護理不良事件分析討論課件

1、 護理不良事件分析討論護理不良事件分析討論1 醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生，留住病人靠護士。病人可以沒有縣醫(yī)院，但縣醫(yī)院不可以沒有病人。 做好護理工作尤其重要護理不良事件分析討論2醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生，留住病人靠護士。護理不良事件分析討論2護理不良事件定義護理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件。護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。 護理不良事件分析討論3護理不良事件定義護理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，根據(jù)（a

2、tiolatientafetygency）為患者安全性事件的分級定義如下無：沒有傷害。輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護治療患者安全性事件，以及導致輕度損害。中度：任何導致適度增加治療的患者安全性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性損害。嚴重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件。死亡：任何直接導致患者死亡的安全性事件。護理不良事件分析討論4根據(jù)（atiolatientafetygen護理不良事件分級0 級：事件在執(zhí)行前被制止級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級：輕微傷害，生命體征無改變，需進 行臨床觀察及輕微處理。級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。級：重度傷害，生命體征明顯改

3、變，需提升護理級別及緊急處理。級：永久性功能喪失。級：死亡。護理不良事件分析討論5護理不良事件分級0 級：事件在執(zhí)行前被制止護理不良事件分析討 護理工作與病人安全關(guān)系密切 有研究表明，臨床護理工作與病人安全相關(guān)性指標，如：病人搶救成功率、病人的并發(fā)癥、臥床病人壓瘡、給藥錯誤；等等有密切關(guān)系。護理不良事件分析討論6 護理工作與病人安全關(guān)系密切護理不良事件分析討論6下例情況屬于護理不良事件嗎？第幾級1)口服藥：錯發(fā)，造成組織器官可愈性損害。 2)靜脈注射藥：外漏，5cm面積10cm；錯配，造成病人痛苦，但無嚴重后果。 3)留取標本：溶血，造成病人血液浪費，造成治療延后。 4)病人發(fā)生壓瘡：度壓瘡。

4、 5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時執(zhí)行，影響療效，延長療程。 護理不良事件分析討論7下例情況屬于護理不良事件嗎？第幾級1)口服藥：錯發(fā)，造常見護理不良事件的分類管路滑脫壓瘡燙傷其他跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯誤墜床分娩意外識別錯誤患者自殺護理不良事件分析討論8常見護理不良事件的分類管路滑脫護理不良事件分析討 1999年美國相關(guān)調(diào)查表明：在醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生率統(tǒng)計中，醫(yī)生占38%、藥 師占11%、護士占38%，同時，在其他人員30%50%的差錯、事故中，2%源于護士。護理不良事件分析討論9 1999年美國相關(guān)調(diào)查表明：在醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生率統(tǒng)計 舉例：護理與病人安全的研究 美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會對1995年

5、1 月至2005年12月嚴重醫(yī)療不良事件的調(diào)查 分析：護理不良事件分析討論10 舉例：護理與病人安全的研究護理不良事件分析討論103548例嚴重醫(yī)療不良事件： 序號事件例數(shù)1病人自殺4642手術(shù)部位錯誤4553手術(shù)或者手術(shù)后并發(fā)癥4444給藥錯誤3585由于治療延誤導致死亡2696病人跌倒致傷1897病人約束中發(fā)生死亡1388病人被強暴1219輸血問題9410失火6511麻醉問題58護理不良事件分析討論113548例嚴重醫(yī)療不良事件：序號事件例數(shù)1病人自殺4642手不良事件原因分析第1位溝通不夠第2位人員的能力第3位對病人觀察評估不及時、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作規(guī)程

6、護理不良事件分析討論12不良事件原因分析第1位溝通不夠第2位人員的能力第3位對病人觀發(fā)生護理差錯的類別:(一) 給藥錯誤（包括種類錯誤、劑量錯誤、 途徑錯誤）；(二) 操作失誤；(三) 發(fā)生壓瘡；(四) 管路脫出；(五) 病人跌倒墜床；(六) 服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。護理不良事件分析討論13發(fā)生護理差錯的類別:護理不良事件分析討論13不良事件分析（排名）：第一位：輸液第二位：配換藥（及時性、準確性）第三位：查對醫(yī)囑第四位：發(fā)放口服藥第五位：注射第六位：管路護理第七位：化驗查對第八位：手術(shù)準備交接第九位：壓瘡護理不良事件分析討論14不良事件分析（排名）：護理不良事件分析討論14舉例護理不良事件分

7、析討論記錄一、配換藥（及時性、準確性）1、2013年5月25日 22床病人手術(shù)當日有醫(yī)囑5%GS500ml+Kcl 10ml+胰島素8u ivgtt，換液體時責任護士發(fā)現(xiàn)沒有加藥者簽名，經(jīng)詢問才知道Kcl 10ml已加，胰島素未加藥。2、 201年7月14日 擺藥時錯把擺成氯化鉀擺成氯化鈉，查對時發(fā)現(xiàn)。護理不良事件分析討論15舉例護理不良事件分析討論記錄一、配換藥（及時性、準確性）護理改進措施：1、加強責任心 。2、特殊藥物、非常規(guī)劑量在輸液卡上做標記。3、嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，尤其是操作后查對4、認真執(zhí)行操作規(guī)范，加藥后及時簽名。二、發(fā)放口服藥（及時性、準確性）1、2012年6月20日

