機械通氣臨床應(yīng)用概述課件

1、機械通氣是什么？Ventilator不是呼吸機而是通氣機。機械通氣的基本功能： 1、提供通氣保障 2、改變氣道壓力環(huán)境 3、可靠的氧療機械通氣是什么？Ventilator不是呼吸機而是通氣機。機械通氣的潛在損傷提高胸腔壓力減少體循環(huán)回流呼吸機相關(guān)肺損傷：容量傷、壓力傷氧中毒機械通氣的潛在損傷提高胸腔壓力減少體循環(huán)回流肺壓力傷由于氣道壓過高導(dǎo)致的張力性氣胸、縱隔氣腫（統(tǒng)稱為肺泡外氣體）。正常情況下，在達(dá)到肺總量時的跨肺壓（平臺壓）不宜超過3040 cmH2O。如壓力過高（60 cmH2O），使肺泡和周圍血管間隙的壓力梯度增大，導(dǎo)致肺泡破裂，形成肺間質(zhì)氣腫，氣體再沿支氣管血管鞘進(jìn)入縱隔，并沿其周邊

2、間隙進(jìn)入皮下組織、心包、腹膜后和腹腔，等等。若氣體進(jìn)入肺循環(huán)，則引起氣體栓塞。肺壓力傷由于氣道壓過高導(dǎo)致的張力性氣胸、縱隔氣腫（統(tǒng)稱為肺泡機械通氣臨床應(yīng)用概述課件肺容量傷高容積通氣均能產(chǎn)生高通透性肺水腫，而高壓低容通氣則無肺損傷發(fā)生，因此認(rèn)為氣壓傷實質(zhì)上為容積性肺損傷 （volume damage），其形成主要與過大的吸氣末肺容積對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的過度牽拉有關(guān)。其發(fā)生是因為因為在肺損傷（ALI）或ARDS等肺疾患時，肺組織 受累的不均一性，使大潮氣量氣體都流向正常肺泡，高容積通氣可導(dǎo)致肺泡過度牽拉而使肺泡毛細(xì)血管膜破裂，因此，容積傷大多發(fā)生于相對健康的肺泡，引起新的 肺損傷。肺容量傷高容積

3、通氣均能產(chǎn)生高通透性肺水腫，而高壓低容通氣則無機械通氣臨床應(yīng)用概述課件剪切力ALI或ARDS時，呼氣末肺容積明顯減小，肺泡和終末氣道的周期性開閉可致肺表面活性物質(zhì)大量損失，加重肺不張和肺水腫。同時，由于此時肺組織病變的不均一性，在局部擴張的肺泡和萎陷的肺泡之間產(chǎn)生很強的剪切力（shearing force）也可引起嚴(yán)重的肺損傷。剪切力ALI或ARDS時，呼氣末肺容積明顯減小，肺泡和終末氣機械通氣的基本原則治療作用潛在損傷病理生理機械通氣的基本原則治療作用潛在損傷病理生理呼吸衰竭原發(fā)病的基本類型氣道疾?。合OPD肺實質(zhì)疾?。篈RDS、重癥肺炎肺外疾?。褐袠?、神經(jīng)肌肉、左心衰呼吸衰竭原發(fā)病的

4、基本類型氣道疾病：哮喘、COPD氣道疾病的基本病理改變小氣道阻塞氣道疾病的基本病理改變小氣道阻塞嚴(yán)重氣流阻塞 （呼氣吸氣） 黏膜腫脹、氣道痙攣、粘液栓形成、呼氣壓迫高水平PEEPi (可達(dá)20mmHg以上）肺泡肺泡內(nèi)壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓嚴(yán)重氣流阻塞 （呼氣吸氣）肺泡肺泡內(nèi)壓上游段下游段氣道肺過度充氣 FRC接近壓力容積曲線高位拐點PVFRC肺過度充氣PVFRC機械通氣的基本矛盾加重氣體殘留機械通氣的基本矛盾加重氣體殘留通氣阻力明顯提高 原因：嚴(yán)重氣道阻塞、PEEPi、過度充氣 對策：選用定容通氣 提高吸氣流速、延長呼氣時間 減慢呼吸頻率機械通氣治療的特點通氣阻力明顯提高機械

