新生兒顱內(nèi)出血課件-2

1、新生兒顱內(nèi)出血Intracranial Haemorrhage of the Newborn 1新生兒顱內(nèi)出血1 新生兒顱內(nèi)出血的病因 新生兒顱內(nèi)出血的診斷及治療 重 點(diǎn)2 新生兒顱內(nèi)出血的病因重 點(diǎn)2概述新生兒顱內(nèi)出血新生兒期最嚴(yán)重的腦損傷，早產(chǎn)兒多見，病死率高，存活者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。3概述3病因和發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)缺血缺氧外傷(以產(chǎn)傷為主)其他 4病因和發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)4早 產(chǎn)32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞缺少膠原和彈力纖維支撐缺 氧出 血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流動力學(xué)變化血管壁破裂室管膜下出血腦室周圍白質(zhì)出血腦室出血血液外滲毛細(xì)血

2、管破裂穿破室管膜動脈壓呈“U”字形走向匯于Galen靜脈病因和發(fā)病機(jī)制15早 產(chǎn)32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟血管壁僅有缺少膠胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部內(nèi)囊丘腦側(cè)腦室前角側(cè)腦室后角胚胎生發(fā)層基質(zhì)6胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部內(nèi)囊丘腦側(cè)缺血缺氧窒息缺氧血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血動脈壓壓力被動性血流腦靜脈血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴(kuò)張動脈壓病因和發(fā)病機(jī)制27缺血缺氧窒息缺氧血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管 外 傷主要產(chǎn)傷 其 他 胎位不正、胎兒過大、產(chǎn)程延長等使胎兒頭部過分受壓

3、高位產(chǎn)鉗，胎頭吸引器、急產(chǎn)、臀牽引等機(jī)械性損傷頻繁操作: 頭皮靜脈穿刺 吸痰、搬動、氣管插管等機(jī)械通氣呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng) 病因和發(fā)病機(jī)制38 外 傷胎位不正、胎兒過大、產(chǎn)程延長等使胎兒頭部過分受壓 頻 胎兒過大 產(chǎn)程延長 胎位不正 胎兒頭部 過分受壓9 胎兒過大 產(chǎn)程延長 胎位不正 胎兒頭部9 胎頭吸引 臀牽引產(chǎn)急機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血 產(chǎn)鉗助產(chǎn)10 胎頭吸引 臀牽引產(chǎn)急機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟其他出血性疾病母患原發(fā)性血小板減少性紫癜或孕期使用苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等藥物 不適當(dāng)輸入高滲溶液(碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、甘露醇等)毛細(xì)

4、血管破裂 其 他病因和發(fā)病機(jī)制411其 他病因和發(fā)病機(jī)制411神志改變 激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變 增快或減慢、呼吸不規(guī)則或暫停顱內(nèi)壓增高 前囟隆起、腦性尖叫、驚厥眼征 凝視、斜視、眼球震顫瞳孔 不對稱、對光反應(yīng)遲鈍或消失肌張力 增高、減弱或消失其他 不明原因蒼白、黃疸、貧血臨床表現(xiàn)：常見癥狀和體征（主要與出血部位和量有關(guān)）12神志改變 激惹、嗜睡、昏迷臨床表現(xiàn)：12分 型 腦室周圍-腦室內(nèi)出血 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 硬腦膜下出血 小腦出血 腦實(shí)質(zhì)出血 1313 腦室周圍-腦室內(nèi)出血 PVH-IVH Periventricular-Intraventricular Haemorrhage 級 室

5、管膜下出血 級 腦室內(nèi)出血，無腦室擴(kuò)大 級 腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大 級 腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血頭顱影像學(xué)檢查分為四級分型114 腦室周圍-腦室內(nèi)出血 PVH-IVH是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一發(fā)病率 GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高 GA 32周、 BW 1 500g高達(dá)40%50%以上出血發(fā)生時(shí)間 50%在生后24 h，90% 在72 h， 僅少數(shù)發(fā)病較晚預(yù)后 級級出血絕大部分存活、預(yù)后好 級級出血者50%以上死亡，幸存者半 數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 臨床特點(diǎn)15臨床特點(diǎn)15原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH Primary Subarachoid Haemorrhage 出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)

