol/L、BUN 25.1mmol/L、UA 680.6mol/L、CO2CP 15.5mmol/L；血鈣2.08mmol/L。泌尿系統(tǒng)病例討論50輔助檢查血常規(guī) WBC 6.0109/L、RBC 2.56問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？泌尿

23、系統(tǒng)病例討論51問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？泌尿系統(tǒng)病例討論51中年女性；病程長(zhǎng)；以慢性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)，即血尿、蛋白尿、水腫、高血壓；化驗(yàn)有貧血、酸中毒及低鈣,腎功能異常泌尿系統(tǒng)病例討論52中年女性；泌尿系統(tǒng)病例討論52問(wèn)題2為明確診斷 應(yīng)追問(wèn)哪些病史？ 做哪些輔助檢查？泌尿系統(tǒng)病例討論53問(wèn)題2為明確診斷泌尿系統(tǒng)病例討論53應(yīng)追問(wèn)的病史：有無(wú)反復(fù)尿路刺激征及夜尿增多；尿量有無(wú)光過(guò)敏、反復(fù)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等繼發(fā)腎病表現(xiàn)；有無(wú)胸悶、氣短、呼吸困難等心衰表現(xiàn)；有無(wú)肝病病史；有無(wú)高血壓、糖尿病家族史；有無(wú)腎毒性藥物服用史；泌尿系統(tǒng)病例討論54應(yīng)追問(wèn)的病史：有無(wú)反復(fù)尿路刺激征及夜尿增多；尿量泌尿

24、系統(tǒng)病經(jīng)追問(wèn)病史得知該患者 無(wú)反復(fù)尿路刺激征及夜尿增多， 無(wú)光過(guò)敏、反復(fù)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等繼發(fā)腎病表現(xiàn)， 無(wú)胸悶、氣短、呼吸困難， 無(wú)肝病病史， 無(wú)高血壓、糖尿病家族史， 無(wú)長(zhǎng)期服用冠心蘇合丸、解熱鎮(zhèn)痛劑等腎毒性藥物史。泌尿系統(tǒng)病例討論55經(jīng)追問(wèn)病史得知該患者泌尿系統(tǒng)病例討論55為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：24小時(shí)尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、肝功能、血糖、血脂、無(wú)機(jī)磷、乙肝病毒標(biāo)志物、甲狀旁腺素、血清蛋白電泳、胸片、心電、腹部超聲等。泌尿系統(tǒng)病例討論56為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：24小時(shí)尿蛋白定量、泌尿系統(tǒng)病例討結(jié)果如下：胸片示兩肺紋理增強(qiáng)，余無(wú)異常；心電圖正常；彩超示左腎大小8040mm、右腎大小

25、7838mm，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，其內(nèi)結(jié)構(gòu)欠清，雙輸尿管無(wú)擴(kuò)張，CDFI：雙腎內(nèi)血流減少，膀胱未見異常；24小時(shí)尿蛋白定量1.35g；尿培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)；血磷2.11mmol/L；甲狀旁腺素27.84pmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白電泳、凝血常規(guī)正常，乙肝六項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒抗體陰性。泌尿系統(tǒng)病例討論57結(jié)果如下：胸片示兩肺紋理增強(qiáng)，余無(wú)異常；泌尿系統(tǒng)病例討論57問(wèn)題3結(jié)合該患者病史特點(diǎn)， 臨床診斷首先考慮的是什么？ 其診斷依據(jù)是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論58問(wèn)題3結(jié)合該患者病史特點(diǎn)，泌尿系統(tǒng)病例討論58該患臨床診斷首先考慮慢性腎衰竭（尿毒癥期），其依據(jù)：病史長(zhǎng)；化驗(yàn)?zāi)I功能血

26、肌酐超過(guò)707mol/L；泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少；有貧血、高磷、低鈣、酸中毒及甲狀旁腺素升高。泌尿系統(tǒng)病例討論59該患臨床診斷首先考慮慢性腎衰竭（尿毒癥期），其依據(jù)：泌尿系統(tǒng)原發(fā)病診斷及依據(jù)是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論60原發(fā)病診斷及依據(jù)是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論60原發(fā)病診斷為慢性腎小球腎炎依據(jù)： 患者有慢性腎炎綜合征表現(xiàn)（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及腎損害），尿蛋白較多，曾于多家醫(yī)院診斷此病，無(wú)其他繼發(fā)腎病表現(xiàn)，血球蛋白不高，高血壓病史短，無(wú)高血壓家族史，排除其他繼發(fā)腎病。泌尿系統(tǒng)病例討論61原發(fā)病診斷為慢性腎小球腎炎依據(jù)：泌尿系統(tǒng)病例討論61需與哪些疾病鑒別？泌尿系統(tǒng)病例討論62需與

