新版抗癲癇藥和抗驚厥藥培訓(xùn)課件

1、新版抗癲癇藥和抗驚厥藥新版抗癲癇藥和抗驚厥藥大腦神經(jīng)元異常放電，向周?chē)鷶U(kuò)散，所引起短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常, 慢性腦部疾病癲癇屬神經(jīng)科常見(jiàn)疾病，發(fā)病率較高臨床表現(xiàn)：突發(fā)、短暫、反復(fù)發(fā)作；運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、行為和自主神經(jīng)等不同程度的障礙。 癲癇（epilepsy）2新版抗癲癇藥和抗驚厥藥大腦神經(jīng)元異常放電，向周?chē)鷶U(kuò)散，所引起短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失2022/10/7病理基礎(chǔ)：大腦皮質(zhì)病灶神經(jīng)元的異常放電。腦部存在病灶，異常高頻放電，病灶所處部位，放電侵犯區(qū)域大小，決定臨床發(fā)作類(lèi)型及癥狀輕重。原發(fā)性：（病因未明）繼發(fā)性：腦瘤、腦寄生蟲(chóng)、腦血管畸形、腦外 傷所致。 癲癇（epilepsy）3新版抗癲癇

2、藥和抗驚厥藥2022/10/2病理基礎(chǔ)：大腦皮質(zhì)病灶神經(jīng)元的異常放電。腦2022/10/7 正常腦細(xì)胞異常高頻放電病灶藥物作用抑制放電穩(wěn)定膜、抑制放電擴(kuò)散（主要的）4新版抗癲癇藥和抗驚厥藥2022/10/2正常腦細(xì)胞異常高頻放電病灶藥物作用抑制放電2022/10/75新版抗癲癇藥和抗驚厥藥2022/10/25新版抗癲癇藥和抗驚厥藥癲癇發(fā)作的分類(lèi)一. 局限性發(fā)作二. 全身性發(fā)作單純性局限性發(fā)作復(fù)合性局限性發(fā)作失神性發(fā)作（小發(fā)作）肌陣攣性發(fā)作強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）癲癇持續(xù)狀態(tài)6新版抗癲癇藥和抗驚厥藥癲癇發(fā)作的分類(lèi)一. 局限性發(fā)作二. 全身性發(fā)作單純性局限性發(fā)2022/10/7第二節(jié) 常用抗癲癇

3、藥抗癲癇藥（antiepileptic drugs）發(fā)展較慢，自1912年發(fā)現(xiàn)苯巴比妥后，直到1938年才發(fā)現(xiàn)苯妥英。兩種傳統(tǒng)藥物一直應(yīng)用至今。1964年發(fā)現(xiàn)了丙戊酸鈉。近20余年，又合成了很多新的藥物，仍停留在對(duì)癥治療水平。 7新版抗癲癇藥和抗驚厥藥2022/10/2第二節(jié) 常用抗癲癇藥抗癲癇藥（antie2022/10/7苯妥英納(phenytoin sodium)大侖丁(dilantin)1. 起效慢, p.o.約12h 達(dá)峰濃, 514d達(dá)穩(wěn)態(tài)2.個(gè)體差異大，吸收慢不規(guī)則，不同制劑生物利用度顯著不同。肝藥酶誘導(dǎo)劑3.60%70%經(jīng)肝藥酶代謝為無(wú)活性衍生物 10g/ml ,零級(jí)動(dòng)力學(xué)消除

4、，t1/2約2060h。 20g/ml 眼球震顫 30g/ml小腦前庭系統(tǒng)功能障礙(共濟(jì)失調(diào)) 40g/ml 可引起精神改變。 50g/ml 時(shí)以上出現(xiàn) 嚴(yán)重昏睡 以至昏迷不良反應(yīng)及防治11新版抗癲癇藥和抗驚厥藥不良反應(yīng)及防治11新版抗癲癇藥和抗驚厥藥慢性毒性反應(yīng): (1)齒齦增生-與結(jié)締組織增生有關(guān) 注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常按摩牙齦，可防止或減輕。一般停 藥36個(gè)月后可恢復(fù) (2)偶見(jiàn)男性乳房增大、女性多毛、淋巴結(jié)腫大等 (3)加速維生素D代謝，出現(xiàn)低鈣血癥，軟骨病和佝 僂病，可用Vit-D預(yù)防 (4)巨幼細(xì)胞性貧血：抑制二氫葉酸還原酶葉酸吸收 及代謝障礙，補(bǔ)充甲酰四氫葉酸不良反應(yīng)及防治12新版抗