5、通氣治療的特點動態(tài)過度充氣 （dynamic hyperinflation,DHI）機械通氣治療的特點肺容量FRCVTVtrapVEI控制性低通氣允許性高碳酸血癥（PHC）VT：潮氣量 Vtrap：陷閉氣量 VEI：吸氣末肺容量動態(tài)過度充氣機械通氣治療的特點肺容量FRCVTVtrapVE允許性高碳酸血癥 （permissive hypercapnia,PHC）危重哮喘機械通氣治療的特點每分通氣量（VE）正常或增加死腔量/潮氣量（VD/VT）增加VEDHI氣壓傷低血壓允許性高碳酸血癥危重哮喘機械每分通氣量（VE）正?；蛟黾覸EPaCO2一般不超過90mmHgPaCO2最高不超過150mmHg推薦

6、pH7.157.20，可用堿性藥物顱內(nèi)高壓、腦水腫禁用 心功能不全慎用危重哮喘機械通氣治療的特點PaCO2一般不超過90mmHg危重哮喘機械PEEP擴張氣道作用有限 PEEPi原因主要為氣道阻塞 PEEP一般不超過35cmH2O 如需增加PEEP，要嚴(yán)格限制平臺壓肺泡內(nèi)壓(PEEPi)臨界壓PEEP機械通氣治療的特點PEEP擴張氣道作用有限肺泡內(nèi)壓臨界壓PEEP機械通氣治療的人機同步較差原因：肺容積顯著增大、高PEEPi、 高氣道阻力機制：呼吸肌產(chǎn)生的壓力差不易觸發(fā) 呼吸機對策：鎮(zhèn)靜、肌松，保障通氣機械通氣治療的特點人機同步較差機械通氣治療的特點機械通氣策略機械通氣策略通氣模式定容輔助控制（A

7、-CV）模式 人機對抗，VE增加，加重DHI定壓模式或壓力支持（PSV） 不能保證潮氣量，潮氣量變化較快定容同步間歇指令通氣（SIMV） 可加用PSV保障適當(dāng)通氣 可避免過度通氣無絕對最佳模式，須加強監(jiān)測機械通氣策略通氣模式定容輔助控制（A-CV）模式機械通氣策略潮氣量（VT）小潮氣量有利減少并發(fā)癥 VT 810ml/kg機械通氣策略潮氣量（VT）小潮氣量有利減少并發(fā)癥機械通氣策略通氣頻率（R）考慮每分鐘通氣量（VE）進(jìn)行設(shè)置主張低VE（控制性低通氣） 推薦初始115ml/kg/min推薦初始通氣頻率1012次/分機械通氣策略通氣頻率（R）考慮每分鐘通氣量（VE）進(jìn)行設(shè)置機械通氣策略吸氣流速（

8、VI）吸氣末肺容量（VEI）而非吸氣峰壓（PIP）更易引起并發(fā)癥低VI可降低PIP ，但縮短呼氣時間，增加VEI推薦高VI ，可增加呼氣時間，減輕DHI,并能改善氣體交換、分流和死腔機械通氣策略吸氣流速（VI）吸氣末肺容量（VEI）而非吸氣峰壓（PIP）PEEP觀點一：擴張 小氣道對抗PEEPi機械通氣策略肺泡肺泡內(nèi)壓(PEEPi)肺泡內(nèi)壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓臨界壓PEEPPEEP觀點一：機械通氣策略肺泡肺泡內(nèi)壓肺泡內(nèi)壓上游段下游段觀點二PEEPi的主要原因既有氣道痙攣也有呼氣時間延長和呼氣時腹肌收縮外源性PEEP增加氣道峰壓和平臺壓，加重DHIPEEP機械通氣策略PTPEE

9、P觀點二PEEP機械通氣策略PTPEEP推薦氧合障礙不嚴(yán)重，不必加用PEEPPEEP打開氣道的觀點缺乏依據(jù)PEEP加重過度充氣，弊大于利PEEP不宜大于35cmH2O特殊情況下使用要加強監(jiān)測，時間不宜過長PEEP機械通氣策略推薦PEEP機械通氣策略氣道壓力PTPpeakPinitPplatPTPpeak峰壓（PIP）反映： 肺泡壓力+氣流阻力平臺壓（ Pplat ）反映： 肺泡壓力機械通氣策略氣道壓力PTPpeakPinitPplatPTPpeak峰壓PIP不是肺泡充氣狀況的可靠指標(biāo)，不推薦作為調(diào)整通氣參數(shù)的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)Pplat與吸氣末肺容量（VEI）密切相關(guān)，推薦以Pplat 30cmH2O作