27、哪些疾病鑒別？泌尿系統(tǒng)病例討論62需與下列疾病鑒別：慢性腎盂腎炎考慮此病是因?yàn)榕詾橐赘腥巳?，患者曾有尿路刺激征，現(xiàn)尿常規(guī)白細(xì)胞高；但此病先累積小管后損害小球，故尿改變輕，尿蛋白少，尿比重低，常反復(fù)發(fā)作尿路刺激征，彩超提示雙腎非對(duì)稱縮小，患者29年來(lái)多次查尿常規(guī)尿蛋白2+，不支持此病，但慢性腎臟病常合并尿路感染，本患者尿培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，一方面不能除外假陰性結(jié)果，另一方面考慮可能腎小球基底膜屏障受損后尿白細(xì)胞漏出。泌尿系統(tǒng)病例討論63需與下列疾病鑒別：慢性腎盂腎炎泌尿系統(tǒng)病例討論63高血壓腎病考慮此病是因?yàn)榛颊哂懈哐獕?，但一般高血壓?0年以上才出現(xiàn)腎損傷，先表現(xiàn)腎小管損害后有腎小球損害，臨床表現(xiàn)

28、為尿蛋白量相對(duì)減少，尿比重可減低，尿酸多升高，但患者發(fā)現(xiàn)高血壓不到2年，無(wú)高血壓家族史，尿蛋白較多，均不支持。泌尿系統(tǒng)病例討論64高血壓腎病考慮此病是因?yàn)榛颊哂懈哐獕?，但一般高血壓?0年高血壓腎病與慢性腎小球腎炎的鑒別要點(diǎn) 高血壓腎病慢性 腎小球腎炎 高血壓病史及家族史 腎炎病史 中老年多見 中青年多見 先有長(zhǎng)期高血壓而后有尿改變 先有尿改變或與血壓同時(shí)出現(xiàn) 貧血、低蛋白血癥發(fā)生晚且輕 發(fā)生早且重 腎小管功能損害在先 小球損害在先或小球小管功 能同時(shí)損害尿常規(guī)尿蛋白及紅細(xì)胞較少 尿蛋白及紅細(xì)胞較多腎外其他并發(fā)癥眼底、心腦血管并發(fā)癥重 眼底改變較輕 腎功能損害相對(duì)輕 相對(duì)明顯泌尿系統(tǒng)病例討論6

29、5高血壓腎病與慢性腎小球腎炎的鑒別要點(diǎn) 其他繼發(fā)性腎病女性應(yīng)警惕結(jié)締組織疾病，該患病史中無(wú)皮膚過(guò)敏史，無(wú)皮膚黏膜出血點(diǎn)及瘀斑，無(wú)光過(guò)敏及關(guān)節(jié)腫痛，球蛋白不高，可排除，必要時(shí)查抗核抗體等檢查明確。泌尿系統(tǒng)病例討論66其他繼發(fā)性腎病女性應(yīng)警惕結(jié)締組織疾病，該患病史中無(wú)皮膚過(guò)敏問(wèn)題4我國(guó)及K/DOQI對(duì)慢性腎衰如何分期？泌尿系統(tǒng)病例討論67問(wèn)題4我國(guó)及K/DOQI對(duì)慢性腎衰如何分期？泌尿系統(tǒng)病例我國(guó)CRF分期 CRF分期 肌酐清除率 血肌酐 說(shuō)明 ml/min mol/L mg/dl腎功能代償期 5080 133177 1.62.0 CKD2期腎功能失代償期 2050 186442 2.15.0 C

30、KD3期腎功能衰竭期 1020 451707 5.17.9 CKD4期尿毒癥期 10 707 8.0 CKD5期泌尿系統(tǒng)病例討論68我國(guó)CRF分期 CRF分期 肌酐清除率 美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI對(duì)CKD分期的建議分期 特征 GFR水平 防治目標(biāo)-措施 （ml/min） 1 已有腎損害， GFR正常90 CKD診治，緩解癥狀；保 護(hù)腎功能 2 GFR輕度減低 6089 評(píng)估、減慢CKD進(jìn)展；降 低心血管病患病危險(xiǎn) 3 GFR中度減低 3059 減慢CKD進(jìn)展；評(píng)估、治 療并發(fā)癥 4 GFR重度減低 1529 綜合治療，透析前準(zhǔn)備 5 ESRD（腎衰竭） 10 如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代 治療