8、房加床出院帶藥發(fā)給床病人。護理不良事件分析討論16改進措施：護理不良事件分析討論16改進措施1、改進工作流程，出院帶藥打出院帶藥清單，按清單給病人發(fā)藥。2、認真執(zhí)行“三查八對”護理不良事件分析討論17改進措施1、改進工作流程，出院帶藥打出院帶藥清單，按清單給病三、輸液（及時性、準確性、部位外滲）1、2012年5月13日 為病人輸液時未掛巡視單，病人主觀反映少輸一瓶液體，值班護士未做任何求證核實，就根據(jù)病人意見補輸一瓶，經(jīng)核實確定病人確實多輸了一瓶。護士不考慮后果又去找病人及家屬理論。2、2012年6月1日 輸液過程中發(fā)生藥液外滲，面積57cm無壞死。3、 2012年7月6日 7月4日57床王某

9、醫(yī)囑5%GNS250ml、欣維2.0 ivdrip qd，值班護士微機錄入5%GS250ml、欣維2.0，打印輸液單錯誤執(zhí)行2天，7月6日大對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)，及時糾正。4、2012年7月10日 24床病人醫(yī)囑甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00實際到10:10分更換第二代液體時才給病人輸上。5、 2012年7月20日 患者輸液拔針后，發(fā)現(xiàn)還有一瓶液體（NS100ml+先舒4.5）未輸，患者未能得到及時治療。6、張某常規(guī)輸液10%GS50ml+多索茶堿60mg未輸即拔針，給病人家屬耐心解釋后重新穿刺。7、2012年7月24日 1床病人換瓶，實習護士錯把第二日常規(guī)液體甘露醇換上，患

10、者家屬發(fā)現(xiàn)，護士及時更換當日液體，20%甘露醇滴入約3ml，患者無不良反應。護理不良事件分析討論18三、輸液（及時性、準確性、部位外滲）護理不良事件分析討論18改進措施：1、輸液時及時懸掛巡視單，更換液體及時簽名。2、及時查看輸液管路及輸液部位情況。3、臨時醫(yī)囑及時處理到巡視單上。4、當日用藥、明日用藥明確標示。5、加強對實習學生的培訓，認真查對。6、增加醫(yī)囑查對次數(shù)，除每周兩次大查對外，建議科室每天進行醫(yī)囑大查對，周一護士長必須參加。護理不良事件分析討論19改進措施：護理不良事件分析討論19四、注射1、2012年5月10日 醫(yī)囑 VitB1、B12 500vg im qd，責任護士從治療單抄

11、治療卡時錯抄為低分子肝素5000u IH，病人懷疑以前并未打此針時才發(fā)現(xiàn)用錯藥，觀察病人情況未述不適。1、每天打印注射卡，根據(jù)注射卡做各項治療。2、認真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。護理不良事件分析討論20四、注射1、2012年5月10日 醫(yī)囑 VitB1、B12五、查對醫(yī)囑1、2012年6月20日 一病人醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0 ivgtt q12h ，護士處理醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0 qd改進措施：1、認真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，加強醫(yī)囑自查。護理不良事件分析討論21五、查對醫(yī)囑護理不良事件分析討論21六、壓瘡2012年6月20日 早交班發(fā)現(xiàn)病人背部有水泡形成。1、危

12、重患者增加翻身次數(shù)、必要時每小時翻身一次；勤觀察皮膚、必要時臥氣墊床。2、認真執(zhí)行壓瘡評估、上報流程，有壓瘡危險者嚴格交接班。護理不良事件分析討論22六、壓瘡護理不良事件分析討論221 護理不良事件原因分析1.1 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。1.2 執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印

13、象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。護理不良事件分析討論231 護理不良事件原因分析護理不良事件分析討論231.4 不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不

14、到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思

15、想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。護理不良事件分析討論24護理不良事件分析討論242 預防護理差錯事故措施2.1 嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。(三查八對)2.2 嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，

16、專用賬冊醫(yī)學|教育網(wǎng)整理，嚴格交接班，做到帳物相符。2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。2.6 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。護理不良事件分析討論252 預防護理差錯事故措施護理不良事件分析討論252.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。2.8 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再

17、次發(fā)生。2.9 提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。2.10 學習相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。2.11 護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。護理不良事件分析討論262.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？護理不良事件分析討論27你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？護理不良事件分析討論發(fā)生護理不良事件 積極采

18、取補救或搶救措施 妥善保管有關(guān)記錄、標本、化驗成效及相關(guān)的藥品、器械 當事人立即報告值班醫(yī)師、護士長、主任 當事人填寫護理不良事件報告單，記錄不良事件經(jīng)由、 原因、后果及本人對不良事件的認識和建議 護士長及時對事件進行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級 管理方面存在的問題，確定事件的原因，提出改進措施，并將討論結(jié)果交護理部護理部要提出建設(shè)性看法，并定期跟蹤改進措施的落實 護理部組織護理管理委員會成員對事件進行討論， 護理不良事件分析討論28發(fā)生護理不良事件 護理不良事件分析討論28主動上報有何意義？鼓勵上報不良事件，積極上報著不懲罰，不上報在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)后，給予懲罰。護理不良事件分析討論29主動上報有何意義？鼓勵上報不良事件，積極上報著不懲罰，不上報1、當事人積極主動上報，事件起因、經(jīng)過、結(jié)果比較熟悉，能比較真實的記錄事件過程，找到發(fā)生的根本原因。2、出現(xiàn)不良事件能夠得到及時有效的處理。3、通過及時的與大家分享錯誤，避免了同行發(fā)生類似錯誤。4、為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實依據(jù)。護理不良事件分析討論301、當事人積極主動上報，事件起因、經(jīng)過、結(jié)果比較熟悉，能比較鼓勵上報是為了避免類似錯誤的重現(xiàn)，是為了減少不良事件的發(fā)生率。發(fā)生了嚴重不良事件不僅是一個人的事，與病人性命、醫(yī)院發(fā)展息息