6、，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展 蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）分型216原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔是新生兒常見的出血類型病因 主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷預(yù)后 大多出血量少，無臨床癥狀，預(yù)后良好部分典型病例 生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表 現(xiàn)正常極少數(shù)病例 大量出血短期內(nèi)死亡主要后遺癥 交通性或阻塞性腦積水 臨床特點(diǎn)17是新生兒常見的出血類型 臨床特點(diǎn)17 腦實(shí)質(zhì)出血 IPH intraparenchymal haemorrhage小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后而異腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高主要后遺癥為腦

7、癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成 腦穿通性囊腫 分型318 腦實(shí)質(zhì)出血 IPH intraparench硬腦膜下出血 SDH Subdural Hemorrhage由產(chǎn)傷引起多見于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所示）分型419硬腦膜下出血 SDH由產(chǎn)傷引起硬腦膜下腔（黑箭頭所臨床特點(diǎn)出血量少 無癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜 下積液出血量多 出生24小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視 嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂 出生后數(shù)小時(shí)死亡 20臨床特點(diǎn)出血量少 無癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜20 小腦出血 CH Cerebellar Hemorrhage包括 原發(fā)性小腦出

8、血 腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出 血擴(kuò)散至小腦 靜脈出血性梗死 產(chǎn)傷引起小腦撕裂分型521 小腦出血 CH包括分型521多見于GA32周、 BW1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒 嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔 變化、心動過緩，可在短時(shí)間內(nèi)死亡 臨床特點(diǎn)22多見于GA32周、 BW1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足診 斷病史、癥狀、體征 提供診斷線索 頭顱B超 CT、MRI 確診23診 斷病史、癥狀、體征頭顱B超 CT、MRI23頭顱B超 無創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行對PVH-IVH及白質(zhì)軟化（PVL）、多囊 腦軟化分辨率高首選生后37天進(jìn)行，1周后動態(tài)監(jiān)測檢查PVL最佳時(shí)間是生后3 4周24

9、頭顱B超 24CT 有助于了解顱內(nèi)出血類型最適檢查時(shí)間為生后25天25CT 25MRI 分辨率高，無創(chuàng)、無X線輻射危害軸位、矢狀位及冠狀位成像清晰顯示顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變26MRI 26治 療支持療法止血控制驚厥降低顱內(nèi)壓治療腦積水27治 療支持療法27支持療法保持患兒安靜，盡可能避免搬動 及刺激性操作維持正常的PaO2、PaCO2、pH維持正常的滲透壓及灌注壓治 療128支持療法保持患兒安靜，盡可能避免搬動治 療128止 血維生素K1 5mg/d 維生素C 0.10.5/d 酚磺乙胺等治 療229止 血維生素K1 5mg/d 治 療229控制驚厥首選 苯巴比妥鈉 安定等注

10、意 兩藥合用對呼吸抑制 高膽紅素血癥患兒須慎用 治 療330控制驚厥首選 苯巴比妥鈉治 療330 降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓癥狀呋塞米每次0.51.0mg/kg，每日23次，靜注中樞性呼吸衰竭小劑量甘露醇 每次0.250.5g/kg，靜注，每天23次治 療431 降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓癥狀呋塞米中樞性呼吸衰竭小劑量甘露治療腦積水減少腦脊液 乙酰唑胺 50100mg/(kg.d)，分34次口服級 級PVH-IVH 病情穩(wěn)定后（生后2周左右）連續(xù)腰椎穿刺 每日或隔日1次，防止粘連和腦積水（此法尚存爭議）梗阻性腦積水 腦室-腹腔分流術(shù) 治 療532治療腦積水減少腦脊液治 療532預(yù) 后與出血部位、出血量、胎齡及其他圍生期因素有關(guān)早產(chǎn)兒 腦實(shí)質(zhì)大量 出血嚴(yán)重慢性缺氧、級PVH-IVH神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥預(yù)后差!33預(yù) 后與出血部位、出血量、胎齡及其他圍生期因素有關(guān)早產(chǎn)兒 寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣The foundation of success lies in good habi