31、泌尿系統(tǒng)病例討論69美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI對(duì)CKD分期的建議分期 特問(wèn)題5腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論70問(wèn)題5腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論70貧血可從以下幾方面考慮主要是腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素減少；鐵的攝入減少；血液透析過(guò)程失血或頻繁的抽血化驗(yàn)；腎衰時(shí)紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短；葉酸缺乏；體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)；尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制等。泌尿系統(tǒng)病例討論71貧血可從以下幾方面考慮主要是腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素減少；泌尿系問(wèn)題6本病例的治療措施有哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論72問(wèn)題6本病例的治療措施有哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論72針對(duì)原發(fā)病的治療由于患者雙腎已縮小，腎小球已硬化，針對(duì)慢性腎小球腎

32、炎已無(wú)特殊治療。避免或去除疾病加重的因素如及時(shí)有效地控制高血壓、控制蛋白尿、避免用腎毒性藥物等。營(yíng)養(yǎng)治療蛋白的攝入量0.60.8g/（kgd），如有條件可在低蛋白飲食基礎(chǔ)上同時(shí)補(bǔ)充適量的必需氨基酸或/和-酮酸，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，磷攝入量600800mg/d，熱量攝入量3035kcal/（kgd）。藥物治療a.糾正酸中毒；b.高血壓的治療；c.貧血的治療；d.低鈣血癥、高磷血癥的治療；e.防治感染；f.如不同意替代治療可采取口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法。替代治療a.血液透析；b.腹膜透析；c.腎移植。本例患者應(yīng)考慮替代治療，如打算血液透析暫時(shí)不同意透析可先行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)為透析做準(zhǔn)備。泌尿系統(tǒng)病例討論7

33、3針對(duì)原發(fā)病的治療由于患者雙腎已縮小，腎小球已硬化，針對(duì)慢性案例短評(píng) 這是一個(gè)典型的慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭-尿毒癥期的病例，通過(guò)本病例可以掌握慢性腎衰的診斷流程。泌尿系統(tǒng)病例討論74案例短評(píng)泌尿系統(tǒng)病例討論74根據(jù)：病史長(zhǎng)、血肌酐高、泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少，有貧血、高磷、低鈣、酸中毒及甲狀旁腺素升高等慢性腎衰表現(xiàn)診斷慢性腎衰竭。通過(guò)化驗(yàn)?zāi)I功能血肌酐超過(guò)707mol/L可以判定慢性腎衰的分期為尿毒癥期，需考慮替代治療。綜合病史，體征及輔助檢查認(rèn)為原發(fā)病為慢性腎小球腎炎。值得注意的是：臨床上一部分慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的慢性腎衰竭早期并無(wú)典型癥狀，而是以腎功能異常而首次發(fā)現(xiàn)，尤其是年輕男

34、性患者，原來(lái)身體素質(zhì)較好，未定期體檢，短期發(fā)現(xiàn)疾病即為尿毒癥，無(wú)其他繼發(fā)腎病表現(xiàn)，常常是慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的慢性腎衰竭，這就要求我們要加強(qiáng)宣教，定期體檢，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診治及預(yù)防，定期隨診，提前為替代治療做準(zhǔn)備。泌尿系統(tǒng)病例討論75根據(jù)：病史長(zhǎng)、血肌酐高、泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少，病例3泌尿系統(tǒng)病例討論76病例3泌尿系統(tǒng)病例討論76女性，67歲主訴：尿中泡沫增多、水腫1個(gè)月?，F(xiàn)病史：1月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動(dòng)后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無(wú)腹痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿急及尿痛，無(wú)胸悶及呼吸困難。3天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血2+，

35、紅白細(xì)胞正常；血白蛋白25g/L，總蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未見異常?；颊?個(gè)月前檢查尿常規(guī)正常。既往史：身體健康。泌尿系統(tǒng)病例討論77女性，67歲主訴：尿中泡沫增多、水腫1個(gè)月。泌尿系統(tǒng)病例討論體格檢查 Bp 130/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢中度水腫。泌尿系統(tǒng)病例討論78體格檢查 Bp 130/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？泌尿系統(tǒng)病例討論79問(wèn)題1該病例有哪些

36、臨床特點(diǎn)？泌尿系統(tǒng)病例討論79臨床特點(diǎn)：老年女性；病程較短；以水腫、蛋白尿?yàn)橹靼Y；存在高脂血癥，低蛋白血癥。泌尿系統(tǒng)病例討論80臨床特點(diǎn)：泌尿系統(tǒng)病例討論80問(wèn)題2為明確診斷應(yīng)追問(wèn)哪些病史？ 做哪些輔助檢查？泌尿系統(tǒng)病例討論81問(wèn)題2為明確診斷應(yīng)追問(wèn)哪些病史？ 應(yīng)追問(wèn)的病史：該患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；有無(wú)周身骨痛、發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛等伴隨癥狀；水腫前有無(wú)咳嗽、咳痰及咳血，有無(wú)皮膚等局部感染；是否有少尿，肢體紅腫等癥狀。泌尿系統(tǒng)病例討論82應(yīng)追問(wèn)的病史：泌尿系統(tǒng)病例討論82經(jīng)追問(wèn)病史得知該患者: 無(wú)糖尿病及乙型肝炎病史， 無(wú)明顯周身骨痛、關(guān)節(jié)痛及發(fā)熱，皮膚黏膜無(wú)皮疹。 水腫前無(wú)咽痛

