術(shù)前合并二尖瓣狹窄患者非心臟手術(shù)麻醉課件

1、術(shù)前合并二尖瓣狹窄患者非心臟手術(shù)麻醉術(shù)前合并二尖瓣狹窄患者非心臟手術(shù)麻醉術(shù)前合并二尖瓣狹窄患者非心臟手術(shù)麻醉術(shù)前合并二尖瓣狹窄患者非心臟手術(shù)麻醉術(shù)前合并二尖瓣狹窄患者非二尖瓣狹窄的病因?qū)W和病理生理學(xué)機制二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷二尖瓣狹窄的治療合并二尖瓣狹窄患者圍術(shù)期管理目 錄2目 錄2病因?qū)W和病理生理學(xué)機制風(fēng)濕病，初次感染35年內(nèi)出現(xiàn)臨床病變1020年后逐漸出現(xiàn)衰弱的癥狀，如疲勞和勞力性呼吸困難先天性二尖瓣狹窄畸形3病因?qū)W和病理生理學(xué)機制3病因?qū)W和病理生理學(xué)機制4病因?qū)W和病理生理學(xué)機制4病因?qū)W和病理生理學(xué)機制5病因?qū)W和病理生理學(xué)機制5二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)癥狀 多在瓣口面積小于1

2、.5cm2 (中度狹窄）時出現(xiàn)明顯癥狀。呼吸困難 勞力性呼吸困難 主要為肺的順應(yīng)性降低所致 日?；顒映霈F(xiàn)呼吸困難 端坐呼吸 急性肺水腫6二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)癥狀6二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)癥狀咳嗽 夜間睡眠/勞動后 干咳 并發(fā)支氣管炎或肺部感染，咳黏液樣或膿痰7二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)癥狀7二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)癥狀咯血 痰中帶血或血痰：及支氣管炎、肺部感染和肺充血或毛 細血管破裂有關(guān) 大量咯血：左房壓力突然增高，致支氣管靜脈破裂出血 粉紅色泡沫痰：毛細血管破裂，急性肺水腫8二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)癥狀8二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)癥

3、狀聲音嘶啞 左心房擴大和左肺動脈擴張可壓迫左喉返神經(jīng)， 左側(cè)聲帶麻痹可致聲音嘶啞（稱Ortner綜合征）9二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)癥狀9二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)癥狀胸痛 15%的二尖瓣狹窄患者有胸痛表現(xiàn) 肥大的右心室壁張力増高，心排血量降低致右心室缺血 經(jīng)二尖瓣分離術(shù)或擴張術(shù)后可緩解10二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)癥狀10二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷心臟聽診，日常工作中有在做嗎？你會做嗎？有幾個聽診區(qū)，分別在哪里？二尖瓣狹窄患者聽診最顯著的雜音是怎樣的？11二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷？11二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷12二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷12二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及

4、診斷13二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷13二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)體征心臟體征 心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)的隆隆樣雜音，呈遞增型，局限 性，左側(cè)臥位時明顯，可伴有舒張期震顫其他體征 二尖瓣面容，兩顴呈紫紅色，口唇輕度發(fā)紺，四肢末梢 也可見發(fā)紺 頸動脈搏動明顯，表明存在嚴重肺動脈高壓14二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)體征14二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷二尖瓣狹窄的診斷聽診：心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音X線和心電圖：左心房擴大 超聲心動圖 初步診斷明確診斷15二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷二尖瓣狹窄的診斷初步診斷明確診斷1二尖瓣狹窄的實驗室及影像學(xué)檢查X線平片 左房增大 肺動脈高壓時表現(xiàn)為肺動脈段凸出，中

5、心肺動脈 擴張及外周肺動脈纖細16二尖瓣狹窄的實驗室及影像學(xué)檢查X線平片16二尖瓣狹窄的實驗室及影像學(xué)檢查超聲學(xué)表現(xiàn) M型超聲可見左房擴大，二尖瓣前葉EF斜率減50mm/s， 前葉呈方形波，后葉及前葉呈同向運動，特異性強 ， 但屬定性診斷 二維超聲二尖瓣開放幅度小及瓣口面積變小是超聲診斷 二尖瓣狹窄的最主要依據(jù)之一 二尖瓣口面積1.5cmz為輕度；1.0cm2 為中度；1. 0cm2為重度17二尖瓣狹窄的實驗室及影像學(xué)檢查超聲學(xué)表現(xiàn)17二尖瓣狹窄的實驗室及影像學(xué)檢查心電圖二尖瓣型P波 P波時限延長（0.12s或以上），并呈雙峰，第一峰代表右心房的激動，第二峰代表左心房的激動。心房顫動 左房增大