10、為調(diào)節(jié)參數(shù)的指標(biāo)氣道壓力機械通氣策略PIP不是肺泡充氣狀況的可靠指標(biāo)，不推薦作為調(diào)整通氣參數(shù)的指吸氣末肺容量（VEI）肺容量FRCVTVtrapVEIVEI是動態(tài)過度充氣（DHI）的直接反映T機械通氣策略吸氣末肺容量（VEI）肺容量FRCVTVtrapVEIVEI吸氣末肺容量（VEI）肺容量FRCVTVtrapVEITVEI測定方法機械通氣策略吸氣末肺容量（VEI）肺容量FRCVTVtrapVEITVE與主要并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)可用于調(diào)節(jié)機械通氣的吸、呼氣時間和支持水平測定需用肌松劑、容量測定計、暫停呼吸目標(biāo)VEI 20ml/kg吸氣末肺容量（VEI）機械通氣策略與主要并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)吸氣

11、末肺容量（VEI）機械通氣策略推薦參數(shù)起始參數(shù) M:定容或SIMV、VT:810ml/kg、R:1012/min、 PEEP:0、 VI:100L/min、 FiO2:1.0（逐漸降至0.6，維持SaO295%）Pplat 2.94KpaNYYYYNNNpH7.20繼續(xù)增加通氣量直至Pplat接近2.94KpapH7.20減少通氣量直至Pplat接近2.94KpapH7.20注射NaHCO3繼續(xù)機械通氣策略推薦參數(shù)起始參數(shù)Pplat 2.94KpaNYYYYNNNARDS的基本病理改變肺損傷、肺通透性增高、肺塌陷（重力性）ARDS的基本病理改變肺損傷、肺通透性增高、肺塌陷（重力性）使用適當(dāng)?shù)腜

12、EEP 恢復(fù)肺泡床，保持肺泡的持續(xù)開放和相當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬?，減少肺萎陷， 維持肺泡開放最小的壓力波動，避免肺泡反復(fù)的開放和陷閉引起周期剪切力所致的肺損傷。機械通氣策略使用適當(dāng)?shù)腜EEP 恢復(fù)肺泡床，保持肺泡的持續(xù)開小潮氣量（5-8ml/kg預(yù)計體重）機械通氣策略小潮氣量（5-8ml/kg預(yù)計體重）機械通氣策略肺開放策略 首先應(yīng)用高水平的壓力控制模式在短時間內(nèi)使因肺水腫導(dǎo)致的彌漫性陷閉的肺泡開放。再施以PEEP使已開放的 肺泡維持在一定的擴張水平。最后，給予小潮氣量通氣，選擇PHC的通氣策略。 機械通氣策略肺開放策略 首先應(yīng)用高水平的壓力控制模式在短時間內(nèi)使因肺水腫肺開放的實施 選擇壓力控制模式，

13、吸氣峰壓 4060 cmH2O，呼吸頻率 2030次/分，吸/呼比 12:1，PEEP 1020 cmH2O，維持通氣2-5min之后，降低氣道峰壓，使之小于壓力-容積曲線的上拐角點壓力（upper inflection point, UIP），同時予以小潮氣量通氣。 平臺壓30-35cmH2O ,盡量不依賴高氧吸入。機械通氣策略肺開放的實施 機械通氣策略PVFRC機械通氣策略PVFRC機械通氣策略左心衰肺水腫的基本病理改變左心前負(fù)荷和后負(fù)荷增加肺靜脈靜水壓升高水溢出氧合功能障礙左心衰肺水腫的基本病理改變左心前負(fù)荷和后負(fù)荷增加PEEP的作用增加胸腔壓力，降低前負(fù)荷協(xié)助心室收縮，降低后負(fù)荷增加彌散壓，促進(jìn)氧合PEEP的作用增加胸腔壓力，降低前負(fù)荷機械通氣的其他作用穩(wěn)定的氧療可充分鎮(zhèn)靜，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌惡性循環(huán)機械通氣的其他作用穩(wěn)定的氧療正壓通氣，PEE