37、、咳嗽等上呼吸道感染癥狀， 近期尿量減少，24小時(shí)尿量約800ml， 無(wú)肢體紅腫等。泌尿系統(tǒng)病例討論83經(jīng)追問(wèn)病史得知該患者:泌尿系統(tǒng)病例討論83為明確診斷，還應(yīng)做以下檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血離子、血糖、肝炎病毒標(biāo)志物、24小時(shí)蛋白定量、血漿蛋白電泳、抗核抗體、血補(bǔ)體C3、C4、腫瘤因子、凝血常規(guī)、胸片、腎穿刺活檢心電圖等泌尿系統(tǒng)病例討論84為明確診斷，還應(yīng)做以下檢查：血常規(guī)、泌尿系統(tǒng)病例討論84結(jié)果如下：血常規(guī)：WBC 8.5109/L，NE 0.71，HGB 110g/L；肝功能、腎功能、血離子及血糖正常；肝炎病毒標(biāo)記物正常；24小時(shí)尿蛋白定量為5.6g；血漿蛋白電泳球蛋白正常；抗

38、核抗體未見異常；血補(bǔ)體C3、C4正常；腫瘤因子及凝血常規(guī)正常；胸片未見明顯異常。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回報(bào):全片共19個(gè)腎小球，1個(gè)球性硬化基底膜節(jié)段性增厚，上皮側(cè)可見少量釘突形成，上皮下可見嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積。免疫組化IgG(+)，符合膜性腎病I-II期。泌尿系統(tǒng)病例討論85結(jié)果如下：血常規(guī)：WBC 8.5109/L，NE 0.71問(wèn)題3結(jié)合該病例特點(diǎn)，該患者 應(yīng)考慮為何?。?診斷依據(jù)是什么？ 需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？ 泌尿系統(tǒng)病例討論86問(wèn)題3結(jié)合該病例特點(diǎn)，該患者泌尿系統(tǒng)病例討論86診斷：原發(fā)性腎病綜合征，依據(jù) “三高一低”癥狀： 24小時(shí)尿蛋白定量大于3.5g； 血漿白蛋白小于30

39、g/L； 水腫，活動(dòng)后明顯，休息后減輕； 合并高脂血癥。 該患者根據(jù)腎穿結(jié)果考慮病理診斷為膜性腎病。泌尿系統(tǒng)病例討論87診斷：原發(fā)性腎病綜合征，依據(jù)泌尿系統(tǒng)病例討論87需要鑒別診斷的疾病有：糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變和惡性腫瘤這幾種疾病是引起老年繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因，本例患者無(wú)糖尿病病史，血糖正常，不考慮糖尿病。腎臟淀粉樣變性約占老年腎病綜合征的15%，其中大部分繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或慢性感染性疾病，腎臟病理可見淀粉樣物質(zhì)沉積，根據(jù)病理結(jié)果，不支持本病。另外，7%20%的老年腎病綜合征與惡性腫瘤有關(guān)，發(fā)病機(jī)制可能與腫瘤相關(guān)的免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底膜上造成基底膜損傷有關(guān)，多見于肺癌、結(jié)直腸

40、癌、腎癌、乳腺癌和胃癌，該患者無(wú)淋巴結(jié)腫大，結(jié)合腫瘤因子不支持惡性腫瘤的可能。泌尿系統(tǒng)病例討論88需要鑒別診斷的疾病有：糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變和惡性腫瘤這系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于育齡女性，老年人亦有發(fā)病，伴有多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，如光過(guò)敏、口腔潰瘍、漿膜腔積液、心臟及腎臟損害等，球蛋白多高于正常，補(bǔ)體C3降低，抗核抗體陽(yáng)性，腎臟病理可見多種免疫復(fù)合物沉積，呈現(xiàn)“滿堂亮”，根據(jù)該患者臨床癥狀、體征及輔助檢查不支持本病。泌尿系統(tǒng)病例討論89系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于育齡女性，老年人亦有發(fā)病，伴有多系統(tǒng)問(wèn)題4老年人原發(fā)性腎病綜合征的病理類型多表現(xiàn)為什么？膜性腎病的治療及預(yù)后如何？泌尿系統(tǒng)病例討論90問(wèn)題4老年