6、18二尖瓣狹窄的實驗室及影像學(xué)檢查心電圖18二尖瓣狹窄的實驗室及影像學(xué)檢查肺動脈高壓 可伴有右心室肥厚或右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn) （右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS波群呈qR或QR型，T波倒置或雙向）19二尖瓣狹窄的實驗室及影像學(xué)檢查19二尖瓣狹窄的實驗室及影像學(xué)檢查心血管及冠狀動脈造影 單純二尖瓣狹窄一般不需要 考慮介入或手術(shù)治療須進一步明確瓣膜損害程度主要征象： 心室舒張期：在二尖瓣口區(qū)域可見圓形或橢圓形邊緣清 楚的 圓頂狀充盈缺損，是較嚴重的二尖瓣狹窄征象 心室收縮期：見造影劑逆流入左房，大量逆流常難以發(fā) 現(xiàn)并存的二尖瓣狹窄征象20二尖瓣狹窄的實驗室及影像學(xué)檢查心血管及冠狀動脈造影20二尖瓣狹窄的

7、治療一、內(nèi)科治療避免劇烈體力活動，定期復(fù)查預(yù)防及治療風(fēng)濕活動 預(yù)防鏈球菌感染、風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、感染性心內(nèi)膜炎 芐星青霉素G120萬U，im,q4w，長期甚至終生使用21二尖瓣狹窄的治療一、內(nèi)科治療21二尖瓣狹窄的治療大咯血 坐位，用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑降低肺靜脈壓急性肺水腫處理心房顫動易誘發(fā)心力衰竭 洋地黃制劑 受體阻滯劑 抗凝治療22二尖瓣狹窄的治療大咯血 22二尖瓣狹窄的治療右心衰竭 限制鋼鹽，用洋地黃制劑，慎用利尿劑抗凝治療 出現(xiàn)栓塞情況時，除一般治療外，可用抗凝 治療或血栓溶解療法經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管球囊擴張成形術(shù)23二尖瓣狹窄的治療右心衰竭23二尖瓣狹窄的治療二尖瓣狹窄的外科治療二尖瓣置換術(shù) 解除或減

8、輕血流從左房進人左心室的梗阻，改善心臟 和肺循環(huán)的血流動力學(xué)24二尖瓣狹窄的治療二尖瓣狹窄的外科治療24圍術(shù)期管理一、術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備及圍術(shù)期風(fēng)險判斷重點了解 二尖瓣口面積 是否合并肺動脈高壓 有無房顫及左房血栓 心功能 凝血功能是否正常25圍術(shù)期管理一、術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備及圍術(shù)期風(fēng)險判斷25圍術(shù)期管理二、麻醉方法及麻醉藥物選擇麻醉方法 對腰麻和硬膜外麻醉的擴血管效應(yīng)非常敏感 硬膜外麻醉由于交感阻滯的起效時間較長，優(yōu)于腰麻 重癥患者選擇全麻，便于血流動力學(xué)監(jiān)測和調(diào)控26圍術(shù)期管理二、麻醉方法及麻醉藥物選擇26圍術(shù)期管理麻醉藥物 氯胺酮交感興奮作用 泮庫溴銨可引起心動過速 吸入麻醉藥可引起血管

9、擴張或者引起交界性心律從而 喪失有效的心房收縮，吸入麻醉藥中氟烷可能是最 佳選擇，因為它可以減緩心率并且擴血管效應(yīng)最弱， 但是其他的吸入麻醉藥也能安全地使用27圍術(shù)期管理麻醉藥物 27圍術(shù)期管理術(shù)中心動過速 加深麻醉，使用阿片類藥物 受體阻滯劑當(dāng)房顫和室性心率 地爾硫草或地高辛28圍術(shù)期管理術(shù)中心動過速28圍術(shù)期管理突然的室上速導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化 電轉(zhuǎn)復(fù)縮血管藥物，去氧腎上腺素優(yōu)于麻黃堿術(shù)前用藥原則 在不影響患者呼吸、循環(huán)功能的前提下鎮(zhèn)靜，避免 患者發(fā)生心動過速，使用東莨菪堿而非阿托品29圍術(shù)期管理突然的室上速導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化29圍術(shù)期管理三、術(shù)中監(jiān)測及血流動力學(xué)管理遵循原則 預(yù)防術(shù)中心動過