5、癲癇藥和抗驚厥藥不良反應(yīng)及防治12新版抗癲癇藥和抗驚厥藥過(guò)敏反應(yīng): 皮膚瘙癢、皮疹、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、再生障礙性貧血；偶見(jiàn)肝臟損害。故用藥期間定期檢測(cè)血常規(guī)和肝功能。致畸反應(yīng)： 妊娠早期偶致畸胎，如：小頭癥、智障、斜視、眼距過(guò)寬、腭裂等，稱(chēng)為：“胎兒妥因綜合癥”。考慮停藥或換藥。不良反應(yīng)及防治13新版抗癲癇藥和抗驚厥藥不良反應(yīng)及防治13新版抗癲癇藥和抗驚厥藥2022/10/7卡馬西平（carbamazepine） 治療單純局限性發(fā)作和大發(fā)作的首選藥之一；對(duì)復(fù)合性局限發(fā)作和小發(fā)作也有一定療效。機(jī)制：主要抑制神經(jīng)細(xì)胞膜對(duì)Na+的通透性。外周神經(jīng)痛：如三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛，其療效優(yōu)于苯妥英鈉

6、。較強(qiáng)的抗抑郁作用，對(duì)防治躁狂抑郁有一定療效。14新版抗癲癇藥和抗驚厥藥2022/10/2卡馬西平（carbamazepine） 2022/10/7不良反應(yīng)用藥早期可出現(xiàn)多種不良反應(yīng)， 如頭昏、眩暈、惡心、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)等，亦可有皮疹和心血管反應(yīng)。但一般并不嚴(yán)重，不須中斷治療，一周左右逐漸消退。少見(jiàn)而嚴(yán)重:包括骨髓抑制（再生障礙性貧血、粒細(xì)胞、血小板減少）。15新版抗癲癇藥和抗驚厥藥2022/10/2不良反應(yīng)用藥早期可出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，15新苯巴比妥鎮(zhèn)靜、催眠、抗顛癇降低病灶內(nèi)細(xì)胞膜興奮性, 抑制病灶異常高頻放電提高病灶周?chē)＝M織的興奮閾值, 限制癲癇病灶異常放電的擴(kuò)散 作用于GABAA受體

7、，增加Cl-電導(dǎo)，使膜超極化，降低興奮性；還可減少興奮性遞質(zhì)的釋放。 臨床上主要治療癲癇大發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài), 另外對(duì)單純的局限性發(fā)作也有效。藥理作用及臨床應(yīng)用16新版抗癲癇藥和抗驚厥藥苯巴比妥藥理作用及臨床應(yīng)用16新版抗癲癇藥和抗驚厥藥【不良反應(yīng)】1.后遺效應(yīng)2.耐受性 3.依賴(lài)性 4.對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 5.其他17新版抗癲癇藥和抗驚厥藥【不良反應(yīng)】1.后遺效應(yīng)2.耐受性 4.對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響撲米酮（primidone）1. 在體內(nèi)代謝為苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，均有抗癲癇作用2. 大發(fā)作 ：藥效與苯巴比妥相似，對(duì)苯巴比妥無(wú)效者常有效。 精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：有效 卡馬西平 小發(fā)作差3. 不良反應(yīng)

8、：CNS癥狀、骨髓抑制4. 與苯妥英鈉和卡馬西平合用協(xié)同作用18新版抗癲癇藥和抗驚厥藥撲米酮（primidone）18新版抗癲癇藥和抗驚厥藥乙琥胺 ehosuximide僅對(duì)小發(fā)作(失神發(fā)作)有效, 為首選藥選擇性阻滯丘腦神經(jīng)元T型Ca2+通道有關(guān)。常見(jiàn)副作用為嗜睡、眩暈、呃逆、食欲不振和惡心嘔吐等。偶見(jiàn)嗜酸性白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥。19新版抗癲癇藥和抗驚厥藥乙琥胺 ehosuximide僅對(duì)小發(fā)作(失神發(fā)作)有效,丙戊酸鈉（sodium valproate）1. 廣譜抗癲癇藥，各種類(lèi)型癲癇有效 大發(fā)作合并小發(fā)作：首選藥2. 機(jī)制：不抑制病灶高頻放電，阻止放電擴(kuò)散。 （1）抑制Na+通道，降