41、人原發(fā)性腎病綜合征的病理類型多表現(xiàn)為什么？膜性腎病以膜性腎病最常見(54%)，其次為微小病變型(19%)，系膜增生性腎小球腎炎(10%)，膜增生性腎小球腎炎(8%)，其他如腎小球硬化等(9%)。其中微小病變型激素治療效果較好，積極行腎穿刺活檢明確病理類型，對(duì)確立病理診斷、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后均有很大的價(jià)值。一般狀況好，無(wú)腎臟穿刺的禁忌證的患者，可行腎穿刺活檢。膜性腎病常呈緩慢進(jìn)展，約60%70%的早期膜性腎病患者(尚未出現(xiàn)釘突)經(jīng)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療后可達(dá)到臨床緩解。此外，血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對(duì)減輕腎小球的高濾過(guò)狀態(tài)、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能

42、有肯定的益處。泌尿系統(tǒng)病例討論91以膜性腎病最常見(54%)，其次為微小病變型(19%)，系膜問(wèn)題5腎病綜合征常見的并發(fā)癥有哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論92問(wèn)題5腎病綜合征常見的并發(fā)癥有哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論92感染：與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)，常見的感染部位的順序?yàn)楹粑馈⒚谀虻?、皮膚；血栓、栓塞性并發(fā)癥：腎靜脈血栓最為常見，此外肺血管血栓、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管及腦血管血栓也不少見；急性腎衰竭：因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)；蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。該患目前通過(guò)追問(wèn)病史，查體及輔助檢查考慮無(wú)明顯合并癥。泌尿系統(tǒng)病例討

43、論93感染：與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有問(wèn)題6 腎病綜合征應(yīng)如何治療？ 決定預(yù)后的因素有哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論94問(wèn)題6 腎病綜合征應(yīng)如何治療？泌尿系統(tǒng)病例討論94治療一般治療：臥床休息，適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食0.81.0g/（kgd），保證熱量。對(duì)癥治療：水腫嚴(yán)重時(shí)予以利尿消腫治療，應(yīng)用利尿劑及血漿、白蛋白等；積極控制血壓以降低尿蛋白，可應(yīng)用ACEI及ARB等藥。主要治療：抑制免疫及炎癥反應(yīng)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，原則為起始足量，緩慢減藥，長(zhǎng)期維持；同時(shí)應(yīng)用細(xì)胞毒藥物，如環(huán)磷腺苷、環(huán)孢素等。中醫(yī)藥治療：應(yīng)用雷公藤多甙等。防治并發(fā)癥：積極防治感染；應(yīng)用抗凝藥及抗血小板聚集藥預(yù)防血栓

44、栓塞性并發(fā)癥；發(fā)生急性腎衰竭時(shí)應(yīng)用袢利尿劑，積極治療原發(fā)病，堿化尿液等，必要時(shí)應(yīng)做血液透析。泌尿系統(tǒng)病例討論95治療一般治療：臥床休息，適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食0.81.0g決定預(yù)后的因素有：病理類型：一般來(lái)說(shuō)，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后好，微小病變型腎病易復(fù)發(fā)，早期的膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達(dá)到治療緩解，但病情多數(shù)進(jìn)展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，較快進(jìn)入慢性腎衰竭。臨床因素：大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化。存在反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者影響預(yù)后。泌尿系統(tǒng)病例討論96決定預(yù)后的因素有：病理類型：一般

45、來(lái)說(shuō)，微小病變型腎病和輕度案例短評(píng)這是一個(gè)典型的腎病綜合征的病例，通過(guò)此病例可以了解腎病綜合征的診斷流程：通過(guò)“三高一低”癥狀可診斷為腎病綜合征；排除容易合并的繼發(fā)性因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、糖尿病等在臨床上經(jīng)常表現(xiàn)為腎病綜合征；最好進(jìn)行腎活檢，明確病理診斷；判斷有無(wú)并發(fā)癥。值得強(qiáng)調(diào)的是腎病綜合征的治療及判斷預(yù)后主要依靠病理，因此行腎臟病理檢查至關(guān)重要。泌尿系統(tǒng)病例討論97案例短評(píng)這是一個(gè)典型的腎病綜合征的病例，通過(guò)此病例可以了解腎病例4泌尿系統(tǒng)病例討論98病例4泌尿系統(tǒng)病例討論98男性，72歲。主訴:發(fā)熱、周身皮疹9天，水腫、少尿3天?，F(xiàn)病史:12天前因膽囊炎發(fā)作在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)頭孢