10、速，一旦出現(xiàn)立即處埋 維持左心室的前負荷并避免加重肺循環(huán)淤血 避免增加肺動脈壓力和損害右心室功能30圍術(shù)期管理三、術(shù)中監(jiān)測及血流動力學(xué)管理30圍術(shù)期管理 二尖瓣狹窄的血流動力學(xué)參數(shù)31圍術(shù)期管理31圍術(shù)期管理心動過速的預(yù)防治療是圍術(shù)期管理的要點過快的心率縮短舒張充盈的時間，要在縮短的舒張時間內(nèi)維持前負荷，必須加大跨膜的血流速度，從而導(dǎo)致房室間跨膜壓差的增加32圍術(shù)期管理32圍術(shù)期管理焦慮引起的心動過速 小量的鎮(zhèn)痛藥或苯二氮草類藥物過度鎮(zhèn)靜 低通氣，低氧血癥和高碳酸血癥，肺動脈高壓監(jiān)護和吸氧術(shù)前控制心率的藥物 如洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和胺碘酮 等圍術(shù)期繼續(xù)使用33圍術(shù)期管理焦慮引起的心

11、動過速33圍術(shù)期管理術(shù)中根據(jù)需要增加受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑的用量，尤其是心房顫動伴室率增快者房性快速性心律失常引起血流動力學(xué)紊亂 電復(fù)律34圍術(shù)期管理34圍術(shù)期管理對梗阻固定的左心室充盈障礙患者，維持前負荷是麻醉管理的另一個重要目標(biāo) 補充失血、避免因深麻醉引起的血管擴張 有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測可使麻醉醫(yī)生在維持適當(dāng)前負 荷的同時避免液體治療過量，從而避免肺淤血 肺動脈導(dǎo)管技術(shù) TEE35圍術(shù)期管理對梗阻固定的左心室充盈障礙患者，維持前負荷是麻醉管圍術(shù)期管理四、合并二尖瓣狹竄患者的容量管理治療二尖瓣狹窄患者的低血壓存在著矛盾患者常規(guī)使用利尿藥，但低血容量不是引起低血壓的元兇，因此對補充容量的治療，

12、其效果通常是不滿意的使用血管收縮藥治療輕度外周血管擴張是可以接受的，但必須注意他們可引起肺血管收縮和損害右心功能。應(yīng)首選帶有正性肌力作用的藥物如多巴胺、麻黃堿和腎上腺素，而不是單純血管收縮藥36圍術(shù)期管理四、合并二尖瓣狹竄患者的容量管理36圍術(shù)期管理五、術(shù)中意外事件的診斷及處理 對于心動過速要積極處理，盡量保持竇性心率保證一定的前負荷通過動脈置管、心電圖監(jiān)測、肺動脈導(dǎo)管、TEE等，對術(shù)中意外事件及時發(fā)現(xiàn)及時處理37圍術(shù)期管理五、術(shù)中意外事件的診斷及處理 37圍術(shù)期管理六、合并重度二尖瓣狹窄患者圍術(shù)期管理指南基本的血流動力學(xué)管理目標(biāo) 保持竇性心律和避免心動過速 避免心排血量的急劇增加、低血容量和容 量超負荷目 的38圍術(shù)期管理六、合并重度二尖瓣狹窄患者圍術(shù)期管理指南目 的3圍術(shù)期管理充分的血流動力學(xué)監(jiān)測 直接的動脈內(nèi)測壓、肺動脈壓或TEE 過度積極的液體替代易于引起重癥患者肺水腫監(jiān) 測39圍術(shù)期管理監(jiān) 測39圍術(shù)期管理嚴密監(jiān)測肺動脈壓二尖瓣狹窄患者PCWP反映跨瓣壓梯度而不是左室舒張末壓維持竇性心律患者PCWP波形上可見明顯的a波和下行的y波中心靜脈波明顯的cv表示繼發(fā)的三尖瓣反流竇性心律的