9、低膜興奮性： （2）抑制GABA代謝，增加合成，GABA升高。 3. 不良反應(yīng)： 常見(jiàn)胃腸道癥狀，有肝毒性（40），孕婦禁用（致畸）。 20新版抗癲癇藥和抗驚厥藥丙戊酸鈉（sodium valproate）20新版抗癲癇藥氟桂利嗪(flunarizine) 1. 作用與應(yīng)用 為安全有效的抗癲癇藥，通過(guò)阻滯Na+、T型和L型Ca2+通道 （1）鈣拮抗藥（2）治療各型癲癇，對(duì)大發(fā)作、局限性發(fā)作效果好。2. 不良反應(yīng)：困倦，增加體重21新版抗癲癇藥和抗驚厥藥氟桂利嗪(flunarizine)21新版抗癲癇藥和抗驚厥藥新版抗癲癇藥和抗驚厥藥培訓(xùn)課件加巴噴丁 gabapentin 抗癲癇機(jī)制可能與改變G

10、ABA代謝有關(guān)。主要用于癲癇單純部分性和復(fù)雜部分性發(fā)作。不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、運(yùn)動(dòng)失調(diào)和疲勞等。23新版抗癲癇藥和抗驚厥藥加巴噴丁 gabapentin 抗癲癇機(jī)制可能與改變GABA拉莫三嗪 lamotrigine阻斷Na+通道，并減少谷氨酸的釋放。癲癇單純部分性、復(fù)雜部分性及失神性發(fā)作。托吡酯 topiramate（妥泰）抑制鈉通道，提高GABA激活GABAA受體的頻率，從而加強(qiáng)GABA誘導(dǎo)氯離子內(nèi)流的能力，表明托吡酯可增強(qiáng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用，用于伴有和不伴有繼發(fā)性全身發(fā)作的部分癲癇發(fā)作的輔助治療。24新版抗癲癇藥和抗驚厥藥拉莫三嗪 lamotrigine24新版抗癲癇藥和抗驚厥藥苯二氮卓類(lèi)

11、(長(zhǎng)效) 地西泮：癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥 硝西泮（硝基安定）：陣攣發(fā)作、不典型小發(fā)作， 嬰兒痙攣效果好。 氯硝西泮（氯硝安定）：各型有效，失神小發(fā)作、 陣攣發(fā)作、不典型小發(fā)作等效果好25新版抗癲癇藥和抗驚厥藥苯二氮卓類(lèi)(長(zhǎng)效)25新版抗癲癇藥和抗驚厥藥Molecular mechanisms26新版抗癲癇藥和抗驚厥藥Molecular mechanisms26新版抗癲癇藥和抗抗癲癇藥物應(yīng)用的一般原則一、正確選藥 正確選藥來(lái)源于正確診斷。 臨床類(lèi)型（癥狀特點(diǎn)、腦電圖）大發(fā)作 苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥等癲癇持續(xù)狀態(tài) 地西泮首選（iv）精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 卡馬西平、苯妥英鈉等小發(fā)作 乙琥胺（首選）、丙戊

12、酸鈉、硝西泮等27新版抗癲癇藥和抗驚厥藥抗癲癇藥物應(yīng)用的一般原則27新版抗癲癇藥和抗驚厥藥2022/10/7二、長(zhǎng)期、規(guī)律用藥 抗癲癇病藥物治療，目前仍是一種對(duì)癥治療，用藥時(shí)可控制癥狀，停藥后癥狀復(fù)發(fā)，甚至惡化，導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)。一般說(shuō)，大發(fā)作減藥過(guò)程至少需要1年，失神性發(fā)作6個(gè)月，有少數(shù)病人需終身用藥，要長(zhǎng)期規(guī)律服藥，以保證有效藥物濃度。28新版抗癲癇藥和抗驚厥藥2022/10/2二、長(zhǎng)期、規(guī)律用藥28新版抗癲癇藥和抗驚厥2022/10/7三、劑量個(gè)體化 抗癲癇藥物的有效劑量個(gè)體差異很大，一般先由小量開(kāi)始，逐漸加量，直至完全控制發(fā)作而無(wú)毒性反應(yīng)為止。在急診情況下，開(kāi)始可用負(fù)荷量。由于許多抗癲