46、曲松(具體用量不詳)。于用藥第3天開始發(fā)熱（具體體溫不詳），并見周身密集分布的粟粒大小紅色皮疹，伴有四肢關(guān)節(jié)及腰背部疼痛，經(jīng)抗過(guò)敏治療（具體不詳）后體溫逐漸下降，皮疹色澤略淺。入院前3天開始出現(xiàn)眼瞼水腫及肉眼血尿，尿量減少，每日約300ml，伴惡心、嘔吐。門診尿常規(guī)示RBC 3+，PRO 3+，以“腎炎”收入院。既往史膽囊結(jié)石病史6年。無(wú)肝炎、結(jié)核病史及其接觸史。泌尿系統(tǒng)病例討論99男性，72歲。主訴:發(fā)熱、周身皮疹9天，水腫、少尿3天。泌尿體格檢查Bp 140/80mmHg，T 37.7，P 89次/分，R 21次/分。神志清楚，雙眼瞼水腫。周身密集分布的粟粒大小紅色丘疹，色澤淺淡，無(wú)脫屑。

47、聽診雙肺呼吸音粗糙。心率89次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。腹平軟，莫非氏征陰性，雙側(cè)上、中輸尿管點(diǎn)壓痛陰性，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。雙下肢凹陷性水腫。泌尿系統(tǒng)病例討論100體格檢查Bp 140/80mmHg，T 37.7，P 89輔助檢查尿常規(guī)：白細(xì)胞24/HP，紅細(xì)胞滿視野/HP，蛋白（+），比重1.012。血常規(guī)：WBC 17.6109/L，N0.797，E 12.3%，Hb 115g/L。血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0 mol/L，UA 855mol/L，GLU（空腹）5.79mmol/L。血離子、免疫球蛋白、補(bǔ)體正常?？购丝贵w及ANCA陰性。彩超示左腎12.3

48、5.65.2cm，右腎12.15.35.1 cm；膽囊結(jié)石、膽囊炎。腎活檢：光鏡見18個(gè)腎小球，腎小球體積稍大，未見明顯病變；腎間質(zhì)可見較多的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)；部分腎小管上皮呈區(qū)域濁腫，空泡變性，腎小管管腔明顯變窄，間質(zhì)纖維輕度增生。泌尿系統(tǒng)病例討論101輔助檢查尿常規(guī)：白細(xì)胞24/HP，紅細(xì)胞滿視野/HP，蛋白問(wèn)題1本病例的特點(diǎn)是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論102問(wèn)題1本病例的特點(diǎn)是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論102病例特點(diǎn)老年男性，病史短；起病前有明確的頭孢類抗生素用藥史；以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn)，隨即出現(xiàn)水腫、少尿、肉眼血尿及胃腸道癥狀；尿常規(guī)提示血尿、蛋白尿（

49、+）及低比重尿；腎功及彩超提示腎功能嚴(yán)重受損，雙腎增大；腎臟病理示急性腎間質(zhì)改變；血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；腎彩超示膽囊結(jié)石、膽囊炎。泌尿系統(tǒng)病例討論103病例特點(diǎn)老年男性，病史短；泌尿系統(tǒng)病例討論103問(wèn)題2本病例的主要診斷思路是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論104問(wèn)題2本病例的主要診斷思路是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論104這是腎內(nèi)科常見的一類病例，其關(guān)鍵點(diǎn)在于腎功能衰竭。圍繞這一核心，首先應(yīng)鑒別該腎功能衰竭的性質(zhì)為急性還是慢性。因?yàn)樵摬±∈范?，短期?nèi)腎功能急劇惡化，伴少尿，故急性腎功能衰竭可能性大。查體及輔助檢查提示血尿、蛋白尿及低比重尿，無(wú)貧血，雙腎體積增大，進(jìn)一步支持了急性腎衰竭的診斷。泌尿系統(tǒng)病

50、例討論105這是腎內(nèi)科常見的一類病例，其關(guān)鍵點(diǎn)在于腎功能衰竭。圍繞這一核其次，應(yīng)進(jìn)一步明確急性腎衰竭（ARF）的病因。ARF的病因分為腎前性、腎性及腎后性。結(jié)合本病例特點(diǎn)，鑒別如下：腎前性ARF是各種病因?qū)е履I臟血流灌注不足而引起的功能性腎衰竭，通常具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因，如脫水、失血、休克、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭或嚴(yán)重腎病綜合征等腎后性ARF指尿路梗阻引起的ARF，多由尿路器質(zhì)性疾病引起，如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等，但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)原性膀胱）。以上兩點(diǎn)在本病例中均無(wú)典型提示，故可能性不大。腎性ARF是腎實(shí)質(zhì)性病變導(dǎo)致的ARF，包

51、括腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性以及腎血管性病變。常在腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎中毒（藥物、生物毒素、重金屬等中毒）后發(fā)生，也常由藥物過(guò)敏或感染引起。本病例合并有明確的藥物過(guò)敏史，故為腎性ARF，具體表現(xiàn)為急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎合并急性腎衰竭。泌尿系統(tǒng)病例討論106其次，應(yīng)進(jìn)一步明確急性腎衰竭（ARF）的病因。ARF的病因分問(wèn)題3常見的腎毒性物有哪幾類，其主要病理表現(xiàn)如何？泌尿系統(tǒng)病例討論107問(wèn)題3常見的腎毒性物有哪幾類，其主要病理表現(xiàn)如何？泌尿系統(tǒng)以腎小管-間質(zhì)受累為主者a.急性腎小管壞死： 可由氨基甙類、頭孢菌素類、四環(huán)素、二性霉素B、羧芐青霉素、氨芐青霉素、大劑量青霉素等導(dǎo)致。主要

52、病理表現(xiàn):為近端腎小管上皮變性、壞死、基底膜斷裂及間質(zhì)水腫；重癥病變可累及遠(yuǎn)端腎小管，甚至腎小球。泌尿系統(tǒng)病例討論108以腎小管-間質(zhì)受累為主者a.急性腎小管壞死：泌尿系統(tǒng)病例b.急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎：常由青霉素族（如半合成青霉素、新型青霉素、青霉素G、氨芐青霉素等）及頭孢菌素類等導(dǎo)致。病理上呈腎間質(zhì)變態(tài)反應(yīng)性炎癥變化: 腎間質(zhì)高度水腫，多數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，IgG沿腎小管基底膜呈線樣沉積，常伴C3沉積，同時(shí)見腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死。泌尿系統(tǒng)病例討論109b.急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎：泌尿系統(tǒng)病例討論109以腎小球受累為主者可由非甾體抗炎藥、利福平、青霉素或青霉胺導(dǎo)致。病理表

53、現(xiàn)為腎小球腎炎。由于用藥不同，其病變類型也不相同。利福平可引起新月體性腎小球腎炎，消炎痛、青霉素或青霉胺可引起腎小球輕微病變、局灶增生性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎或膜性腎病。泌尿系統(tǒng)病例討論110以腎小球受累為主者可由非甾體抗炎藥、利福平、青霉素或青霉胺問(wèn)題4急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎的常見臨床表現(xiàn)有哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論111問(wèn)題4急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎的常見臨床表現(xiàn)有哪些？泌尿系統(tǒng)全身過(guò)敏反應(yīng)：包括藥物熱、藥疹、全身淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸痛，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血IgE升高；腎臟過(guò)敏反應(yīng)：表現(xiàn)為無(wú)菌性白細(xì)胞尿，尿沉渣見嗜酸性白細(xì)胞占1/3以上；腎小管功能減退，重癥可導(dǎo)致急性腎衰竭；及時(shí)停藥，用

54、強(qiáng)的松等免疫抑制劑或脫敏藥物，可使腎功能恢復(fù)，尿量正常。泌尿系統(tǒng)病例討論112全身過(guò)敏反應(yīng)：包括藥物熱、藥疹、全身淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸痛，問(wèn)題5本病例的臨床診斷及治療原則是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論113問(wèn)題5本病例的臨床診斷及治療原則是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論臨床診斷: 急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎， 急性腎衰竭（少尿型）， 藥疹， 膽囊結(jié)石，膽囊炎；治療原則是： 停用頭孢菌素類藥物，避免加重腎損害因素； 抗過(guò)敏治療及糖皮質(zhì)激素療法； 積極排毒，采用透析療法； 適當(dāng)擴(kuò)容利尿，支持對(duì)癥治療。泌尿系統(tǒng)病例討論114臨床診斷:泌尿系統(tǒng)病例討論114問(wèn)題6急性腎衰竭的透析指征是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論115問(wèn)題6急性

55、腎衰竭的透析指征是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論115少尿或無(wú)尿2天；尿毒癥癥狀；肌酐清除率較正常下降超過(guò)50，或在原腎功能不全基礎(chǔ)上下降超過(guò)15；或血CRE升達(dá)442mol/L，BUN升達(dá)21mmol/L；血K6.5mmol/L；代謝性酸中毒，CO2CP 13mmol/L；有肺水腫、腦水腫等先兆者。泌尿系統(tǒng)病例討論116少尿或無(wú)尿2天；泌尿系統(tǒng)病例討論116案例短評(píng)本病例討論意在了解和掌握急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎合并急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和治療，從而在臨床工作中更加嚴(yán)格地掌握用藥指征，防止濫用或用藥種類過(guò)多 泌尿系統(tǒng)病例討論117案例短評(píng)本病例討論意在了解和掌握急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎合并急性病例5泌尿