13、癇藥需要連用數(shù)日才能達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃，故增量不宜太急。根據(jù)血藥濃度和臨床指征每隔1周調(diào)整一次劑量。四、關(guān)于停藥換藥 癲癇治療過(guò)程中，不宜隨便更換藥物，如因藥物毒副作用更換時(shí)，應(yīng)采取逐漸過(guò)渡的方法，先在原藥基礎(chǔ)上加用新藥，而后逐漸減少原藥至完全停用，以免出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。五、關(guān)于毒副作用 大多數(shù)抗癲癇藥物在長(zhǎng)期應(yīng)用中，可致粒細(xì)胞減少，注意定期查血相，有少數(shù)患者可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，肝、腎損傷等，在治療過(guò)程中，要認(rèn)真觀(guān)察，及時(shí)處理。 29新版抗癲癇藥和抗驚厥藥2022/10/2三、劑量個(gè)體化29新版抗癲癇藥和抗驚厥藥2022/10/7苯妥英鈉苯巴比妥乙琥胺地西泮卡馬西平丙戊酸鈉機(jī)制應(yīng)用特點(diǎn)膜穩(wěn)定作用抑制擴(kuò)散大

14、發(fā)作、部分性發(fā)作、精神 運(yùn)動(dòng)性發(fā)作；小發(fā)作無(wú)效阻斷丘腦神經(jīng)元 T-Ca2+通道小發(fā)作；對(duì)其他癲癇無(wú)效增強(qiáng)GABA； 阻斷Ca2+攝取抑制放電及擴(kuò)散肝藥酶誘導(dǎo)劑肝藥酶誘導(dǎo)劑肝藥酶誘導(dǎo)劑大發(fā)作、持續(xù)性發(fā)作、精神 運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。增強(qiáng)GABA； 提高K+電導(dǎo)癲癇持續(xù)狀態(tài)增強(qiáng)GABA抑制Na+ 、 L-Ca2+肝損廣譜（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）； 三叉神經(jīng)痛廣譜阻滯Na+通道抗躁狂30新版抗癲癇藥和抗驚厥藥2022/10/2苯妥英鈉苯巴比妥乙琥胺地西泮卡馬西平丙戊酸2022/10/731新版抗癲癇藥和抗驚厥藥2022/10/231新版抗癲癇藥和抗驚厥藥2022/10/7第三節(jié) 抗驚厥藥 驚厥是各種原因引起的中樞過(guò)

15、度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)全身骨骼肌不自主的強(qiáng)烈收縮 小兒高熱、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)、子癇和中樞興奮藥中毒等 常用藥物：巴比妥類(lèi)、水合氯醛、地西泮 （iv）、硫酸鎂32新版抗癲癇藥和抗驚厥藥2022/10/2第三節(jié) 抗驚厥藥32新版抗癲癇藥和抗驚厥2022/10/7硫酸鎂（magnesium sulfate）特點(diǎn)：給藥途徑不同，作用性質(zhì)、用途不同。鎂離子(Mg2+): 細(xì)胞內(nèi)重要的陽(yáng)離子, 是磷酸鹽轉(zhuǎn)移酶和需要ATP參加的酶的輔基或激活劑。 體內(nèi)的鎂約50%以難溶形式存在于骨中, 5%以Mg2+存在于細(xì)胞內(nèi)。33新版抗癲癇藥和抗驚厥藥2022/10/2硫酸鎂（magnesium sulfate2022/10/7藥理作用與臨床應(yīng)用 1口服 下瀉利膽 2注射 1）中樞神經(jīng)系統(tǒng):鎮(zhèn)靜和抗驚厥作用, 與 增加細(xì)胞外液Mg2+有關(guān)。 2）肌肉松弛:松弛心肌、骨骼肌和血管平滑肌。 3）心血管系統(tǒng):血管擴(kuò)張, 血壓下降, 主要用于高血壓危象。3局部外用 50%高滲溶液濕敷 消炎消腫。34新版抗癲癇藥和抗驚厥藥2022/10/2藥理作用與臨床應(yīng)用 1口服 下瀉利膽 2022/10/71.抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng) 2.Mg2+與Ca2+性質(zhì)相似，可特異性地競(jìng)爭(zhēng)Ca2+結(jié)合部位，抑制ACh釋