56、系統(tǒng)病例討論118病例5泌尿系統(tǒng)病例討論118男性，27歲主訴:腰痛、血尿3周?，F(xiàn)病史:患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水樣，尿量不少，無(wú)水腫，血壓正常?；?yàn)?zāi)虺Ｒ?guī):蛋白3+,潛血3+。診斷為急性腎炎，予青霉素治療10天，尿色一度好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差，再次血尿，尿量明顯減少，血壓升高至150160/100mmHg，出現(xiàn)上眼瞼水腫，血肌酐明顯升高，血紅蛋白99g/L。病程中無(wú)咯血,體重下降5kg。既往史:平素健康，嗜煙10年，20支/日。泌尿系統(tǒng)病例討論119男性，27歲主訴:腰痛、血尿3周。泌尿系統(tǒng)病例討論119體格檢查:T 36.2，Bp 150/l00mmHg。貧血貌，眼瞼水腫，

57、心肺無(wú)明顯異常，雙下肢水腫。泌尿系統(tǒng)病例討論120體格檢查:T 36.2，Bp 150/l00mmHg。貧血輔助檢查尿常規(guī)：蛋白2+，紅細(xì)胞滿視野；血色素99g/L；血沉42mm/h；血肌酐721mol/L，尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗體150%(正常值0.5g，則糖尿病腎病的可能性很大。在典型患者，蛋白尿的發(fā)展是緩慢的，開始是間歇性的，然后逐步變?yōu)橛谰眯?，排出量不斷增加。如果同時(shí)存在糖尿病視網(wǎng)膜病變，基本上可以排除其他原因的蛋白尿。然而臨床一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿已至糖尿病腎病晚期，病變常為不可逆性，呈進(jìn)行性進(jìn)展，治療困難，預(yù)后差。因此糖尿病腎病的早期診斷至關(guān)重要。泌尿系統(tǒng)病例討論1

58、40是蛋白尿在年輕患者，病程10年以上，24小時(shí)尿蛋白0.5g下述幾點(diǎn)有利于糖尿病腎病的早期診斷：尿微量白蛋白測(cè)定正常人尿白蛋白量極微20g/min，并能排除其他諸如糖尿病酮癥酸中毒、泌尿系感染、運(yùn)動(dòng)、原發(fā)性高血壓、心功能衰竭等病癥，則可診斷為糖尿病腎病。泌尿系統(tǒng)病例討論141下述幾點(diǎn)有利于糖尿病腎病的早期診斷：泌尿系統(tǒng)病例討論141運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)無(wú)蛋白尿的糖尿病患者運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)蛋白尿，原休息狀況下已有蛋白尿者，運(yùn)動(dòng)后蛋白明顯增多。然而正常人運(yùn)動(dòng)后也可出現(xiàn)蛋白尿，故應(yīng)選擇某一適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量，僅使早期糖尿病腎病患者尿蛋白排泄增多，但正常人不出現(xiàn)蛋白尿，這種對(duì)糖尿病患者進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，稱為運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)

59、。目前認(rèn)為這種運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)是診斷早期糖尿病腎病的敏感方法.泌尿系統(tǒng)病例討論142運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)無(wú)蛋白尿的糖尿病患者運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)蛋白尿，原休息腎功能測(cè)定運(yùn)用同位素方法(ECT)等檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血流量，以反映早期糖尿病腎病患者的腎小球高濾過(guò)狀態(tài)。腎臟影像學(xué)檢查運(yùn)用B型超聲波、CT等非創(chuàng)傷性檢查，檢測(cè)腎臟有無(wú)增大，可提高糖尿病腎病的早期診斷率。腎活檢病理檢查可提供特異性的診斷及鑒別診斷依據(jù)，對(duì)微量白蛋白尿的糖尿病患者行腎活檢有助于早期糖尿病腎病的診斷。泌尿系統(tǒng)病例討論143腎功能測(cè)定運(yùn)用同位素方法(ECT)等檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血問(wèn)題3糖尿病腎病的診斷思維及診斷程序是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論144

60、問(wèn)題3糖尿病腎病的診斷思維及診斷程序是什么？泌尿系統(tǒng)病例注意視網(wǎng)膜病變腎臟及視網(wǎng)膜均為糖尿病微血管病變的靶器官，糖尿病患者視網(wǎng)膜比腎臟更易受累， 注意腎臟病變與糖尿病的時(shí)間關(guān)系胰島素依賴型糖尿病患者的腎臟病變常在糖尿病發(fā)病10年后出現(xiàn)，而非胰島素依賴型糖尿病患者的腎臟病變發(fā)生較胰島素依賴型糖尿病為早，有人統(tǒng)計(jì)，約在糖尿病發(fā)病后7年左右發(fā)生。 注意糖尿病是否合并高血壓 ,要排除由原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎臟病變 注意尿蛋白的量和質(zhì) 注意尿中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及形態(tài) 泌尿系統(tǒng)病例討論145注意視網(wǎng)膜病變腎臟及視網(wǎng)膜均為糖尿病微血管病變的靶器官，糖糖尿病腎病的腎臟病變常是糖尿病微血管病變導(dǎo)致的腎小球基膜病變及大血